Kirurgija

Simptomi mediastinitisa, diagnoza, zdravljenje

Mediastinitis je vnetna bolezen, ki prizadene mediastinum - kompleks organov, ki se nahajajo v prsih med dvema pljucema. Za proces je značilen ne le škodljiv učinek vnetnih sprememb v tkivih, temveč tudi stiskanje krvnih žil in živčnih debel..

Vrste mediastinitisa

Anatomsko se medijastinum deli na:

  • na vrh (poleg vlaknin, žil in živčnih trupov so žleza timus, sapnik, požiralnik, prsni limfatični kanal);
  • nižje (tu sta spodnji del žleze timusa, bezgavke, srce, sapnik, glavni bronhi, ezofagus in prsni limfni kanal, kakor tudi krvne žile in živci).

Zaradi te anatomske značilnosti se mediastinitis deli na:

  • top;
  • nižje.

Spodnji medijastinum je razdeljen na tri dele:

  • spredaj;
  • povprečje;
  • nazaj.

V skladu s to anatomsko ločitvijo je lahko nižji mediastinitis:

  • spredaj;
  • povprečje;
  • zadaj.

Podobna delitev se včasih uporablja tudi za zgornji mediastinitis (sprednji, srednji in zadnji). Ima uporabno naravo, saj pomaga razjasniti lokalizacijo vnetnega procesa, vendar sporno z anatomskega vidika..

Najdeno je tudi celotnega mediastinitisa - s porazom vseh delov medijastinuma.

Razlogi

V večini primerov je mediastinitis septičen - povzroča ga infekcijski povzročitelj.. Kot taka so najpogosteje:

  • gram-pozitivni koki;
  • epidermalni stafilokoki;
  • zlati stafilokoki.

Aseptični (neinfekcijski) mediastinitis je zelo redka.

Okužba lahko na različne načine prodre v strukture mediastinuma - predvsem zaradi kršenja celovitosti tkiv. Pojavlja se pri takih boleznih in boleznih kot:

  • srednja sternotomija - disekcija prsnice med kirurškimi posegi;
  • poškodbe grla;
  • gnojnih bolezni organov in tkiv, ki mejijo na mediastinum;
  • poškodbe požiralnika;
  • redko - zaprte poškodbe (zlomi) prsnice z naknadnim gnečenjem.

Najpogostejše gnojne lezije sosednjih organov in tkiv, zaradi katerih lahko pride do mediastinitisa, so:

  • kakršno koli izrazito gnojno poškodbo prsnega koša;
  • flegmon (gnojno vnetje) dna ust in submandibularnih prostorov;
  • cervikalni adenoflegmon (gnojno vnetje vratnega tkiva, ki je posledica okužbe bezgavke);
  • žrelo absces;
  • tonzilogenski flegmon (gnojno vnetje žrevesnega tkiva zaradi poškodb tonzil).

Poškodbe požiralnika, ki vodijo do vdora okužbe v mediastinum in njegovega vnetja, je veliko. Najpogostejši:

  • kemične opekline požiralnika;
  • ruptura divertikula požiralnika (podobna vreči patološkega izrastka iz stene tega organa);
  • poškodba požiralnika s strani tujega telesa;
  • travmatična poškodba požiralnika (izrezana, zabodena, sesekljane rane itd.);
  • iatrogene poškodbe požiralnika (ki se pojavijo med medicinskimi manipulacijami);
  • ruptura stene požiralnika zaradi pogosto ponavljajočega bruhanja;
  • kršitev integritete stene požiralnika zaradi intenzivnega fizičnega napora.

Stena požiralnika je precej močna, tako da zadnja dva stanja, ki vodita do vdora okužbe v mediastinum, nastanejo predvsem v ozadju že obstoječih bolezni požiralnika..

Poškodbe požiralnika med zdravljenjem povzročijo:

  • njegove anatomske značilnosti;
  • tehnično nepravilno izvedbo manipulacije.

