Kaj so vzroki, simptomi, zdravljenje / Pulmologija

Hilotoraks je patološko stanje, pri katerem se hilus, limfa, mešana s proizvodi črevesne prebave, ki jih absorbirajo črevesne resice, vlije v plevralno votlino. Običajno v plevralni votlini praktično ni izpustov. Tudi sledi hylusa, ki puščajo med plevralnimi listi, povzročajo njihovo draženje. Hilus, ki se kopiči v velikih količinah, krši stabilnost fiziološkega okolja v plevralni votlini in v velikih količinah lahko povzroči kritično stanje (zlasti zaradi kompresije pljučnih in mediastinalnih organov). Izliv hilusov je poln izgube beljakovin, maščob in mikroelementov, ki jih vsebuje..

V večini primerov nastane hilotoraks zaradi poškodbe prsnega limfnega kanala..

Razlogi

Ugotovili so številne vzroke hilusa v prostoru med plevralnimi listi. Vse je mogoče razdeliti v dve veliki skupini:

prirojeno;
pridobljene.

Kongenitalne anomalije v splošnih statistikah vzrokov hilotoraksa so precej redke. Po drugi strani pa so glavni vzrok za nastanek chylous izliva v plevralni votlini pri novorojenčkih, ki lahko povzroči respiratorno odpoved pri otrocih različne stopnje..

Glavni prirojeni vzroki za vstop hylusa v plevralno votlino so:

atrezija prsnega limfnega kanala - hipoplazija nastajajočega kanala med intrauterinim razvojem ali fuzija njegovega lumna na končnih stopnjah tvorbe;
porodna travma, med katero je bila poškodovana celovitost velikih limfatičnih kanalov in njihovih glavnih vej;
plevralna fistula - patološki potek (kanal), ki je nastal med plevralno votlino in prsno limfno cevjo zaradi odpovedi razvoja tkiv.

Pridobljeni hilotoraksni vzroki so veliko večji. Po drugi strani pa so tudi razdeljene v skupine:

travmatično;
kirurški;
onkologija;
ne-tumor;
tuberkuloza;
mešani.

Travmatični vzroki rupture čilusa v plevralni votlini vključujejo takšna patološka stanja, kot so:

zaprta poškodba v prsih;
prodorne rane prsnega koša (sesekljane, sesekljane, rezane).

Za diagnozo z zaprtimi poškodbami prsnega koša je pomembno vedeti, da je prsni kanal v večini primerov poškodovan v območju prsnega vretenca in glave reber. To se lahko na primer zgodi, ko pride do prisilnega ponovnega upogibanja hrbtenice, pri katerem se iztisne glava reber. Če je oseba že doživela nekaj lokalnih vnetnih procesov, potem ta dejavnik prispeva k rupturi prsnega kanala, ki je praviloma tesno povezan z vretencami z adhezijami, ki so nastale po vnetju mehkih tkiv..

Kirurški vzroki - dejavniki poškodbe prsnega kanala pri različnih medicinskih invazivnih (s penetracijo v tkivo) manipulacij. To se lahko zgodi zaradi tehničnih napak med medicinskimi postopki ali zaradi tehničnih težav zaradi anatomske specifičnosti bolnikovega prsnega koša..

Najpogostejši kirurški vzroki za poškodbe prsnega limfnega kanala z izlivom chyla v plevralni votlini so: \ t

odstranitev vratnih limfnih vozlov;
radikalne posege v neoplazme vratu in prsnega koša;
ligacija botanalnega kanala (komunikacija med pljučno in spinalno arterijo, ki nastane med intrauterinim razvojem in mora biti porasla pred trenutkom rojstva otroka, v primeru razcepitve se šteje za prirojeno napako);
kirurška korekcija aortne koarktacije (zožitev te posode na nekem mestu);
kirurško zdravljenje aneurizme aorte (izboklina stene);
kirurgija za tumorje mediastinuma (kompleks organov, ki se nahajajo med obema pljučema);
ezofagealna kirurgija.

