Helicobacter

Izkoreninjenje Helicobacter pylori, katero zdravilo izbrati?

Pred pol stoletja je bilo več teorij, ki so ponujale svojo različico vzrokov za nastanek razjede želodca in črevesnih razjed. Prelomnica je bila leta 1979, ko se je kot rezultat znanstvenih raziskav izkazalo, da je primarni vir te težave bakterija Helicobacter pylori, ki običajno v gastrointestinalnem traktu obstaja več kot polovica vseh predstavnikov človeštva. Vsakršno zmanjšanje imunske zaščite je dober razlog za razmnoževanje kolonij Helicobacter pylori. Za zdravljenje heliobakterioze so nastale sheme izkoreninjenja patogenih bakterij iz človeškega telesa.

Vsebina članka:

  • Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori
  • Prva linija izkoreninjenja Helicobacter pylori
  • Druga linija eradiktsii helicobacter pylori
  • Tretja vrstica eradiktsii Helicobacter pylori
  • Izbira zdravil, ki potrebujejo ponovni potek eradikacijske terapije
  • Protokol zdravljenja za helicobacter pylori pri odraslih

Shema eradikacijske terapije Helicobacter pylori

Kadar zdravnik izbere režim zdravljenja za izkoreninjenje v vsakem primeru, je treba upoštevati naslednje dejavnike:

  • Režim zdravljenja;

  • Predvideno trajanje zdravljenja;

  • Klinična slika tega primera heliobakterioze;

  • Stroški zdravil, vključenih v režim zdravljenja.

Ruska gastroenterološka zveza in Ruska skupina za študijo Helicobacter pylori priporočata sprejetje kombiniranega trikomponentnega režima zdravljenja, ki temelji na naslednjih načelih:

  • Sposobnost za izkoreninjenje bakterij v vsaj 80% primerov;

  • Brez stranskih učinkov, ki prisilijo zdravnika, da prekliče režim zdravljenja, ali pa vzrok za prekinitev zdravljenja s pacientom (do 5% takih primerov je dovoljenih);

  •  učinkovitost s kratkim potekom, ki ne traja dlje kot 1-2 tedna.

Metoda predpisovanja eradikacijskega zdravljenja temelji na priporočilih, ki jih je razvila mednarodna gastroenterološka skupnost v Maastrichtu leta 1996 in posodobljena leta 2000..

Priporočila Druge maastrichtske pogodbe o terapiji proti helikobakterijam: \ t

  • Pri nezapletenih primerih peptične razjede po poteku eradikacijskega zdravljenja uporaba antisekretornih zdravil ni potrebna..

  • Indikacije za eradikacijsko terapijo razen peptične razjede: MALT-limfom, atrofični gastritis, tesne družinske vezi z bolnikom z želodčnim rakom, stanje po resekciji zaradi raka na želodcu, želja bolnika.

  • Zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori bi moralo omogočiti možnost prvega neuspeha eradikacijskega zdravljenja in potrebo po uporabi druge linije, če bakterije vztrajajo v telesu. Predlaga se, da prva linija izkoreninjenja (trojno zdravljenje) vključuje 2 antibiotika: klaritromicin + amoksicilin (ali metronidazol) in zaviralec protonske črpalke (ali ranitidin). Ne traja več kot 7 dni. V primeru neuspeha je priporočljivo uporabiti režim druge linije (kvadroterapija), ki vključuje 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol, bizmutove pripravke in zaviralec protonske črpalke. Trajanje uporabe kvadroterapije - 7 dni.

  • Trenutno se v praksi ne uporabljajo posebna antibakterijska zdravila, probiotiki in cepiva proti Helicobacter pylori, ki so še v razvoju..

Razvijalci iz Maastrichtskih priporočil so iz režima zdravljenja izključili kombinacijo, poznano v Rusiji: Amoksicilin + metronidazol + blokator protonske črpalke zaradi povečanja odpornosti Helicobacter pylori na derivate nitroimidazola. Raziskave ruskih znanstvenikov so potrdile nizko učinkovitost te kombinacije (le 30%). Ruski gastroenterologi v prvi liniji izkoreninjenja pogosto uporabljajo cenovno in učinkovito trojno terapijo, vključno z bizmutom + amoksicilinom + furazolidonom. Nadaljevanje zdravljenja s H. pylori se nadaljuje, leta 2005 pa so na Nizozemskem razvili sodobne sheme za prvo, drugo in tretjo linijo izkoreninjenja..


Prva linija izkoreninjenja Helicobacter pylori

Trikomponentna shema prve linije je dobila ime po tem, da je sestavljena iz treh zdravil:

  • antibiotik klaritromicin,

  • antibiotik Amoksicilin,

  • inhibitor protonske črpalke na osnovi omeprazola, ki uravnava aktivnost kislega okolja želodčnega soka.

Zaviralci protonske črpalke vam omogočajo, da se znebite številnih negativnih manifestacij razjed in gastritisa, ki jih povzroča povečana kislost želodca, kot tudi da se izognete pretirano strogim omejitvam prehrane bolnika z želodčno razjedo. Kljub temu pa omejitve še vedno ostajajo, čeprav ne tako stroge.

Amoksicilin se lahko nadomesti z antibiotikom Nifuratel ali Metronidazolom. Glede na pričevanje gastroenterologa lahko v shemi 4 imenuje zdravilo, ki temelji na derivatih bizmuta. Običajno so taka zdravila vključena v shemo za izkoreninjenje druge linije, vendar imajo njihove lastnosti pozitiven učinek na proces ustavitve vnetnega procesa. Na površini želodca se oblikuje zaščitna obloga, ki lajša simptome vnetja in bolečine..

Lahka shema za starejše bolnike:

  • Antibiotski amoksicilin;

  • Zaviralec protonske črpalke;

  • Bizmutova droga.

Za povečanje učinkovitosti standardne terapije prve izbire se predlaga podvojitev trajanja zdravljenja s 7 na 14 dni. Pričakovana učinkovitost - do 95%. Če je zdravljenje neučinkovito, zdravnik priporoča prehod na drugo linijo eradikacijske terapije..


Druga linija eradiktsii helicobacter pylori

Štiri komponente sheme za izkoreninjenje druge linije:

  • 2 antibiotika: tetraciklin + metronidazol ali amoksicilin + pripravek iz skupine nitrofuranov;

  • Zaviralec protonske črpalke;

  • Bizmutova droga.

Pripravki na osnovi bizmuta so odlični citoprotektorji, ki obnavljajo strukturo celic v sluznici želodca in črevesja ter so odporni proti agresivnim učinkom kislin in odpadnih produktov Helicobacter pylori. Poleg tega imajo baktericidni učinek, zmanjšajo tveganje za ponovitev heliobakterioze na minimum. Pri načrtovanju sheme za izkoreninjenje druge izbire uporaba predhodno uporabljenih antibiotikov ni priporočljiva. Učinkovita, cenovno ugodna in poceni kvazroterapija bizmuta prav tako ni brez pomanjkljivosti:

  • Veliko število tablet (18 kosov na dan);

  • Pogosti neželeni učinki;

  • 4-kratni režim odmerjanja.

Da bi povečali učinkovitost zdravljenja s pripravki bizmuta, v času zdravljenja izključite sadje, sokove in mleko iz prehrane. Zdravljenje z drugo linijo traja od 10 do 14 dni..


Tretja vrstica eradiktsii Helicobacter pylori

Izjemno redko je treba preiti na tretjo linijo eradikacijske terapije, vendar ta možnost še vedno obstaja. Pred začetkom izvajanja tretje sheme se pacienta testira na antibiotično občutljivost seva Helicobacter pylori..

Priprave 3 vrstice:

  • Dva antibiotika, ki pred tem nista bila uporabljena in ki sta pokazala najvišjo stopnjo učinkovitosti v laboratorijski diagnostiki;

  • Pripravki bizmuta;

  • Zaviralci protonske črpalke.

Zdravila na osnovi bizmuta (tri-kalijev bizmut) imajo kompleksen učinek:

  • Lajšajo dispepsijo (napihnjenost, zgago, gastralgijo), delujejo proti Helicobacter pylori, kot učinkovito baktericidno sredstvo;

  • Spodbuja regeneracijo poškodb globljih plasti želodčne stene.

Tretja terapija za maastrichtska priporočila tretjega zasedanja vključuje zdravila iz skupine rifamicina (rifabutin) in kinoloni (levofloksacin). Ta kombinacija je bila učinkovita v 91% primerov. Odpornost Helicobacter pylori na rifabutin je zelo nizka, zato njeno vključitev v protokol zdravljenja skupaj z amoksicilinom in inhibitorjem protonske črpalke izboljša učinkovitost zdravljenja in celo ignorira odpornost bakterije na metronidazol in klaritromicin..


Izbira zdravil, ki potrebujejo ponovni potek eradikacijske terapije

Prvi in ​​drugi ter celo tretji režim zdravljenja s Helicobacter pylori so lahko neučinkoviti, če je odstotek izkoreninjenja 80% ali manj primerov ciljno doseženega cilja zdravljenja. Učinkovitost zdravljenja se zmanjša zaradi odpornosti bakterij na antibiotike, zato raziskovalci problema ne prenehajo iskati najboljših shem..

Helicobacter pylori odpornost na amoksicilin (manj kot 1%), na tetraciklin (blizu 0) ne povzroča skrbi..

Število odpornih sevov bakterij na druga antibakterijska zdravila:

  • S klaritromicinom - v Evropi od 9,9 do 18%, v Moskvi - 19,3% pri odraslih, 28,5% pri otrocih;

  • Metronidazol - v Evropi od 20 do 40%, v Moskvi - 54,8% pri odraslih, 23,8% - pri otrocih

To je posledica pogostega predpisovanja makrolidnih antibiotikov v pediatrični in terapevtski praksi. Za uspeh eradikacijske terapije so prav tako pomembni zaviralci protonske črpalke, ki v prebavnem traktu ustvarjajo ugodno okolje za uporabo antibiotikov. Z nizko kakovostjo zdravil v tej skupini se zmanjšuje tudi učinkovitost antibakterijskih zdravil.

Izvajajo se študije o dodajanju probiotika standardnemu zdravljenju, ki zmanjšuje pogostost blata in meteorizem..

Pojavil se je nov vzorec izkoreninjenja bakterij - sekvenčna terapija, ki traja 10 dni. Uporablja se, če ne uporabi sheme prve vrstice..

V prvih 5 dneh:

  • Zaviralec protonske črpalke - 2-krat na dan;

  • Amoksicilin - 2000 mg / dan.

V naslednjih 5 dneh:

  • Zaviralec protonske črpalke - 2-krat na dan;

  • Klaritromicin - 1000 mg / dan;

  • Tinidazol - 1000 mg / dan.

V skladu s študijo, tudi pri bolnikih, okuženih s Helicobacter pylori z visoko odpornostjo na klaritromicin, se je izkoreninjenje povečalo z 29% na 89%. Pri preostalih bolnikih z neuspešnim izkoreninjenjem prve izbire se je indeks povečal s 78% na 91%..


Protokol zdravljenja za helicobacter pylori pri odraslih

Glavni protokoli za izkoreninjenje Helicobacter pylori pri odraslih, ki jih priporoča soglasje v Torontu in Maastrichtu 2016:

Ne

Ime protokola

Komponente protokola

Trajanje

Indikacije

1

Triple terapija

  • IPP - dvojni odmerek 0,04 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan (ali metronidazol 0,5 g)

14

1 vrstica eradiktsii

2

Standardna kvadroterapija z bizmutom

  • IPP - standardni odmerek 2 p / dan;

  • pripravek bizmuta 0.12 g 4 p / dan;

  • Tetraciklin - 0,5 g 4 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 3 p / dan

10-14

2 vrstici eradiktsii v regijah z nizko odpornostjo Hp na klaritromicin

3

Optimizacija kvadroterapije z bizmutom

  • PPI v dvojnem odmerku 2 p / dan;

  • pripravek bizmuta - 0,12 g 4 r / dan;

  • Tetraciklin - 0,5 g 4 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 4 p / dan

14

Isto

4

Sočasna kvadroterapija brez bizmuta

  • IPP - standardni odmerek 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / dan

10

1 vrstica eradiktsii ali 2-3 vrstico z neučinkovitost prejšnje

5

Optimizirano sočasno zdravljenje

  • Ezomezaprozol 0,04 g 2 p / dan

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / dan

14

Isto

6

Optimizirano sekvenčno zdravljenje z zdravilom Levofloxacin

Stopnja 1 - 5 dni:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan

Faza 2 - 5 dni:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dan;

  • Levofloksacin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Tinidazol - 0,5 g 2 p / dan

5 + 5

2 ali 3 linije za izkoreninjenje

7

Hibridna terapija

1. stopnja - 7 dni:

  • PPI v dvojnem odmerku 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

Faza 2 - 7 dni:

  • PPI v dvojnem odmerku - 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Klaritromicin - 0,5 g 2 p / dan;

  • Nitroimidazol - 0,5 g 2 p / dan

7 + 7

2 ali 3 linije za izkoreninjenje

8

Triple terapija z levofloksacinom

  • PPI v standardni dozi 2 p / dan;

  • Levofloksacin - 0,5 g 1-2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan

10-14

2 ali 3 linije za izkoreninjenje

9

Kvadroterapija z zdravilom Levofloxacin

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Levofloksacin - 0,5 g enkrat (ali 0,25 g 2 p / dan);

  • Bizmutov subcitrat - 0,24 g 2 p / dan

14

2-3 izkoreninjenje vrstic

10

Kvadroterapija z bizmutom

  • PPI v standardni dozi 2 p / dan;

  • preparat bizmuta - 0,24 g 2 p / dan;

  • Amoksicilin - 1 g 2 p / dan;

  • Furazolidon - 0,01 g 3 r / dan

14

1, 2, 3 vrstica eradiktsii

11

Triple terapija z ribafutinom

  • PPI v standardnem ali dvojnem odmerku 1 g 2 p / dan;

  • Ribafutin - 0,03 g enkrat (ali 0,15 g 2 p / dan)

10

možnost zaključka z neuspešnimi poskusi 1,2, 3 vrstice eradiktsii

Za povečanje učinkovitosti zdravljenja je priporočljivo uporabiti optimizirane možnosti izkoreninjenja - sekvenčno in hibridno terapijo. Vključujejo višje odmerke zaviralcev protonske črpalke, imajo dolgotrajno zdravljenje in imajo močnejši potencial..

Da bi bilo zdravljenje uspešno, je pomembno, da bolnika seznanite z koristmi uporabljenih načinov zdravljenja in možnimi stranskimi učinki..