Botulinski toksin v nevrološki praksi

Botulinska terapija motenj gibanja je danes ločen, dobro raziskan odsek nevrologije. Znanstveni in klinični vidiki botulinum toksina so namenili veliko raziskav in temeljnih monografij. Ni pretirano reči, da je bil začetek uporabe botulinskega toksina, ki je vodil do velikega zanimanja za preučevanje patofiziologije žariščnih distonij in drugih diskinezij..

Orlova Olga Ratmirovna - nevrolog, doktorica medicinskih znanosti, profesorica na oddelku za živčne bolezni Prve moskovske državne medicinske univerze. I.M. Sechenov in Oddelek za plastično in rekonstruktivno kirurgijo, kozmetologijo in celične tehnologije RNIMU, predsednik medregionalne javne organizacije specialistov za botulinsko terapijo (MOOSBT)

Fokalna distonija

Izraz "distonija" se uporablja za opis nevrološkega sindroma, za katerega so značilne dolgotrajne mišične kontrakcije, ki pogosto vodijo do ponavljajočih se deformirajočih gibov in trajnih patoloških položajev v vključenih delih telesa. Zgodovina študije klinike, morfologije, etiologije in patofiziologije distonije je več kot sto let, od takrat, ko je leta 1887 H. Wood opisal obrazno in oromandibularno distonijo v učbeniku o živčnih boleznih. Od leta 1983 je za zdravljenje distonije začel uporabljati visoke odmerke antiholinergikov, leta 1985 pa je A. Scott prvič uporabil lokalne injekcije botulinskega toksina za zdravljenje blefarospazma. Leta 1989 je Ozelius lokaliziral avtosomno dominantni gen distonije na kromosomu 9q32-34.

Najpogostejše oblike kontaktnih distonije so lobanjske distonijo (CD), vključno s sindromom blefarospazmom oromandibulyarnoy distonija, grla in žrela, distonija, cervikalne distonije (CD) chirospasm (PS) in druge "strokovne" distonijo (y strojepiscev, telegraf, glasbenike, itd .). Redka oblika je žariščna distonija stopala..

Fokalne distonije prizadenejo delovno sposobne osebe, visoko stopnjo socialne neprilagojenosti in invalidnosti bolnikov zaradi nastanka izrazite funkcionalne okvare v njih (funkcionalna "slepota" v blefarospazmu, govorne motnje, žvečenje in požiranje - pri distrofiji žrela in žrela, vokalizacija - pri grleni distoniji, v primeru laringealne distonije, zavrnitve in zavrnitve). v pokončnem položaju - s cervikalno distonijo, kršitvijo črke - s spazmom pisanja itd..

Velika večina bolnikov z idiopatsko in simptomatsko distonijo potrebuje zdravljenje, ki je nespecifično in deluje na simptome, ne pa na vzroke bolezni, ki so še vedno nerešeni..

Nespecifično terapijo lahko razdelimo v tri vrste:
1) sistemska in lokalna farmakoterapija;
2) kirurške posege;
3) fizikalne metode in metode vedenjskega spreminjanja, povratne informacije in druge vrste aferentnih in relaksacijskih učinkov.

Za zdravljenje distonije so uporabili različne skupine zdravil, ki delujejo na presnovo dopamina, kateholaminov, acetilholina, serotonina, GABA in drugih biološko aktivnih snovi. Praksa kaže, da njihova povprečna terapevtska učinkovitost ne presega 20-30%, njihov vpliv pa je praviloma začasen. V nekaterih primerih so bili najboljši rezultati doseženi z uporabo antiholinergikov (deksetimid, triheksifenidil, triperiden, biperidin), pa tudi kombinacije GABA-ergičnih zdravil klonazepama in baklofena. Nevroleptiki, agonisti dopamina in druga zdravila imajo bistveno manjšo vlogo pri zdravljenju distonije, zlasti v primerjavi z zdravljenjem z botulinskim toksinom..

Kirurški posegi vključujejo stereotaktično kirurgijo (thalamotomy, pallidotomy), visokofrekvenčno stimulacijo talamičnega jedra in bledo kroglo ter periferno kirurgijo (radikotomija materničnega vratu, dekompresija dodatnega živca, selektivna denervacija in rizotomija, mioktomija). Vendar pa je terapevtski učinek teh učinkov pogosto začasen in je povezan tudi z velikim tveganjem za funkcionalno okvaro, zlasti po dvostranskih operacijah v možganih (pareza, dizartrija, disfagija, duševne motnje). Kirurško zdravljenje se običajno uporablja v primerih stabilne terapevtske odpornosti na sistemsko in lokalno farmakoterapijo..

Metode lokalne farmakoterapije z denervacijo vključujejo intramuskularno dajanje pripravkov botulinusovega toksina, zmes alkohol-novokain in fenol. Injekcije fenolov imajo neželene učinke v obliki trdovratne disestezije, zato se kljub nizkim stroškom ne uporabljajo pogosto. Alkoholne blokade so boleče in njihov učinek je kratkotrajen..

Najpogostejša metoda zdravljenja fokalne distonije na svetu so ponavljajoče se lokalne injekcije botulinum toksina..

Priporočljivo je, da zdravljenje fokalne distonije z botulinskim toksinom opravi nevrolog, ki je specializiran in ima izkušnje in zanimanje za področje motenj gibanja, zato je treba pozdraviti organizacijo ambulantnih kliničnih centrov za motnje gibanja in botulinsko terapijo. Odmerki pripravkov BTA in enot aktivnosti Dysport in Botox (merjeni v mišjih enotah delovanja) so individualni, v klinični praksi pa je razmerje Dysport: Botox = 3-4 U: 1 U najbolj optimalno. Optimalni odmerek za lokalno intramuskularno dajanje pri zdravljenju blefarospazma je 120-200 U Dysporta po postopku in pri zdravljenju spastičnega tortikolisa - 500-800 U Dysporta (na postopek). Injekcije se ponavljajo 2-3 krat na leto, vendar obstajajo primeri, ko ponavljajoče injekcije povzročijo remisijo med potekom bolezni, kasnejše injekcije pa se lahko izvedejo po potrebi (včasih enkrat v 2-3 letih).

Začetni priporočeni odmerek za zdravljenje cervikalne distonije je 500 ie zdravila Dysport. Zdravilo se razredči v 1 ml raztopine natrijevega klorida. Injekcije se dajejo intramuskularno. Celotni odmerek se ustrezno razdeli glede na stanje prizadetih mišic in vrsto tortikolisa..

Hemifacialni spazem (GFS)

To je periferna mioklonična hiperkineza, ki se kaže v kratkotrajnih nenamernih kontrakcijah mišic ene polovice obraza, ki jih preživi obrazni živček (vse mimične mišice, m. Platyzma in m.stapedius v srednjem ušesu). Najpogostejši vzrok za HFS je draženje ali stiskanje korena obraznega živca v kraju njegovega izhoda iz ponev nepravilne arterije na dnu možganov. Poleg tega lahko drugi procesi v predelu cerebralnega kota (tumorja) v možganih manifestirajo simptome GFS, zato je treba za vsakega bolnika izvesti nevroznanje slike (MRI glave), da se izključi volumetrični proces. GFS se pojavi v odrasli dobi, pogosteje pri ženskah, pri 70-90% - na levi strani obraza. Kirurško zdravljenje - mikrovaskularna dekompresija ima lahko dolgotrajen učinek, vendar je operacija na zadnji lobanji vedno povezana s tveganjem za življenje..

Injekcije botulinskega toksina so izbira za večino bolnikov s HFS.
Taktika injiciranja je enaka kot pri blefarospazmu, vendar le na eni strani. Dysport odmerek - 60-100 ie na 1 postopek.

Zdravljenje spastičnosti in cerebralne paralize

To zdravljenje je vedno postopno, kompleksno, priporočljivo je, da se izvaja v specializiranih centrih, kjer ima botulinusov toksin svojo ključno vlogo v številnih drugih rehabilitacijskih tehnikah. Naloge zdravljenja spastičnosti z botulinskim toksinom pri odraslih morajo biti realistične: izboljšanje funkcionalnih zmožnosti, zdravljenje bolečin in mišičnih krčev, lajšanje fizioterapijskih posegov, olajšanje oskrbe imobiliziranih bolnikov, odpravljanje kozmetičnih napak, izboljšanje funkcionalnih zmožnosti pri zdravljenju motenj urina (sfinkter); na koncu - čim prej aktiviranje pacienta.

Funkcionalni rezultati uporabe BTA pri zdravljenju spastičnosti so očitni: povečanje hitrosti hoje, dolžine korakov, povečanje funkcionalnosti roke, izboljšanje upravljanja invalidskih vozičkov, olajšanje vzdrževanja imobiliziranih bolnikov, preprečevanje mišično-skeletnih zapletov (kontrakture, subluksacije, mišični krči itd.) In kozmetičnih napak.

Cilji zdravljenja spastičnosti za cerebralno paralizo lahko razdelimo na kratkoročne in dolgoročne. Kratkoročno - izboljša funkcijo okončine, zmanjša bolečine in nelagodje, izboljša samopomoč. Dolgoročno - da bi preprečili spremembe v mišičnem tkivu, podaljšali mišična vlakna, izboljšali rast okončin, preprečili razvoj dinamičnih in fiksnih kontraktur, preprečili spremembe v tetivah, deformacije in distopijo sklepov in okostja v kasnejšem obdobju, preprečili ali odložili operacijo. Uporaba botulinusovega toksina za cerebralno paralizo je prikazana z relativno ohranitvijo mišične funkcije, v primeru dinamične (ne fiksne) kontrakture, z možnostjo uporabe sinergistov in antagonistov pri rehabilitaciji mišične funkcije, z ohranjanjem motivacijskega vedenja..