Pri številnih drugih posegih je poškodba prsnega limfnega kanala s hilusnim izlivom v plevralno votlino manj pogosta, vendar je treba to tveganje zapomniti.. To so naslednje manipulacije:

punkcija subklavijske vene (medicinska punkcija vene za dajanje zdravil);
abdominalna operacija;
disekcija v ledvenem delu simpatičnih živcev (živčne veje avtonomnega živčnega sistema, ki je odgovorna za delovanje notranjih organov);
diagnostični postopki (npr. ledvena arteriografija - injekcija kontrastnega sredstva v ledvene arterije);
kateterizacija levega srca (penetracija v njihove votline s katetrom).

Neoplazme povzročajo hilotoraks, ko jih kalijo v prsnem kanalu in ga tako uničijo. To so predvsem naslednji tumorji:

Hodgkinov limfom - maligna neoplazma limfnega tkiva;
pljučni rak;
kronična limfocitna levkemija - nastajanje in kopičenje spremenjenih limfocitov v kostnem mozgu, bezgavkah, jetrih in vranici.

Vloga kronične limfocitne levkemije pri nastanku hilotoraksa je dvojna:

limfatična vozlišča, zamašena z atipičnimi limfociti od zunaj na prsni limfatični cev, spreminjajo normalni limfni tok, zaradi česar prodrejo v plevralno votlino;
pretok spremenjenih limfocitov iz notranjosti zamaši torakalni limfni kanal s kasnejšim potenjem limfe med plevralnimi listi.

Ne-tumorski vzroki kompresije ali blokade prsnega limfnega kanala so:

mediastinalne ciste;
anevrizma prsne aorte;
črvov, ki so prodrli v kanal;
okluzija tromba leve podklavijske vene, ki se razteza do prsnega limfnega kanala zaradi anatomske bližine vene.

Tuberkuloza ima tudi dvojno vlogo pri porazu prsnega kanala:

prizadene organe, ki mejijo na kanal, in strukture, ki začnejo pritiskati nanj. To so predvsem povečane bronhialne bezgavke (tuberkulozni bronhoadenitis), abscesni absces (kopičenje gnoja, ki se je razlil v tkivo glavnega gnojnega tuberkuloznega žarišča), tuberkulozni spondilitis (prizadetost vretenc);
vpliva na sam torakalni kanal (tuberkulozno vnetje duktusne stene ali ulcerozni proces v njem zaradi vnosa patogena).

Napredovanje bolezni

Zaradi napake v prsnem kanalu se hibrid najprej prelije v mediastinum, katerega strukture že nekaj časa preprečujejo nadaljnjo penetracijo chyle - nastane ti chyloma. Ker hilus še naprej izliva skozi napako kanala, se chyloma poveča in stisne na enem mestu na pleuralni listi.. V nekem trenutku pleura ne prenese napadanja in prelomov, hyle vrže v plevralno votlino..

Je pomembno

Postopek od trenutka poškodbe prsnega kanala do prodora chyla v plevralno votlino lahko traja v povprečju 3 do 5 dni..

Če je bila patološka odprtina v prsnem kanalu prekrita s tkivom, se lahko odtekanje chylusa za nekaj časa ustavi in nato nadaljuje. Opisani so bili primeri, v katerih je minilo več let od trenutka poškodbe prsnega limfnega kanala do prodora chyla v plevralno votlino..

Ko se prvi dan vlije v plevralno votlino, hilus praktično ne prizadene listov pleure, nato pa začne namakati okoliška tkiva.. Pleura nabrekne in izgubi elastičnost. V spodnjih delih plevralne votline se nabirajo hilusni strdki, ki padejo fibrin.

Če napaka v kanalu ni zaprta, se hylus nenehno izliva in se nabira v plevralni votlini, kar povzroči:

kompresija pljučnega tkiva;
pritisk na mediastinalne organe in posledično njihovo premestitev;
upogibanje votle žile.