Najpogostejša zdravstvena dejanja, pri katerih je bila motena integriteta stene požiralnika in so se pojavili mediastinitis, so bili naslednji: \ t

  • ezofagoskopija (ezofagealni pregled z ezofagoskopom - cevi z integrirano optiko);
  • bougienage požiralnika (medicinska manipulacija, ko se z namenom širjenja požiralnika, zoženega iz neznanega razloga, vnaša v bougie - posebno kovinsko palico);
  • uprizoritev Sengstaken-Blackmore sonde ali Minnesotine cevi (vstavijo se v požiralnik, da ustavijo krvavitev iz variacije požiralnika);
  • kartodilacija (umetna ekspanzija srčnega dela želodca z medicinskimi instrumenti med njenim krčem).

Kemične opekline, ki vodijo do mediastinitisa, so ločeno "poglavje" poškodb požiralnika. Do njih pride, če:

  • pacient zmotno (na primer v stanju alkoholne zastrupitve) vzame snov, ki lahko povzroči globoko opeklino tkiva požiralnika, kar vodi v "luknjanje" njegove stene;
  • bolnik namerno vzame kemično agresivno snov. V praksi torakalnih kirurgov je veliko takšnih neustreznih pacientov: to so duševno bolni, ljudje, ki so nagnjeni k samomorilnim poskusom, se želijo izogniti vojaškemu služenju ali drugim obveznostim (na primer na delovnem mestu), ljudje so nagnjeni k simulaciji bolezni, vendar niso izračunali stopnje škode, ljudi z demonstracijskim načinom obnašanja (na primer, pripravljeni opozoriti nase in povzročiti usmiljenje med gospodinjskimi ali osebnimi spori);
  • da bi kaznovali osebo, so prisiljeni piti kemično agresivno snov (to je pogosteje v družbah s starim režimom ali kriminalnim načinom življenja)..
Bodite pozorni

Možno je tudi spontano rupturo požiralnika, ki lahko vodi do mediastinitisa - tako imenovanega Berhaavovega sindroma, ki ima tudi imena "esophageal apoplexy" in "banketni požiralnik". Vzroki za ta pojav niso ugotovljeni..

Manj pogosto se okužba razširi na mediastinum brez kakršne koli kršitve celovitosti tkiv - gre po fascialnih listih vratu ali iz sosednjih organov in tkiv..

Kronično vnetje mediastinuma je mogoče opaziti pri boleznih, kot so:

  • tuberkuloza;
  • silikoza (poklicna bolezen pljuč, ki nastane pri vdihavanju prahu z visoko vsebnostjo silicijevih spojin);
  • pljučna sarkoidoza (izobraževanje v pljučnih granulomih - gosto gomolji različnih velikosti);
  • glivične okužbe - zlasti histoplazmoza (pogosto pogosta pri bolnikih s HIV).

Glede na to, kje je bilo primarno mesto infekcije, je septični mediastinitis razdeljen na:

  • primarno (ko je tkivo medijastinuma sprva okuženo);
  • sekundarno (med migracijo okužbe na mediastinum iz drugih organov in tkiv).

Opredeljeni so tudi dejavniki, ki neposredno ne vodijo do pojava mediastinitisa, vendar se štejejo za dejavnike tveganja - pri bolnikih s temi dejavniki je večja verjetnost, da zbolijo z mediastinitisom kot bolniki brez njih. To je:

  • kakršna koli oblika diabetesa;
  • znatno povečanje telesne teže (debelost);
  • podaljšano operacijo z uporabo kardiopulmonalne obvoda.

Napredovanje bolezni

Obstajata dve fazi mediastinitisa:

  • serozni - brez dodatka okužbe ali z njenim pristopom, vendar odsotnost znakov gnojenja;
  • gnojni - s tvorbo in kopičenjem gnoja v mediastinumu.

V primeru napredovanja vnetnega procesa v mediastinumu ga lahko posplošimo - da pokrijemo vse brez izjeme strukture mediastinuma.. Posplošitev postopka je olajšana s takšnimi lastnostmi mediastinuma kot:

  • pomanjkanje izrazitih fascialnih pregrad (gostih mostov veznega tkiva);
  • prisotnost v celotnem mediastinumu ohlapnega maščobnega tkiva, ki širi vnetje.

Patološke spremembe v mediastinumu se razvijejo zelo hitro - po 4-6 urah od trenutka okužbe na tem območju se pojavijo edemi vlaken. To stanje se diagnosticira kot serozni mediastinitis. Več oteklina se nadaljuje:

  • na vratu;
  • v cono epiglotisa

in tako naprej.

