Sodobni pogledi na kompleksno terapijo vitiliga odražajo zavezanost teorijam razvoja depigmentacije. Številni avtorji trdijo, da sistemska uporaba kortikosteroidov lahko zavira širjenje depigmentacije, zlasti v splošnih oblikah. Predlaga se uporaba prednizona v odmerku 10-15 mg / dan, 2-krat na teden 6 mesecev. Avtor, ki je povzel študijo, je pokazal, da nobeden od bolnikov ni imel nobenih zapletov po 6 mesecih zdravljenja, vendar je le 32% bolnikov pokazalo aktivno repigmentacijo lezij..
S. Radakovic-Fijan (2001) je predpisal prednizon v odmerku 0,3 mg / kg dnevno 2 meseca. Izrazit učinek v obliki popolne repigmentacije lezij je bil opažen pri 65% bolnikov z vitiligom, pri katerih bolezen ni trajala več kot 2 leti. Zaradi uporabe prednizona 5 mg / dan 6 mesecev pri 90% bolnikov se je napredovanje bolezni ustavilo, obnova pigmentacije pa je bila opažena pri 67% bolnikov..
Rezultati teh študij dokazujejo visoko učinkovitost sistemske terapije s steroidi, vendar številne kontraindikacije in veliko tveganje za neželene učinke in zaplete ne omogočajo široke uporabe metode, zlasti v pediatrični praksi..
Leta 2004 so indijski raziskovalci objavili rezultate odprte multicentrične študije klinične učinkovitosti levamisola za zdravljenje vitiliga. Levamisol je veljal za zdravilo z antihelmintičnim delovanjem in je prizadel nekatere dele imunskega odziva. Levamisol je bil uporabljen pri bolnikih med 14. in 55. letom, 150 mg / dan, dvakrat na teden 12 tednov. Zato je bilo sklenjeno, da je bil levamisol neučinkovit pri tej bolezni, saj je le 15% bolnikov imelo delno repigmentacijo lezij, v vzporedni, s placebom kontrolirani študiji pa so delno repigmentacijo posameznih lezij opazili tudi pri 12,5% bolnikov, ki so jemali placebo..
Ciklosporin se pogosto uporablja za zdravljenje imunomodiranih dermatoloških bolezni. Nekateri avtorji so njegove imunosupresivne lastnosti uporabili pri vitiligu, vendar so bili rezultati zdravljenja zelo vprašljivi. Nobeden od bolnikov ni pokazal popolne repigmentacije, delno repigmentacijo posameznih žarišč so opazili le pri 8% bolnikov. Glede na možne zaplete in neželene učinke ta metoda še ni našla širše uporabe..
Pozitiven klinični učinek so opazili z vključitvijo v kompleksno zdravljenje zdravil z imunomodulatornimi učinki. Ker je uporaba polioksidonija povzročila obnovo normalne barve kože pri bolnikih s pogostimi in omejenimi oblikami vitiliga. I.M. Korsunskaya (2004) je uspešno uporabila domače zdravilo Glutoxim, ki spada v razred timopetinov in ima antioksidativni učinek, ki ima modulirni učinek na znotrajcelične procese presnove tiola. Več desetletij se je uporabljala kompleksna terapija z vitamini skupine B, folno kislino v kombinaciji z mikroelementi (cink, baker) in ultravijoličnim obsevanjem, v nekaterih primerih pa še vedno velja. Glede na terapijo ni bilo izrazitih kliničnih sprememb. Patogenetski razlogi za uporabo bolnikovih vitaminov so prav tako vprašljivi, delna repigmentacija posameznih žarišč je bila opažena le pri 8% bolnikov. Glede na možne zaplete in neželene učinke ta metoda še ni našla širše uporabe..
Več desetletij se je uporabljala kompleksna terapija z vitamini skupine B, folno kislino v kombinaciji z mikroelementi (cink, baker) in ultravijoličnim obsevanjem, v nekaterih primerih pa še vedno velja. Glede na terapijo ni bilo izrazitih kliničnih sprememb. Dvomljiva in patogenetska utemeljitev za uporabo vitaminov.
Terapevtski algoritmi Muscalu AS et al. (2008) priporočajo upoštevanje klinične oblike vitiliga, trajanje bolezni in resnost psiho-čustvenih sprememb, ki so se razvile na ozadju bolezni. Pri otrocih kompleksni pristopi k zdravljenju vitiliga vključujejo uporabo lokalnih steroidov, psoralena, vitixa (antioksidant) in ultravijoličnega obsevanja z žarki B in antidepresivi. Izbira trajanja, odmerek je odvisna od klinične oblike vitiliga.
Uporaba topikalnih steroidov za vitiligo je pogosta v Evropi in Združenih državah, vendar je uporaba teh sredstev za dolgo časa (vsaj 3 mesece) priporočljiva za majhne lezije in obstajajo omejitve za nekatera področja kože (veke, velike gube, genitalno področje), ki najbolj hitro in pogosto razvije atrofijo kože. Dolgotrajna uporaba lokalnih steroidov v periorbitalnem področju povečuje tveganje za glavkom in katarakto. V raziskavah znanstvenikov je bilo ugotovljeno, da ima 0,1% krema s hidrokortizon-butiratom, 0,05% klobetazol propionat krema, krema, ki vsebuje 50 mg / g kalciumpotriola, foto-zaščitni učinek, vendar tudi pri daljši zunanji uporabi v kombinaciji s sončno svetlobo ne povzroča rakotvornosti učinek se zato lahko uporablja v kombinaciji s fototerapijo pri bolnikih z vitiligom.
Nekateri avtorji predlagajo različne topične režime, vključno s klobetazolom 0,05% ali kombinacijo klobetazola 0,05% in kremo z estrogenom 0,625%. Rezultati klinične študije kažejo, da lahko kombinirana uporaba zmanjša tveganje neželenih učinkov, kot so atrofija kože in pojav telangiektazije..
Avtorji so opazili povečan učinek klobetazola v kombinaciji z estrogenom..
Inovativna metoda je lokalna uporaba analogov prostaglandina E2, vključenih v proliferacijo melanocitov. V poskusu na miših je bilo ugotovljeno, da PgE2, ki ga nanesemo na kožo, vodi do povečanja števila melanocitov. Posledično je bila pri 62% bolnikov opažena izrazita repigmentacija, pri 25% bolnikov je bila opažena zmerno izrazita repigmentacija, pri 12% pa je bila opažena šibko izrazita sprememba. Študija klinične učinkovitosti topikalne PgE2 se nadaljuje, saj je pozitivni učinek, ki izhaja iz tega, pomemben.
Trenutno obstajajo številne publikacije o rezultatih uporabe pimekrolimusa in takrolimusa - nesteroidnih zaviralcev kopulacijskih citokinov v različnih oblikah vitiliga. V študijo je bilo vključenih 35 bolnikov z vitiligom, mlajšim od 30 let, vendar je bila vključena klinična učinkovitost 0,1% mazila s takrolimusom, ki je bila uporabljena na lezijah dvakrat na dan v obdobju 3-6 mesecev. Pri 7 bolnikih so opazili odlične rezultate in ugotovili popolno repigmentacijo pri lezijah, pri 24 bolnikih so opazili delno repigmentacijo velikih lezij (pigmentacija je bila obnovljena za 50-75%) in popolna obnova normalne barve kože pri majhnih lezijah, pri treh bolnikih ni bilo ugotovljenih pozitivnih sprememb, vendar je ostra meja med depigmentirano in običajno obarvano kožo izginila, samo en bolnik se ni odzval na zdravljenje. Avtorji so tudi ugotovili, da so najhitreje repigmentirane lezije na obrazu, prsih in sramnih ustih.
Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) so izvedli retrospektivno analizo rezultatov zdravljenja vitiliga pri otrocih s takrolimus mazilom (protopičnim) v obdobju 2007-2008. 100% repigmentacijo vseh lezij so opazili pri 19 od 24 bolnikov, delno repigmentacijo so opazili pri 4 otrocih in le en otrok ni prejel nobenih pozitivnih rezultatov. Avtorji poudarjajo, da mora biti terapija s takrolimusom dolga, vsaj 4 mesece. Ta metoda zdravljenja ni zagotovila dodatnih zdravil in UV sevanja..
Leta 2009 je M.D. Rooseleer N. je objavil lastna opazovanja 35-letne bolnice, ki že več kot 2 leti trpi za vitiligom in ki je 23 mesecev uporabljala kombinacijo kalcijevega optin / betametazona dipropionata z ultravijoličnim sevanjem. Delna repigmentacija je bila opažena pri lezijah na obrazu in rokah, medtem ko ni bilo kliničnih znakov atrofije kože. Topično zdravljenje vitiliga z kalcijev optant kalcijevo / betametazonsko dipropionatno mazilo je pokazalo visoko učinkovitost pri zdravljenju kožnih lezij obraza v vitiligu.
Trenutno lahko uporabljamo kombinacijo kalcipotriol kreme s sončenjem. 38 bolnikov z vitiligom, pri katerih je bila lezija manjša od 20% površine kože, enkrat na dan zvečer, je bila aplicirana kalci kalcumpotriol, naslednji dan pa so se bolniki sončili za 10 minut do 10 ure 6 tednov. Pri 12 bolnikih so opazili popolno repigmentacijo lezij, pri 13 bolnikih je bila delna in pri 13 bolnikih ni bilo rezultatov kombiniranega zdravljenja..
Fototerapija. Eksperimentalne študije na področju fotobiologije kažejo različne učinke UV sevanja v kombinaciji z različnimi snovmi, kot tudi njihovo sodelovanje pri melanogenezi in smotrnost njihove uporabe. Poskus je pokazal, da je procitein potencialni inhibitor tirozinaze in potencialni antioksidant, vitamin C pa zmanjšuje transport melanina v keratinocite..
Fototerapija je zelo pogosto zdravljenje vitiliga. Uporablja se pri otrocih in odraslih, z omejenimi in generaliziranimi oblikami vitiliga z različnim trajanjem bolezni. Možnost uporabe fototerapije je posledica možne stimulacije pigmentacije in nekaterih zmožnosti za zmanjšanje aktivnosti celic imunskega sistema kože. Iskanje se nadaljuje za najučinkovitejšo metodo UV sevanja. V ta namen izvajajo primerjalno študijo učinkov UV z različnimi valovnimi dolžinami, kot tudi možnost uporabe kombiniranih pristopov, vključno s topikalnimi sredstvi, ki se uporabljajo pri zdravljenju vitiliga. Znanstveniki poudarjajo, da mora biti fototerapija dolga in v nekaterih primerih nedoločena, čas zdravljenja pa se lahko bistveno zmanjša zaradi predhodnega zdravljenja s topikalnimi steroidi, zaviralci kalcinevrina ali drugimi znanimi metodami. Kljub temu avtorji ugotavljajo, da so pri stabilnem vitiligu (z trajanjem bolezni 2 leti ali več) najboljši rezultati doseženi pri uporabi kirurških tehnik..
Povzetek dolge klinične študije učinkovitosti različnih modifikacij fototerapije (UVA in UVB) M.Ye. Whitton et al. (2008) ugotavljajo, da je učinkovitost izbranih metod fototerapije približno enaka. Hartmann A. et al. (2002) so izvedli primerjalno analizo učinkovitosti UV-B z valovno dolžino 311 nm in polikromatičnih UVB žarkov. Avtorji so pokazali, da ima UVB z valovno dolžino 311 nm izrazit učinek pri zdravljenju bolnikov z vitiligom, medtem ko so se polikromatični žarki tega spektra izkazali za popolnoma neučinkovite. Isti avtor meni, da je v kombinaciji z ultravijoličnim obsevanjem z lokalno aplikacijo kalcipotriola mogoče zmanjšati moč sevanja..
Do danes je bila terapija s PUVA pogosto uporabljena za zdravljenje vitiliga. Uporabljajo se različni fotosenzibilizatorji: pouvalen, metoksalen, oksorolen, amifurin. Znanstveniki so v svojem delu pokazali, da je v ozadju PUVA terapije opazna repigmentacija zaradi povečane mitoze v melanocitih s sproščanjem endotelina-1 v krvni obtok. Znanstveniki so opazili hitro (1-2 mesečno) repigmentacijo pri 50-75% bolnikov, ko so uporabljali PUVA terapijo.
Po drugi strani pa, če primerjamo UV obsevanje s PUVA terapijo, znanstveniki ugotavljajo, da je učinkovitost teh metod zanesljivo primerljiva. Repigmentacijo za več kot 70% so opazili pri 30% bolnikov, ki so prejemali UVB, in pri 24% bolnikov, ki so prejemali PUVA, medtem ko je bilo pomanjkanje učinka UVB prikazano pri 4,5% in pri 7% bolnikov s PUVA terapijo. Vendar pa avtor poudarja, da z uporabo katere koli metode fototerapije izboljša kakovost življenja bolnikov z vitiligom, izboljša njihovo razpoloženje. V različnih študijah so pokazali imunosupresivne učinke zdravljenja s PUVA na makrofage aktiviranega tkiva, citotoksične limfocite T in Langerhansove celice. Dokazan je bil induktivni učinek UV na apoptozo T-limfocitov v depigmentiranih žariščih..
Kljub široki priljubljenosti PUVA terapije v različnih modifikacijah so znani stranski učinki in kontraindikacije, ki omejujejo uporabo UVA in PUVA. Najpogostejši neželeni učinki ultravijoličnega obsevanja so srbenje, dolgotrajni eritem, izrazita suha koža ter katarakta in kancerogeni učinki. Z zdravilom PUVA so opazili glavobole, dispepsijo, palpitacije, suho kožo, fotodermatitis in dolgotrajne neželene učinke - neenakomerno pigmentacijo kože, lentigo, hipertihozo, epidermalno distrofijo, onihodistrofijo, do oniholize, keratoze, kožnega raka, katarakte, nenormalne funkcije jeter in ledvic, indukcija avtoimunskih procesov, manifestacije imunosupresivnega delovanja. Hkrati obstajajo jasne omejitve za PUVA terapijo - individualna intoleranca na fotosenzibilizatorje, akutne bolezni prebavil, diabetes mellitus, tirotoksikoza, hipertenzija, akutne in kronične bolezni jeter, ledvic, krvi, srca, centralnega živčnega sistema, različnih neoplazem. , tuberkuloza, okužba s HIV, nosečnost in dojenje, katarakta, povečana fotosenzitivnost.
V sodobni praksi se vedno bolj uporablja lasersko sevanje različnih virov z različno močjo, učinki na kožo in spodnja tkiva. V sodobni terapiji vitiligo uporablja excimer laser, ki preučuje njegov stimulativni učinek na melanogenezo in korekcijski učinek na celice imunskega sistema. V številnih tujih publikacijah je v primerjavi s PUVA relativno visoka učinkovitost in manj stranskih učinkov. Ta metoda se uporablja pri segmentnem vitiligu, saj je mogoče selektivno obsevati brez vpliva na normalno pigmentirano kožo. Po mnenju različnih avtorjev se učinkovitost te metode spreminja in sega od repigmentacije pri 95% bolnikov do popolnega pomanjkanja učinka pri skoraj 20% bolnikov. Glede na izrazito klinicno ucinkovitost se pri vecjem številu bolnikov v žarišcih depigmentacije pojavi persistentna eritem..
Drugi avtorji so bolj zadržani glede visokih kliničnih rezultatov uporabe excimer laserja. S.V. Mulekar et al. (2005) so opazili repigmentacijo za več kot 75% le pri 15% opazovanih bolnikov, pri 19% pa ni bilo pozitivnih sprememb v postopku zdravljenja z excimer laserjem. V istem časovnem obdobju je M. Esposito (2005) opazil popolno ali delno repigmentacijo pri 29% bolnikov po laserski terapiji. Nadaljnje delo kaže boljše rezultate - repigmentacijo so opazili pri 55-78% bolnikov s kombinacijo s takrolimusom ali kalcipotriolom..
V prihodnosti se je uporabljal manj pogosto eksimerski laser kot monoterapija. Nove kombinirane metode so razvili K. Fitz in T. Hunziker (2009), ki predlagata presaditev neobdelanih melanocitov (vir - lasni mešički v anageni fazi) s stabilnim vitiligom in nato stimulacijo melanogeneze z uporabo excimer laserja. Čeprav so ti avtorji v svojem delu opazili visoko učinkovitost (repigmentacijo več kot 50%) pri uporabi pimekrolimusa ali takrolimusa in nadaljnje fototerapije. I.M. Sheikh (2009) je pokazal, da s stabilnim vitiligom vsaka transplantacija avtolognih (tako kultiviranih kot neobdelanih) melanocitov z naknadnim obsevanjem vodi do popolne repigmentacije pri 90% bolnikov. Avtor poudarja, da je na ta način mogoče skrajšati čas in moč sevanja brez vpliva na končne rezultate..
Korejski raziskovalci kažejo pozitivne rezultate obeh UVB in uporabe excimer laserja (perifolikularna repigmentacija je bila opažena pri 42,2% oziroma 51,3%) 12 tednov po začetku zdravljenja. Skratka, ugotavljajo, da je uspešno zdravljenje do določene mere odvisno od lokacije izpuščaja, starosti bolnika, trajanja bolezni, odzivnosti na sevanje, tj. če se v zgodnjih obdobjih fototerapije pojavijo znaki repigmentacije, potem lahko pričakujemo popolno obnovo normalne obarvanosti kože v obsevanih depigmentacijskih žariščih. Skupina drugih raziskovalcev je dvakrat tedensko uporabljala excimer laser, skupno 30 postopkov na tečaj, pri bolnikih, starih od 0 do 60 let, pa so obsevali depigmentirane žarišča na glavi in prsih. Avtorji menijo, da so bili najboljši rezultati pri mladih bolnikih, z izjemo hiperpigmentacije okoli območij obsevanja, drugih neželenih učinkov pa ni bilo. Laserska fototerapija in zlasti excimer laser z valovno dolžino 308 nm imajo številne prednosti pred drugimi metodami. Možnost jasnega doziranja, manj kontraindikacij odpirajo možnosti in zahtevajo nadaljnje študije..
Veliko učinkovitosti kombinirane fototerapije so opazili številni raziskovalci. Pri izbiri metode fototerapije in kombiniranih modifikacij je potreben individualni pristop ob upoštevanju razširjenosti, trajanja bolezni, starosti in možnih stranskih učinkov. V vseh primerih se predpostavlja, da je dolgoročno - več kot 3-6 mesecev dragega zdravljenja..
Kirurško zdravljenje vitiliga
V poznih petdesetih letih so prvič objavili rezultate kirurškega zdravljenja vitiliga. Leta 1947 je N. Haxthausen uporabil zavihke zdrave kože za polno debelino, da bi nadomestil depigmentirano kožo. Zdelo se je, da bo ta metoda priznana. Kasneje, poleg zavrnitve avtolognih presadkov, so bili opaženi tudi drugi zapleti v obliki cicatricialnih sprememb, okužbe, neenakomerne pigmentacije in pojava Koehnerjevega pojava. Nadaljevalo se je iskanje in razvoj različnih tehnik in modifikacij, naslednji korak pa je bila tehnika tankih epidermalnih zavihkov po Tirschovi metodi. R. Falabella (1971) je predlagal uporabo tankih epidermalnih mehurčkov (epidermalni presadki s sesalnim učinkom) kot avtotransplantat. Razpoložljive metode za izdelavo tankih epidermalnih zavihkov so: tvorba mehurčkov z uporabo vakuumskega ekstraktorja ali tekočega dušika. Po eni strani se te tehnike izvajajo brez posebnih težav, po drugi strani pa so travmatične in zapustijo po spremembah intenzivnosti. Nekateri raziskovalci so presadili pigmentirane lase na depigmentacijske žarke, saj so rezervni vir avtolognih melanocitov melanociti lasnih mešičkov. Zdaj, ko so tehnike znane in razvite, ki omogočajo presaditev posameznih lasnih mešičkov s pigmentiranimi lasmi, se je mogoče izogniti rjavim spremembam tako v donorski coni kot v središču depigmentacije..
Nadaljuje se iskanje možnih kirurških metod zdravljenja vitiliga z najmanj zapletom. Opažanja kažejo, da imajo kirurške metode najvišjo stopnjo učinkovitosti v primerjavi z drugimi, saj dosežejo 92% obnove normalne barve kože. Priporočljivo je uporabiti kirurške metode v primerih stabilnega vitiliga, vključno s segmentnimi, vulgarnimi, generaliziranimi, akrofacijalnimi, odpornimi na tradicionalne metode zdravljenja. Ocena stabilnosti procesa je predlagana z naslednjimi značilnostmi:
- odsotnost novih centrov depigmentacije ali povečanja površine obstoječih centrov za obdobje od enega do treh let;
- odsotnost Koebnerjevega pojava;
- presaditev preskušanja - zlat standard za določanje stabilnosti postopka in učinkovitost zdravljenja: test velja za pozitiven, če repigmentacija preseže meje avtolognega presadka za 1 mm ali več v obdobju 3 mesecev.
Vendar v nekaterih primerih s pozitivnim preskusom ni opaziti stabilnosti postopka, zato je njegova zanesljivost in vsestranskost.
Novo in obetavno področje kirurškega zdravljenja je avtotransplantacija kultiviranih melanocitov. Pri presaditvi pretisnega omota se kultura melanocitov, ki se gojijo iz bolnikovih lastnih pigmentnih celic, prenese na poseben nosilec, nato pa se nanese na predhodno macerirano področje depigmentirane kože. A. Andreassi et al. (2001) ugotavlja, da obnavljanje normalne barve kože v 40-100% primerov z uporabo te tehnike. Slabosti te metode so maceracija kože, marmorna barva območja, neenakomerna repigmentacija prizadetih območij. V istem obdobju so drugi znanstveniki predlagali uporabo suspenzije kulture melanocitov na depigmentirano kožo, ki je bila predhodno izpostavljena dermoabraziji in je pokazala najvišjo učinkovitost razvite tehnike - repigmentacija je bila opažena v 84-100% primerov, še posebej v kombinaciji s PUVA terapijo za obnovitev pigmentacije na velikih področjih depigmentacije. Vendar pa avtorji opozarjajo na možnost pojava Koebnerja. Da bi zmanjšali tveganje za razvoj, je S.V. Mulekar et al. (2004) predlagali uporabo prednizona v odmerku 0,5 mg / kg 1 teden pred presaditvijo in 1 po njem. Avtorji poudarjajo, da imunosupresivni učinek prednizolona ne le preprečuje razvoj Koebnerjevega pojava in reakcijo zavrnitve, temveč ima tudi patogenetsko osnovo za uporabo v vitiligu..
Do sedaj transplantacija suspenzije kultiviranih melanocitov in keratinocitov v Rusiji ni bila uporabljena, čeprav je ta kirurška metoda najbolj obetavna in učinkovita. Suspenzijo, pridobljeno po ko-kultivaciji keratinocitov in melanocitov, injiciramo v depigmentacijske žarišča. Prednost pristopa, vključno s kultivacijo, je, da lahko ekspanzija celic in vitro bistveno zmanjša površino kožne lopute, ki se uporablja za pripravo presadka..
Še vedno obstajajo nekatere možnosti, ki olajšajo življenje pacientu z vitiligijem - to je dekorativna maskirna kozmetika in mikropigmentacija (tetoviranje). Kompleksnost teh metod je sestavljena iz izbire potrebnega pigmentnega tona, nenehne uporabe kozmetike, doživljanja tesnobe, ko se kozmetika konča in išče, preizkuša in doživlja inovativni razvoj na tem področju. Mikropigmentacija je invazivna metoda vnosa pigmenta, katerega ton je tudi težko pobrati. Poleg tega pigment sčasoma zbledi in postane nujen za popravljanje / pomanjkanje površin..
Tako se pri proučevanju literaturnih podatkov jasno pokaže, zakaj še vedno ni jasnih algoritmov zdravljenja za različne oblike vitiliga in številne predlagane metode so namenjene le odpravljanju kozmetične napake, da obstaja veliko možnosti zdravljenja za vitiligo, od katerih imajo mnoge resne omejitve pri uporabi, visoko tveganje za zaplete in neželene učinke.
Kljub nastajajočim novim možnostim za proučevanje nastanka oslabljenih pigmentov še ni oblikovan enoten pogled na vzroke in mehanizme razvoja depigmentacije. Zakaj imajo nekateri bolniki desetletja 1-2 stabilna depigmentacijska središča, medtem ko imajo drugi svetlo depigmentirana območja na podlagi očitnega dobrega počutja in dobrega počutja..