Bodite pozorni

Še posebej pomembno je dejstvo, da je hilus tekočina in v obliki strdkov stisne na pljučno tkivo, ki zaradi tega izgubi elastičnost in elastičnost, kot rezultat - normalno sposobnost raztezanja (obstaja tako imenovana togost pljuč - neobčutljivost). V tako svetlem zraku prihaja z velikimi težavami. Neuspeh poslabšujejo fibrinozne usedline - zato je tudi po odstranitvi vlečenega chyla sposobnost pljuč, da se poravna, še vedno nizka..

Zaradi prevojnosti žil v njih poveča krvni tlak. Zaradi tega se poveča nastanek limfe, ki se nato skozi limfne žile spremeni v hyleus - in se v večje število zlije v plevralno votlino. Tako se oblikuje začarani krog.

Prejemanje chylus v plevralni votlini je polna ne samo povečanje chylothorax - to je tudi izguba chylus sama, ki vsebuje hranilne snovi \ t. V normalnih pogojih se do prsnega kanala v venskih žilah dnevno izteče do 3 litre hylusa, ki v tem obdobju vsebuje do 70-75% maščobe iz hrane.. Z veliko izgubo chylus, telo ne more nadaljevati svojo normalno količino - kot rezultat, bolnik je izčrpana, kot s hilus so izgubljeni:

veverice;
maščobe;
elektroliti (soli);
elementi v sledovih.

V hilusu je tudi veliko število celic v imunskem sistemu:

limfociti;
eozinofil.

Njihova izguba vodi do resnih kršitev naravne imunitete..

Simptomi chylothoraxa

Pri hipotoraksu so respiratorne motnje mehanske in presnovne:

v plevralni votlini se kopiči chylous tekočina, ki povzroči stiskanje pljuč in premestitev mediastinalnih organov na neki točki. Posledično se razvije respiratorna odpoved, ki posledično pomeni kršitev pretoka krvi;
izguba hranil, za katere je hilus bogat.

Bolniki se pritožujejo predvsem zaradi znatne izgube chyla in znatnega kopičenja v plevralni votlini - pogosto v 7–10 dneh od trenutka, ko chyle vstopi v plevralno votlino..

Simptomi, ki jih opazimo pri obdukciji s hilotoraksom, so naslednji:

stalna kratka sapa;
subjektivni občutek pomanjkanja zraka;
srčne palpitacije in znižanje krvnega tlaka.

Če hilotoraksa ni dolgo diagnosticirana in se izliv hylusa nadaljuje, lahko pride do splošnega izčrpanosti telesa, saj izgublja hranila s hilusom.. Bolniki se pritožujejo:

splošna šibkost;
zmanjšana uspešnost;
izguba teže;
stalni občutek lakote;
lomljivi nohti in lase.

S potekom hilotoraksa se zgodi:

ostro
subakutna;
kronična.

Prvi dve vrsti najdemo v akutni poškodbi prsnega limfnega kanala, ki se je pojavil akutno - to se zgodi v primeru zaprte poškodbe na prsih ali prodornih ran.

Je pomembno

Kronična hipotoraks se lahko razvije z nepomembnim, a stalnim dotokom chylusa v plevralno votlino, ali če se množica izloči s hlorovodikovo tekočino, vendar je sesalna zmogljivost pleuralnih listov dobro razvita in ni nobenih ostrih motenj (zlasti kompresije pljuč)..

Kronični tečaj se najpogosteje razvije z boleznimi organov prsnega koša, ki povzročajo uničenje stene prsnega kanala.

Nianse diagnoze

Diagnoza se postavi celovito - na podlagi pritožb, podatkov o pregledu bolnika in rezultatov dodatnih raziskovalnih metod (instrumentalne in laboratorijske)..