Razvija se klasično vnetje, ki lahko povzroči metabolno acidozo (premik v kislinsko-bazičnem ravnovesju tkiv na kislo stran).

Je pomembno

Serous mediastinitis lahko traja v povprečju 2-4 dni, nato pa proces postane gnojni.

Ker je medijastinum omejen prostor, zaradi nabrekanja (in nato množičnega kopičenja gnoja), postanejo tkiva utesnjena, začnejo pritiskati na krvne žile - zlasti venske, ki povzročajo odtok krvi v desno srce, centralni venski tlak narašča, to pa je preobremenjeno s pravim srcem. Po drugi strani pa so kazalci arterijskega pretoka krvi zmanjšani - volumen kap (količina krvi, ki se oddaja med vsakim srčnim utripom) in pulzni tlak (razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom)..

Ne samo njene strukture, temveč tudi organizem kot celota trpijo zaradi gnojnega procesa v mediastinumu: acidoza postane dekompenzirana, tkiva se "nakisajo", kar ovira njihovo vitalno aktivnost. Takšne spremembe vodijo predvsem k odpravi vseh povezav z imuniteto..

Če proces ne moti, pride do grobe kršitve centralne hemodinamike (pretok krvi skozi velike žile in v srcu)..

Po 3-4 dneh postane zastrupitev maksimalna, na njenem ozadju se pojavijo srčne aritmije in respiratorna odpoved. Če ne začnete intenzivnih terapevtskih ukrepov, lahko po 1-3 dneh pride do smrti..

Po naravi toka je mediastinitis razdeljen na:

  • ostro - nenaden pojav, s hitro naraščajočimi simptomi;
  • kronična - dolgi, z zmerno izraženimi, vendar postopno naraščajočimi znaki.

Simptomi akutnega mediastinitisa

Ta oblika bolezni se pojavi nenadoma in se močno razvije.. Najpogostejši simptomi so:

  • povečanje bolečine v prsih (predvsem za prsnico in med lopaticami);
  • občutek togosti v prsih;
  • hripavost;
  • težave pri požiranju (disfagija).

Glede na to, kdo so vpleteni v mediastinalne organe, se lahko pojavijo nekatere razlike v simptomih: na primer, kolcanje se lahko pojavi, ko je v proces vstavljen phrenic nerve in če je proces lokaliziran v spodnjih segmentih spodnjega medijastinuma, se lahko pojavi črevesna pareza (stop peristaltika)..

Opaženi splošni znaki vnetja in zastrupitve telesa:

  • povečanje telesne temperature - s 37,5-38 stopinj Celzija s seroznim mediastinitisom in do 39-39,5 stopinj (včasih višje) med gnojnim procesom;
  • izrazita šibkost v rokah in nogah;
  • močno zmanjšanje delovne sposobnosti;
  • omotica;
  • glavoboli.

in tako naprej.

Zaradi vpletenosti dihalnega in kardiovaskularnega sistema se bolniki pritožujejo:

  • kratka sapa;
  • subjektivni občutek pomanjkanja zraka.

Z razvojem metaZnačilni simptomi bolične acidoze so:

  • pogosto plitvo dihanje - oseba vzame od 28 do 30 vdihov na minuto (norma je 16);
  • telesna temperatura močno naraste na 38,5-39 stopinj Celzija;
  • omotica bolnika (čeprav je zavest ohranjena).

Simptomi kroničnega mediastinitisa

V tej obliki bolezni dolgo časa niso prisotni hudi simptomi. Nekatere manifestacije (neučinkovit kašelj ali občutek šibkosti) lahko pripišemo drugim boleznim in boleznim. Simptomi se pojavijo zaradi dejstva, da zaradi kroničnega počasnega procesa, ki ga povzroča okužba, v medijastinumu postopoma raste vezivno tkivo..

Najpogostejši simptomi kroničnega mediastinitisa so:

  • občasni zmerni kašelj;
  • občutek pritiska v prsih;
  • kratka sapa, ki se lahko sčasoma poveča;
  • občutek šibkosti v celotnem telesu.
Bodite pozorni

Kronični mediastinitis se v večini primerov razteza mesece in leta, njegove manifestacije so na splošno zmerne - za bolnika ni nevarnosti, vendar se kakovost življenja zaradi nenehnih motenj zmanjšuje..

Zapleti

Pogosto mediastinitis povzroča zaplete iz mediastinuma. Najbolj značilne so:

  • medijastinalni absces (omejen absces);
  • flegmon medijastinuma (ekstenzivno gnojenje brez jasnih meja);
  • gnojni perikarditis (gnojna lezija srčnega srajca);
  • gnojni plevriti (gnojna lezija pleure);
  • septični šok;
  • sindrom dihalne stiske (vnetje pljučnega tkiva z razvojem edema);
  • akutna respiratorna odpoved.

V primeru kroničnega mediastinitisa v mediastinumu napreduje rast fibroznega tkiva, ki začne pritiskati na lokalne strukture.. Zaradi tega se lahko takšne države postopno razvijajo:

  • stenoza sapnika (zoženje, ki mu sledi oteženo dihanje);
  • sindrom nadpovprečne vene cave (zoženje vene z okvarjenim pretokom krvi)

in tako naprej.

Diagnostika

Akutni mediastinitis se kaže z razvejanimi bolečinami v prsih in med lopaticami, ostrim poslabšanjem stanja, hipertermijo.. Zaupanje v diagnozo potrjuje dejstvo, da je bolnik v preteklosti imel poškodbe požiralnika ali drugih organov prsnega koša. Diagnosticiranje kroničnega mediastinitisa na podlagi samo simptomov je lahko težje..

Za potrditev diagnoze se uporabljajo fizikalne metode pregleda (pregled bolnika, palpacija, prisluškovanje in poslušanje s prsnim stetoskopom) ter dodatni instrumentalni in laboratorijski testi..

Bolnik z mediastinitisom je zelo značilen:

  • vrat zgoščen;
  • zabuhl obraz;
  • koža zgornjih okončin, vrat in obraza ima modrikast odtenek;
  • dihanje je pogosto in plitvo;
  • prsih nesimetrična.

Če se pri kroničnem mediastinitisu zgornja vena cava umakne, se med pregledom odkrijejo edemi obeh zgornjih okončin in krčnih žil prsne stene..

Pri diagnozi mediastinitisa uporabite takšne instrumentalne diagnostične metode kot:

  • splošno fluoroskopijo in grafografija organov prsnega koša (nujno v dveh projekcijah - spredaj-posteriorno in lateralno) - s svojo pomočjo je fiksiran mediastinalni emfizem (napihnjen z zrakom, ujetim skozi poškodbe tkiva), v poznejših fazah pa so znaki gnoja;
  • kontrastna radiografija požiralnika - ko bo napolnjen s kontrastom požiralnika, bo šel preko meja na mestu poškodbe, to bo fiksirano na rentgenski žarki;
  • mediastinografija - radiografijo mediastinalnih organov. Njegove zmožnosti so enake zmožnostim konvencionalne radiografije, vendar se medijastinum preučuje opazno;
  • računalniška tomografija - zazna zračne mehurčke v mediastinumu;
  • torakoskopija - z očmi lahko neposredno opazimo vneto tkivo mediastinuma;
  • cavography - To je angiografija vene cave po injiciranju kontrastnega sredstva v njej. Uporablja se za oceno stanja cele vene, ki se lahko prenaša z mediastinitisom;
  • bronhoskopijo - lahko se uporablja za ugotavljanje, ali obstajajo kakršnekoli lezije v bronhih, skozi katere lahko okužba prodre v mediastinum;
  • ezofagogastroskopija (EFGS) - določa prisotnost napake v požiralniku;
  • MRI mediastinuma - določa stanje organov mediastinuma.

Laboratorijske raziskovalne metode bodo zagotovile rezultate, ki posredno kažejo na mediastinitis:

  • popolna krvna slika - je značilno povečanje števila levkocitov in ESR;
  • biokemični test krvi - če se poveča količina kreatinina in sečnine, je to v primeru vnetne lezije mediastinuma, kar pomeni hude presnovne motnje. Običajno pri mediastinitisu se raven beljakovin v krvi ne spremeni. Zmanjšanje njegove količine (hipoproteinemija) kaže na velike spremembe v presnovi;
  • test krvi pH - obstaja premik na kislo stran.

Zdravljenje z mediastenitisom

Metode zdravljenja z mediastinitisom so:

  • konzervativno;
  • operativno.

Konzervativno zdravljenje se uporablja za vse oblike te bolezni. Temelji na:

  • antibiotično zdravljenje z antibiotiki širokega spektra;
  • Infuzijsko zdravljenje - predvsem za namene razstrupljanja. Istočasno se intravenozno dajejo solne in proteinske raztopine, krvna plazma;
  • v primeru metabolne acidoze dajanje bikarbonatov;
  • metode za ustavitev patoloških stanj, ki so se razvila v kardiovaskularnem in dihalnem sistemu kot posledica mediastinitisa - zlasti medicinsko odstranjevanje pljučne hipertenzije, ko se je pojavilo pljučno srce, terapija s kisikom za dihalno odpoved;
  • obnovitvena terapija - uporaba vitaminskih kompleksov, ki bodo pomagali popraviti moteno presnovo (kemijske reakcije v tkivih), in tako naprej.

Kirurško zdravljenje se izvaja v primerih:

  • če je mediastinitis posledica poškodbe integritete prsnega koša ali notranjega organa (zlasti požiralnika);
  • če se razvije gnojni mediastinitis.
Bodite pozorni

Če se odkrije okvara v steni prsnega koša ali požiralniku, je treba okvaro šivati. Ko se v mediastinumu oblikuje gnoj, je potrebno takoj zagotoviti njegov odtok - v ta namen se prsni koš odpira z naknadnim odprtjem gnoja, sanacijo (čiščenje) in drenažo (zagotavljanje iztoka vsebine). V pooperativnem obdobju poteka aktivno izpiranje z antiseptiki skozi drenažni sistem..

Če pri kroničnem mediastinitisu zaraščeno vezno tkivo stisne osrednja žila, potem je prikazana instalacija v notranjosti posode tako imenovanih stentov, ki bo preprečila nadaljnje stiskanje posode in pomagala vzdrževati njen lumen na ustrezni ravni..

Preprečevanje

Preprečevanje vdora okužbe v mediastinum je ukrep za preprečevanje mediastinitisa. Potrebno je pravočasno odkriti in zdraviti nalezljivo-gnojne bolezni sosednjih organov, zlasti zobne lezije in patologijo vratu..

Da bi se izognili razvoju iatrogenega mediastinitisa, je treba skrbno, z doslednim upoštevanjem tehnike, izvajati diagnostične in terapevtske postopke, kot so ezofagoskopija, ezofagus, proizvodnja različnih esophageal sond, itd..

Pomembno je, da pravočasno odkrijemo in ustavimo vsako žarišče kronične okužbe v telesu..

Napoved

Prognoza za razvoj akutnega gnojnega mediastinitisa je precej zapletena.. Hiter razvoj gnojnega procesa s tkivnimi edemi, kompresijo osrednjih žil in razvoj metabolične acidoze ogrožajo človeško življenje. Zelo težko se je znebiti takšnega stanja z več patološkimi sestavinami.. Nevarni so tudi zapleti mediastinitisa - zato je pri flegmonih mediastence smrtnost v 25-45% primerov.. Če je povzročitelj anaerobne bakterije (mikroorganizmi, ki se razvijejo v odsotnosti kisika), stopnja smrtnosti doseže 68-80%. Akutna gnojna celostna poškodba mediastinuma je polna hitre zastrupitve in septičnega šoka, kar je razlog za hitro smrt osebe.

Če je zaznana napaka, je podana slaba napoved:

  • ostre spremembe v kislinsko-baznem stanju telesa;
  • huda limfopenija (zmanjšanje števila limfocitov, kar kaže na kršitve imunskega sistema).

Po mnenju zdravnikov je problem zgodnje diagnoze v sekundarnem mediastinitisu še vedno problem - visoka smrtnost zaradi njih je posledica pozne diagnoze, ko se razvije dekompenzacija (predvsem s strani srčno-žilnega in dihalnega sistema)..

Tem nevarnostim se je mogoče izogniti s pravočasno diagnozo in zdravljenjem mediastinitisa, ki je odvisen od hitrega odziva zdravnikov na pojav najmanjših znakov mediastinitisa..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik