Cistitis

Simptomi in zdravljenje cistitisa zaradi sevanja (sevanja)

Radialni cistitis je zaplet po radioterapiji medeničnih tumorjev, za katerega so značilne spremembe v steni mehurja. Nekateri maligni neoplazmi mehurja pomenijo usmerjeno obsevanje..

Pojavnost sevalnega cistitisa je spremenljiva: od manjših ponavljajočih se simptomov disurija z nebolečo mikrohematurijo do hudih zapletov - popolne hematurije, hude bolečine, vztrajne urinske inkontinence, tvorbe fistul itd..

Organi z izpostavljenostjo, pri kateri obstaja tveganje za post-sevalni cistitis:

  • prostate;
  • debelo črevo in danko;
  • jajčnikov, maternice, nožnice, materničnega vratu;
  • mehurja.

Radioterapija se uporablja kot primarno, pomožno ali paliativno zdravljenje in pogosto dopolnjuje konzervativno ali kirurško zdravljenje malignih novotvorb..

Zdaj so se pojavile novejše tehnike obsevanja, ki vplivajo samo na tumor, toda tudi če se izvaja ciljno zdravljenje, so v bližini vpletena tkiva zaradi bližine raka sosednjim medeničnim organom..

Akutni radialni cistitis nadzira simptomatsko zdravljenje, kasneje se vnetje mehurja po obsevanju razvije po nekaj mesecih in ga je težko zdraviti.. V poznem obdobju je tveganje za dodatek hematurije, ki lahko vodi do anemije in otežuje prognozo..

Etiologija in patofiziologija

Obsevanje se izvaja z uporabo različnih virov in lahko neposredno vpliva na tumor (brahiterapija) ali izpostavljenosti sevanju zunanje žarke. Med zdravljenjem se ionizirajoče sevanje prenese na tumorsko celico in mitoza je blokirana, zaradi česar je delitev nemogoča. Sevanje pri medsebojnem delovanju z intracelularno tekočino vodi do nastajanja prostih radikalov, ki prispevajo k celični smrti.

Bodite pozorni

Atipične celice so še posebej občutljive na poškodbe zaradi sevanja, prizadete pa so tudi navadne celice. Največja občutljivost na sevanje pade v fazo M in G2 celičnega razmnoževalnega cikla.

Hkratno dajanje kemoterapevtskih zdravil poveča smrt atipičnih celic, povečuje pa se tveganje poškodb tkiv sečnega mehurja..

Spremembe, ki jih povzroča sevanje:

  • subendotelna proliferacija;
  • otekanje;
  • zgostitev sluznice;
  • žilne spremembe z okvarjeno oskrbo s krvjo;
  • vlaknasto substitucijo;
  • erozija;
  • nekrotizacijo.

S temi procesi se razvije ishemija sluznice in epitelijske poškodbe. Na podlagi agresivnih učinkov urina napreduje submukozna fibroza, ki jo spremlja povečana bolečina..

Postradikacijski cistitis je razvrščen glede na čas nastopa kot zgodnji (do 12 mesecev) in pozen (nad 12 mesecev)..

Za prvo možnost so značilne:

  • površinska erozija;
  • submukozno vnetje in fibroza;
  • epitelna atipija;
  • motnje inervacije.

V primeru poznega sevalnega cistitisa fibrozni proces vpliva na žile, kar povzroča njihovo okluzijo in nekrotizacijo. Zaradi velikih poškodb epitelija zaradi ishemije in fibroze nastopi atrofija mišičnega mehurja in pojavijo se motnje uriniranja (atonija ali nevrogeni mehur)..

Tveganje za pridružitev zapletom je odvisno od treh glavnih dejavnikov:

  • prostornino, površino in lokacijo lezije;
  • dnevna doza sevanja in trajanje tečaja;
  • odmerek.

Epidemiologija

Pogostost razvoja sevalnega cistitisa je spremenljiva zaradi težav pri zbiranju podatkov, razlik v izpostavljenosti sevanju in velikosti uporabljenega polja, pa tudi zaradi dejstva, da se različni tumorji nahajajo na različnih področjih, kar pomeni drugačno količino učinkov na mehur..

Verjetnost razvoja sevalnega cistitisa, odvisno od lokacije tumorja:

  • rak prostate - 14,2%;
  • rak materničnega vratu - 4,9%;
  • rak sečnega mehurja - 17,8%;

Poškodbe genitourinarnega sistema z intenzivno modulirano radioterapijo

Dokazano je, da intenzivno modulirana radioterapija (IMRT) zagotavlja višje odmerke na ciljnem območju, hkrati pa zmanjšuje zaplete. IMRT se vedno bolj uporablja za zdravljenje raka prostate..

Je pomembno

Pogostnost zapletov z IMRT je nekoliko nižja kot pri 3-dimenzionalni (3D) konformni radioterapiji.

Po zdravljenju raka prostate se pri konformni terapiji z radioterapijo rektalni zapleti pojavljajo veliko manj pogosto, v primerjavi z običajno radioterapijo (19% proti 32%); vendar pa je pogostnost negativnih stranskih učinkov iz mehurja enaka, kar je povezano z bližino vratu mehurja in učinkom na sečnico..

IMRT je pokazal pomembno zmanjšanje proktoloških učinkov v primerjavi s 3D konformno radiacijsko terapijo..

Po zdravljenju raka sečnega mehurja se akutni simptomi, ki se pojavijo med zdravljenjem in trajajo več kot 12 mesecev, običajno izginejo sami in so zabeleženi pri 50-80% bolnikov, ne glede na vrsto tumorja..

Kaj je lahko zapleteno zaradi radialnega cistitisa?

  • Post-sevalne komplikacije so ponavljajoče narave in so predstavljene na naslednji način: hemoragični cistitis;
  • tvorba fistule;
  • razvoj kontrakture vratu mehurja;
  • oblikovanje gnojnega žarišča;
  • zmanjšanje volumna mehurja (mikrocista);
  • motnje v delovanju urina: urinska inkontinenca, urgentna potreba po uriniranju, zadrževanje urina, pogosto uriniranje itd..

Neodvisnost mehurja je redka.

Simptomi in znaki cistitisa po obsevanju

Klinične manifestacije so podobne tistim v akutnem vnetnem procesu v mehurju in vključujejo simptome disurije: krči v urinu, bolečine v spodnjem delu trebuha, nepremagljiv nagon, urinska inkontinenca, videz krvi v urinu itd..

Pri poznem sevalnem cistitisu zaradi ishemije in fibroze so poleg tipičnih kliničnih simptomov prisotni številni zapleti:

  • bolečine v ledvenem delu (hidronefroza, pielonefritis);
  • urinska inkontinenca;
  • pnevmaturija (zrak v urinu med vezikovaginalno fistulo);
  • fekalurija (primes blata v cistični črevesni fistuli).

Resnost zapletov sevanja sečnega mehurja ocenjujemo na posebni lestvici (RTOG):

  • 1 stopnja - majhna epitelna atrofija, mikrohematurija, rahla dilatacija žil;
  • 2 stopinji - pogosto uriniranje, multipla žilna dilatacija, intermitentna makroskopska hematurija, intermitentna urinska inkontinenca;
  • 3 stopinje - pogosto uriniranje z nujnim urgiranjem, spremenjene žile po celotni površini mehurja, vztrajna urinska inkontinenca, zmanjšana zmogljivost mehurja (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
  • 4 stopinje - mesto nekroze, fistula, izrazit hemoragični cistitis, zmogljivost mehurja (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
  • 5 stopinj - smrti.

Diagnostični ukrepi

Radialni cistitis lahko posnema različne bolezni. Neoplazija, okužba sečil, urolitiaza imajo podobne simptome. Začetna diagnoza vključuje naslednje.:

  • analiza urina za oceno hematurija, purije in merjenje pH urina;
  • urinska kultura za potrditev ali izključitev okužbe;
  • citologijo sedimenta za odkrivanje tumorjev.

Pri pritožbah zaradi pojava krvi v urinu je predpisan napredni krvni test s koagulacijskim sistemom..

Delovanje ledvic je dokazano s sečnino v krvi in ​​kreatininom..

Nekateri bolniki glede na pričevanje opravljanja urodinamičnih študij.

Je pomembno

Instrumentalna diagnostika - cistoskopija, izločilna urografija in magnetna resonanca izključujejo vzroke za hudo hematurijo, ki niso povezani s prehodom radioterapije..

Biopsija

Biopsija stene mehurja pri post-sevalnem cistitisu je povezana s tveganjem trajne krvavitve in nastajanja fistulnih prehodov. Indikacija absolutne biopsije - sum na rak mehurja.

Urodinamične študije

Urodinamične študije so potrebne, če diagnoza ostane nejasna po zbiranju anamneze in pregleda ter pomaga diagnosticirati mikrocisto, nestabilnost detrusorja, preostali urin, zmanjšanje pretoka med uriniranjem. Ti simptomi lahko spremljajo sevalni cistitis, vendar niso specifični za bolezen..

Cistoskopija za cistitis po obsevanju

Cistoskopski pregled se uporablja za potrditev diagnoze in izključitev drugih bolezni: raka sečnega mehurja ali drugih ponavljajočih se metastatskih tumorjev. Če je potrebno, se lahko cistoskopijo kombinira z retrogradno pyelography.

Pri cistoskopski sliki so za spremembe v sluznici mehurja po obsevanju značilne naslednje spremembe:

  • hiperemija;
  • spremembe krvnih žil (ekspanzija, ruptura);
  • fibrinske filamente;
  • erozivne napake;
  • otekanje sluznice;
  • izrazito zlaganje.
Bodite pozorni

Za razjasnitev diagnoze se lahko uporablja intravenska pielografija, MRI, ultrazvok.

Zdravljenje sevalnega cistitisa

Režim zdravljenja za radiistični cistitis je odvisen od resnosti simptomov in podatkov o uroloških raziskavah..

Če bolnik nima nobenih pritožb in je kakovost življenja zadovoljiva, se izberejo taktike aktivnega opazovanja in profilaktičnega sprejema rastlinskih zdravil in mehkih uroseptikov, zlasti v jesensko-pomladnem obdobju..

Zapletje v obliki tvorbe fistule pomeni operacijo.

Endoskopska skleroterapija je bil učinkovit pri omejenem številu bolnikov s hematurijo na ozadju post-sevalnega cistitisa. Metoda vključuje injiciranje sklerozirajočega zdravila v območje krvavitve (na primer 1% etosklerol), pod pogojem, da konzervativno zdravljenje ni prispevalo k izginotju hematurija..

Pred kratkim za nadzor uporabljenih razmer hiperbarična kisikova terapija, po katerem je učinek konzervativnega zdravljenja višji. Kisik stimulira angiogenezo, v ozadju katere je normalizacija stanja žil, zmanjšanje njihovega premera, izginotje edema.

Če pa so fibrotične spremembe in ishemija pomembne, bo hiperbarična oksigenacija med sevalnim cistitisom preprečila nadaljnje širjenje procesa..

Opravljene so bile študije, ki so pokazale, da so pri 7-letnem spremljanju opazili objektivno in subjektivno izboljšanje simptomov pri 72-83% bolnikov. Pri 74% bolnikov ni bilo ponovitev, pri teh bolnikih je bila doza sevanja nižja za 18% kot pri bolnikih z recidivi.

Pripravki za sevalni cistitis

Farmakološka terapija sevanja je usmerjena v lajšanje simptomov..

Poziv na uriniranje zmanjša z imenovanjem antiholinergičnih zdravil. Za druge vzroke disurije z bolečino se lahko uporabi analgetik. Fenazopiridin (Uropirin).

Indikacije za uporabo: simptomatsko lajšanje bolečine, pekoč občutek v ozadju vnetnega procesa v primeru travmatizacije mehurja, tudi po medicinskih intervencijah: operacije, endoskopski postopki, dolgo delujoči kateter.

No-spa, Papaverine, Spazgan lahko ublaži simptome disurije.

Če ni bolečine, vendar obstajajo pritožbe, značilne za prekomerno aktivni mehur, lahko vkapanje pripomore k izboljšanju stanja.

  • Olje iz rakitovca;
  • Dimeksid;
  • Dioksidin;
  • Klorheksidin;
  • Metiluracil;
  • Metatsin;
  • Hidrokortizon.

Dovoljeno je sočasno infuzijo več zdravil, na primer 10% Emulzija sintomicina in 2% raztopina Lidokain ali 0,5% Novocain.

V primeru hude krvavitve se namakalni sistem prilagodi, v mehur pa se dodatno vnese aminokaprojska kislina..

Vodna 5% raztopina Formalin uporablja se za endoskopsko zdravljenje krvavitev, čas izpostavljenosti 15 minut.

Za vkapanje mehurja uporabite 1-10% vodne raztopine formalina, ki se vbrizga skozi trokično epicistostomijo. Čas izpostavljenosti je 14 minut za 10% raztopino in 23 minut za 5%. Manipulacija zahteva lajšanje bolečin..

Učinek infuzije - 52-89% in stopnja ponovitve - 20-25%.

Alum (1%) povzroči proliferacijo beljakovin v medceličnem prostoru in celične membrane, zaradi zoženja zunajceličnega matriksa in vaskularne tamponade, se krvavitev ustavi. Kapilarni epitel je tudi skleroziran..

Pri hudi hematuriji intravensko dajanje Aminokaprojska kislina - inhibitor fibrinolize. Odmerjanje: 200 mg aminokaprojske kisline na 1000 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Intravenske infuzije se izvajajo glede na resnost krvavitve in se nadaljujejo 24 ur po prekinitvi..

Je pomembno

Pri 91% bolnikov, ki so se zdravili z aminokaproinsko kislino, krvavitev zaradi sevalnega cistitisa preneha ali se znatno zmanjša..

Estrogen

Mehanizem delovanja estrogena pri sevalnem cistitisu ni znan, vendar obstajajo dokazi, da skrajšajo čas krvavitve. Odmerjanje: 5 mg / dan peroralno 4-7 dni.

Sredstva za izboljšanje reoloških lastnosti krvi

Pentoksifilin (Trental)

Mehanizem delovanja pentoksifilina temelji na izboljšanju reoloških lastnosti krvi, obnavljanju mikrocirkulacije, kar omogoča ishemijo..

Odmerjanje: 400 mg 3-krat na dan, trajanje 6 tednov.

Pentosan natrijev polisulfat ščiti prehodni epitelij, obnavlja glikozaminoglikanski sloj mehurja. Odmerjanje: 100 mg peroralno 3-krat na dan, dokler simptomi ne minejo, vsaj 4 tedne. Stopnja odziva na sevalni cistitis je 71-100%, stopnja ponovitve pa 23%.. 

Kot vzdrževalna terapija za sevalni cistitis so dovoljena zeliščna zdravila: Canephron, Fitolizin, Monurel (Dodatki brusnice).

Je pomembno

Uporaba antibiotikov za obsevanje cistitisa, če ni znakov vnetja v splošni analizi urina in rasti patogene mikroflore v bacposev, ni upravičena..

Sredstva za izboljšanje reparativnih procesov

Sveče z metiluracilom predpisani 2-3 tedenski tečaji, po potrebi ponovite zdravljenje.

Vitamini skupine B, P, C spodbujajo celjenje ran in krepitev žilne stene.

Indikacije za operacijo

Kirurški poseg se uporablja za zdravljenje hudih zapletov, ki niso primerni za konzervativno zdravljenje:

  • hematurija, ki je odporna na vkapanje ali je vzrok za anemijo;
  • mikrocista s simptomi urinske inkontinence in pogostim uriniranjem;
  • specifični zapleti radioterapije: fistule, hidronefrotična transformacija ledvic, strikture).

Kirurški pripomočki za hemoragični cistitis vključujejo:

  • cistoskopija in fulguracija;
  • perkutana nefrostomija;
  • revizija z zaprtjem krvavitvenih posod;
  • embolizacija notranjih ilijačnih arterij;
  • cistektomijo.

Cistektomija za hemoragično post-radiacijsko cistitis je povezana z visoko stopnjo pooperativnih zapletov in smrtnosti. Uporabljati ga je treba le po neuspešni konzervativni terapiji..

Mishina Victoria, urolog, zdravnik