Ob pregledu bo izgled takšnih bolnikov značilen:

celo vizualno, brez tehtanja, lahko rečemo, da so bili izčrpani;
koža in vidne sluznice so blede in s podaljšanim stiskanjem pljuč, modrikaste barve (pogosto se opazi akrocijanoza, to je modrina štrlečih delov telesa - konice prstov in nosa);
opaženi so znaki dehidracije - najprej suha koža in sluznice, kot tudi povečano luščenje kože;
prizadeta polovica rebrne kletke zaostaja v aktu dihanja, njeni medrebrni prostori se lahko razširijo in štrlijo;
bolniki poskušajo ležati na prizadeti strani - zaradi tega položaja hilus zmanjša pritisk na pljuča, dihanje je do neke mere olajšano.

Bolniki bodo imeli oslabljeno dihanje na delu lezije, kar je opaziti pri poslušanju pljuč s fonendoskopom..

Je pomembno

Če je bil poškodovan zgornji del prsnega toka, ki se nahaja nad 5. prsnim vretencem, bo to privedlo do leve stranske hilotoraksa, če je pod petim vretencem, do desne. Ta razvoj stanja je pojasnjen z razlikami v položaju kanala v prsih..

Glede na resnost simptomov lahko posredno sumimo približno lokalizacijo poškodb: z levo stransko hilotoraksom (in s tem poškodbo območja pod 5. prsnim vretencem) bodo simptomi manj svetli kot pri desno stranski. Ta odtenek je razložen z dejstvom, da je leva kupola diafragme mobilnejša od desne in bolj premaknjena navzdol, tako da za hilus, ki teče navzdol, ostane več prostora in ne povzroča pritiska na pljuča in mediastinalne organe..

Dodatne raziskovalne metode

Za potrditev hilotoraksa se uporabljajo instrumentalne metode raziskovanja, kot so:

fluoroskopijo umetnost in grafiko organi prsnega koša - prepoznate znake tekočine v plevralni votlini na prizadeti strani;
Ultrazvok plevralne votline in organi v prsih - metoda bo potrdila prisotnost tekočine med pleuro in pomagala določiti vzrok za kršitev integritete prsnega kanala (npr. ciste mediastinuma ali anevrizma prsne aorte);
računalniška tomografija organi prsnega koša - njegove zmogljivosti so enake kot ultrazvok, rezultati pa so bolj natančni;
limfografijo ali limfangiografijo - Ta rentgenski pregled prsnega kanala po uvedbi kontrastnih sredstev v njega. Natančnost metode je več kot 80%. Zaradi te študije je možno določiti natančno lokalizacijo poškodb prsnega kanala in vnaprej pojasniti anatomske značilnosti kanala pred načrtovano operacijo na njem;
pleuralna punkcija - med njim se iz plevralne votline iztisne tipična hlorovodikova tekočina, ki je videti kot mleko, in pri kratkotrajnem usedanju se razdeli na dva sloja - zgornji (beli z rožnato barvo, debel v konsistenci) in nižji (tudi belo-rožnati, vendar tekoči).

Za diagnozo hilotoraksa uporabite naslednje laboratorijske raziskovalne metode:

mikroskopski pregled tekočine, pridobljene po metodi plevralne punkcije;
popolna krvna slika;
biokemični test krvi.

Torej ima hlorovodikova tekočina značilen videz in ga je mogoče »identificirati« vizualno, mikroskopsko preiskavo ne opravimo, da bi potrdili, da je bila hilus, ki je bil ekstrahiran med plevralnim punktiranjem, ampak pojasniti njegovo sestavo. To bo pomagalo ugotoviti več podrobnosti o bolezni (na primer zaradi določitve tumorskih celic v tekočini chyle).. Povprečni hilus ne vsebuje dodatnih nečistoč do 10% beljakovin, do 6-7% maščob, prav tako pa definira limfocite in epitelijske celice, ki so olupljene iz plevralnih listov..

Z splošno analizo krvi bomo odkrili limfopenijo - zmanjšanje števila limfocitov zaradi njihove izgube skupaj s chylom, ki se je vlil v plevralno votlino..