Botulinski toksin v bolečinskih sindromih

Migrena - ena najbolj znanih in pogostih nevroloških bolezni, se pojavlja pri odrasli populaciji s povprečno pogostostjo 12% (6% pri moških in 18% pri ženskah) in 4% v otroštvu. Nedavne študije so pokazale učinkovitost pripravkov botulinskega toksina pri različnih bolečinskih sindromih, vključno z nevropatskimi bolečinami, bolečinami v hrbtu, bolečin v hrbtu, migreni in drugih vrstah kroničnih glavobolov..

Čeprav migrena ni smrtno nevarna bolezen, bistveno zmanjša kakovost življenja bolnikov. Svetovna zdravstvena organizacija migrene napotuje v skupino najbolj neprimernih kroničnih bolezni. Zdravljenje napadov migrene je postalo zelo učinkovito z uvedbo široke klinične prakse agonistov 5-HT1B / 1D, znanih kot triptani..

Za profilaktično (preventivno) zdravljenje migrene, nasprotno, so previdni in ga pogosto zanemarjajo. Pokazalo se je, da le 3-5% bolnikov z migreno, ki potrebujejo preventivno zdravljenje, dejansko dobijo takšno pomoč. Uporaba botulinusovega toksina tipa A (BTA) je nov pristop pri preprečevanju glavobolov, glede na dobro prenašanje zdravljenja, varnost, pomanjkanje sistemskih stranskih učinkov in daljše trajanje delovanja - značilnosti, ki so zelo koristne za nadaljnjo uporabo v klinični praksi..

Prvič, učinkovitost BTA pri glavobolih so opazili plastični kirurg William Binder, ko je veliko njegovih bolnikov, ki so prejemali injekcije botulinskega toksina za popravljanje gub na obrazu, opazilo zmanjšanje pogostnosti in resnosti glavobolov. Po teh začetnih opazovanjih je bila izvedena multicentrična odprta študija BTA pri bolnikih z migreno, kar je spodbudilo močno zanimanje za to področje..

Pri migreni, botulinskem toksinu tipa A, se zdravila običajno injicirajo v glabella, časovno, frontalno in včasih okcipitalno regijo. Uporabite več tehnik: "fiksne točke"; "slediti bolečini" ("slediti bolečini"), kadar je izbira točk za injiciranje odvisna od lokacije bolečine ali napetosti mišic; ali njihove kombinacije. Pred injiciranjem je naveden "anatomsko."” lokalizacija bolečine in perikranialne mišice se palpirajo, mišice zadnje-lateralne regije vratu in ramenskega obroča za identifikacijo področij napetosti mišic. Izbira metod za dajanje BTA je v veliki meri odvisna od bolnikovih pritožb in podatkov zdravniškega pregleda. Metoda "fiksnih točk" se pogosteje uporablja za migrene in metoda "sledenja bolečin" - z napetimi glavoboli; Oba pristopa se uporabljata za mešane glavobole..

Za antinociceptiven učinek botulinskega toksina je bilo predlaganih več teorij..

1. Z zmanjšanjem dolgotrajnega krčenja mišic lahko botulinusov toksin zmanjša sproščanje različnih snovi, ki povzročijo preobčutljivost nociceptorjev v mišicah..

2. Z delovanjem na delovanje mišičnega vretena lahko botulinum toksin posredno (posredno) zmanjša bolečine v mišicah, povezane s čezmernim krčenjem mišic. Ker so aferentne mišične vretenke pomembne supraspinalne projekcije, lahko sprememba njihove aktivnosti po injekcijah botulinskega toksina spremeni delovanje senzoričnih sistemov na ravni CNS..

3. Botulinum toksin lahko zavira nevrogeno vnetje, o njegovi vlogi govorimo v patogenezi migrenskih in drugih bolečinskih sindromov..

4. Botulinum toksin lahko ovira sproščanje ne samo acetilholina, temveč tudi drugih nevrotransmiterjev. Obstajajo dokazi, da BTA inhibira sproščanje snovi P in vitro. In vivo kaže učinek BTA na boleče vedenje podgan, kar je povezano z zmanjšanjem sproščanja glutamata..

Klinične in predklinične študije kažejo, da lahko BTA vpliva na številne faze patofiziološke kaskade z glavoboli, čeprav ni jasno, katera faza je najpomembnejša..

Nadaljnje raziskave zahteva tudi uporabo BTA pri drugih primarnih glavobolih, kot so napetostni glavoboli, glavoboli v kasetah, kronična paroksizmalna hemikranija. Za zdravnike, ki se redno srečujejo z glavoboli, zdravila BTA postajajo dragoceno zdravilo pri zdravljenju bolnikov s hudimi migrenskimi napadi in kronično migreno..

Botulinum toksin se aktivno in uspešno uporablja pri zdravljenju sindromov miofascialne bolečine (sindrom pleča skapularne periartropatije, odprtina na zgornjem delu prsnega koša, bolečine v hrbtu, teniški komolci, sindrom miofascialne bolečine). Nevrologi v tej smeri so dosegli velik uspeh..

Članek je natisnjen v okrajšavo..

Na podlagi rmj.ru