Biokemični krvni test razkriva zmanjšanje količine maščob in beljakovin v plazmi (spet zaradi izgube, skupaj z izločenim hilusom)..

Zdravljenje Chylothoraxa

Chylothorax se zdravi z metodami:

neinvazivni (brez instrumentalne implantacije v tkivo);
invazivni (z inštrumentalno implantacijo v tkivo).

Neinvazivne metode - v večini primerov zdravljenje bolezni, ki izzovejo poškodbe prsnega kanala, kot tudi zdravljenje z zdravili za izčrpanost:

sevanje in kemoterapija tumorjev;
intravenska kapalna infuzija elektrolitov, beljakovinskih pripravkov in maščobnih emulzij;
vitaminska terapija - tako s prehranskimi sredstvi (uživanje živil, bogatih z vitamini) kot z intramuskularnim vnosom vitaminskih kompleksov.

Invazivna obdelava hilotoraksa je:

pleuralna punkcija;
drenaža plevralne votline;
kirurško zdravljenje.

Prvi dve metodi sta izvedeni z namenom, da izločimo vsebino chylusa in nadaljujemo normalne pogoje za popolno ekspanzijo pljuč. Med plevralnim punktiranjem, ki se izvaja v 7-9 medrebrnih prostorih na hrbtni aksilarni liniji, se hibe istočasno odstranijo. Drenaža plevralne votline je uvedba skozi odprtino drenaže (cevi), ki se za nekaj časa dodeli hajli..

Med plevralno punkcijo se v plevralno votlino vnesejo sklerozirajoče snovi, ki prispevajo k njeni prekomerni rasti, s čimer se prepreči ponoven nastanek hipotoraksa (npr. S tumorji). Za utrjevanje lahko uporabimo smukec, bioglue in druge medicinske pripravke..

Za kirurško zdravljenje se zateče v primeru znakov nadaljnjega izločanja chylusa v plevralno votlino in konzervativno zdravljenje ne daje pričakovanih terapevtskih rezultatov.. Med operacijo se prsni kanal poveže nad in pod poškodovano območje. Takšna manipulacija je možna brez kakršnih koli posledic, saj telo razvija poti limfnih obvodov (ti kolaterali)..

Preprečevanje

Izogibati se je lahko razvoju hilotoraksa z opozorilom, pravočasno za zdravljenje bolezni in odpravo stanj, ki lahko privedejo do bolezni. Še posebej, kirurške posege na organih vratu in prsnega koša, ki se nahajajo v bližini prsnega limfnega kanala.

V primeru travmatskih poškodb prsnega koša je potrebno opraviti temeljito revizijo, saj lahko manjša poškodba stene prsnega kanala ostane neopažena, kasneje pa bo povzročila manjšo, vendar trajno izbruhitev chylusa v plevralno votlino..

Razvoj hilotoraksa zaradi kongenitalnih vzrokov se lahko prepreči, če je otrok pregledan v zgodnji fazi, takoj po rojstvu, tudi v primerih, ko klinični simptomi niso opaženi..

Napoved

V primerjavi s podobnimi pogoji - hidrotoraks (tekočina v plevralni votlini), hemotoraks (kri v plevralni votlini) ali pyothorax (gnoj v plevralni votlini) - rilotoraks je manj pogost, vendar ni nič manj nevaren.. V preteklosti, ko metode za zdravljenje tega stanja še niso bile preverjene, se je smrtnost pojavila po različnih virih v 50-100% primerov - zaradi izrazite izgube maščob, beljakovin, elektrolitov in mikroelementov ter posledičnega izčrpanja telesa s hilusom..

Trenutno je prognoza za hilotoraks ugodna, vendar v primeru pravočasne diagnoze in hitrega zdravljenja.

V nekaterih primerih je možen ponoven nastanek hipotoraksa (zlasti v primeru raka)..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik