Fournierjeva klinika za bolezni in zdravljenje / Andrologija

Vse bolezni so enako neprijetne. Pokvarijo kakovost življenja in v težkih primerih lahko želijo življenje. Toda kar se tiče intimne sfere - so te bolezni dvakrat neprijetne. Poleg fiziološkega trpljenja povzročajo tudi psihološko trpljenje. Te patologije vključujejo Fournierjevo bolezen, zaradi katere trpi mošnja - organ, katerega varnost je kritična za človeka.

Opredelitev bolezni in njenih značilnosti

Fournierjeva bolezen - poraz mošnje, ki se začne kot gnojni proces, nato pa se nadaljuje kot gangrenozno-nekrotična. Proces pokriva vse plasti telesa, ne da bi prihranil kožo, moda, njihove pripone in semenčico.

Bolezen ima še nekaj imen, "ujetih" med zdravniki. Ime »Gangrenozni obraz mošnje« ni povsem pravilno, ker bolezen ne vpliva zgolj na kožo, kot je to pri klasični vrsti kože in se pogosto začne »iz globin«, koža pa se drugič umakne. Imena »Flegmon mošnje« in »Phlegmon Fournier« prav tako ne odražata resničnosti, ker bolezen ni omejena na eno gnojilo: proces se razvija zelo hitro in ga ni mogoče ustaviti v fazi nastanka gnojnice, da bi lahko uradno identificirali flegmonno obliko bolezni.. V kliniki zdravniki v zgodovini pišejo diagnozo "Phlegmon Fournier" in "Gangrene Fournier" - v resnici gre za dve stopnji iste bolezni..

Med najmanjšimi v domačih klinikah za sinonimne diagnoze so »akutna nekroza tkiva« in »subfascialni genitalni flegmon«, ki jih pogosteje uporabljajo naši tuji sodelavci, kar je treba upoštevati pri iskanju učne literature. Ponovno, diagnoza, ki omenja le flegmon, je napačna, vendar, kot nobena druga, natančno odraža anatomsko značilnost bolezni. - proces se razprostira pod fascijo - tanek »film« veznega tkiva, »prehranjevanje«, kar pomeni generalizacijo procesa, ko je skrotum »premajhen«, in gre na širšo raven, zajema tkiva sosednjih delov telesa..

Iz zgodovine bolezni

Fournierjeva bolezen je patologija iz kategorije tistih, ki so redki, zato vsakokrat povzročajo resonanco v medicinski skupnosti.. Od trenutka prvega opisa leta 1764 do leta 1992 (v nadaljnjem besedilu so natančni podatki nekoliko protislovni in zahtevajo revizijo), to je, nekaj več kot dve stoletji je opisalo skupaj približno 600 primerov te bolezni. Patologija se razvija zelo hitro in prizadene predvsem mlade zdrave moške, ki še vedno povzročajo številna klinična vprašanja..

Bolezen je bila prvič zabeležena leta 1764. Nemški zdravnik Bauren je v 14-letnem dečku opisal nekrozo skrotuma, ki se je zgodila brez primere in ki se je sprožil zaradi manjše poškodbe in se je hitro razvil, čeprav je bil najstnik pred tem popolnoma zdrav, rasel in se razvijal v uspešnem okolju. Okoli sto let kasneje so ruski kirurgi opisali prve uspešne rezultate zdravljenja Fournierjeve bolezni, ko je bilo mogoče ne le rešiti bolnika, ampak ga tudi vrniti v polno življenje. Čeprav je gangrena hkrati "pojedla" celotno mošnjo, so testisi in spermične korde "živeli"..

Leta 1883 Francoski zdravnik J.-F. Fournier je opisal še en primer bolezni, ki je najbolj sistematično sistematiziral informacije, ki so že na voljo o patologiji, in bolezen je po njem dobila ime.

Etiologija (vzroki) bolezni

Do sedaj natančni vzroki bolezni niso bili ugotovljeni. Etiološki dejavniki so poudarjeni, vendar so vprašljivi - ker v teh razmerah nekateri moški zbolijo, bolezen prehaja nasilno, medtem ko drugi ne vplivajo na to, tudi pri večkratnih večkratnih in izrazitih učinkih izzivalnih dejavnikov. Delno zmedenost in netočnost pri ugotavljanju vzrokov bolezni pojasnjujemo z dejstvom, da se bolniki, ki poskušajo zadnje ne izraziti občutljivega problema, obrnili na zdravnike v različnih fazah bolezni..

Če upoštevamo etiološke dejavnike, ki jih danes uporablja večina zdravnikov, je Fournierjeva bolezen razvrščena kot:

posttraumatskiI - povzročena z mehanskimi poškodbami skrotuma različne jakosti (od manjših poškodb do prisotnosti površin rane);
po operaciji - ki se pojavijo po operaciji na mehurju ali urinem kanalu; Fournierjeva bolezen se je pojavila po operacijah, ne le o poškodbah, temveč tudi, na primer, plastičnih operacijah, kar potrjuje dejstvo, da je vzrok za patologijo kirurški poseg in ne primarna poškodba;
idiopatsko, ali spontano, nastale v ozadju absolutnega fiziološkega in anatomskega počutja, ne da bi sprožile dejavnike in prejšnje bolezni;
razvijajo se po oz. v ozadju nekaterih organskih bolezni, predvsem na presnovne motnje.

Dejavniki, ki prispevajo k pojavu te bolezni ali poslabšanju poteka obstoječe bolezni: \ t

debelost;
ciroza jeter različnega izvora;
bolezni žil v predelu medenice;
maligne novotvorbe;
alkoholizem (tudi v zgodnjih fazah);
odvisnost od drog (vključno z zgodnjimi fazami);
kronične endokrine motnje;
zdravljenje z glukokortikoidi;
stanje po poteku kemoterapije;
pomanjkanje hrane (pomanjkanje potrebnih proizvodov za telo);
poškodbe tkiva presredka;
krvavitev iz danke;
predhodno prenesene razpoke rektalne sluznice;
urinske fistule;
zastrupitev različnih genez;
septikopemija - prisotnost sekundarnih gnojnih žarišč v tkivih (v tem primeru mošnje), ki nastanejo zaradi odnašanja iz primarnega gnojnega žarišča.

"Tri" patoloških stanj, proti katerim so bolniki najpogosteje opazovali Fournierjevo bolezen:

diabetes mellitus;
kardiovaskularne odpovedi;
odpoved ledvic.

Bolezni, ki so verjetno zapletene zaradi Fournierjeve bolezni:

rysipelas scrotal - redko se pojavi, predvsem med generalizacijo (razširjeno) erizipel, ki je prizadela kožo spodnjih okončin;
gnojnega vnetja tkiv testisov in njihovih dodatkov (gnojni orhidepididimitis);
pretok sečil;
kirurško zdravljenje bolezni je preprostoATA (zlasti njegova odstranitev - adenomektomija);
paraproktitis (vnetje tkiv okoli danke).

Vloga okužbe pri etiologiji bolezni

O vlogi okužbe pri razvoju Fournierjeve bolezni obstajata dve mnenji:

po prvem mnenju je infekcijski povzročitelj vzrok za gnojenje v skrotumu;
bistveno drugačno mnenje - Fournierjeva bolezen se pojavi brez vpliva mikrobnih patogenov - se pridružijo šele kasneje, ko pride do patoloških sprememb v tkivu skrotuma in poslabša potek bolezni, vendar nikakor ne delujejo kot njen glavni vzrok..

V modificiranih tkivih skrotuma pacienta s Fournierjevo boleznijo je bila ugotovljena prisotnost obeh anaerobnih (živih brez kisika) in aerobnih (potrebnih kisika za njihov razvoj) okužbe.. V večini primerov je bila ugotovljena Fournierjeva bolezen:

Staphylococcus aureus;
hemolitični stafilokoki;
E. coli;
fekalni enterokoki.

Manj pogosti so bili fuzobakterije in spirohete. V številnih primerih najdemo asociacije (stabilne komplekse) predstavnikov obeh aerobnih in anaerobnih okužb. Takšne "štipendije" so še posebej nevarne: aerobni trakovi v tkivu mošnje porabijo kisik in s tem prispevajo k blaginji anaerobov, ki sovražijo kisik - takšen sinergizem vodi v posebno hitro gnojenje in nekrozo skrotuma..

Obstajajo tudi mnenja o uvedbi povzročitelja okužbe v tkivo pri Fournierjevi bolezni:

izzove jo endogena okužba - tisti, ki je živel v tkivih mošnje (in ne samo) v pol-mirujočem stanju, brez kakršnekoli manifestacije, vendar je na neki točki postal bolj aktiven. Hipoteza o endogeni okužbi pri tej bolezni ni brez pomena, saj omogoča lažje razumevanje, zakaj je gnojenje mošnje s kasnejšim gangrenoznim procesom nastalo na ravni podlagi, brez očitnega razloga, in se hitro razvijalo;
povzroča jo zunanja okužba - ki prodre iz zunanjega okolja.

Eksogena okužba lahko pride v tkivo skrotuma:

s poškodbo kože skrotuma in penisa;
iz urogenitalnega trakta ali adrektalne regije (tkiva, ki se nahajajo okoli rektuma) med infekcijsko lezijo.

Anatomske značilnosti mošnje, ki prispevajo k nastanku Fournierjeve bolezni

Mošnjiček je nežno bitje. Njegove anatomske in fiziološke lastnosti, ki prispevajo k nastanku Fournierjeve bolezni, so naslednje: \ t

Epiderma, ki jo je narava obdarila z zaščitnimi sposobnostmi, je tanjša kot na drugih mestih kože, šibkejša je in se ne obnavlja tako samozavestno kot epidermis kože na drugih področjih;
epitelijski sloj je ohlapnejši, če ga pregledamo pod mikroskopom, potem obstaja nekakšna "puhastost" - to olajša vnos mikroorganizmov v globlje tkivo mošnje;
v debelejši koži je več znojnih in lojnih žlez kot na drugih področjih človeškega telesa - in mikroorganizmi radi kopičijo in živijo v njih; prisotnost lasnih mešičkov na tem mestu, kjer lahko živijo tudi potencialni mikrobni patogeni, prispeva tudi k kopičenju okužbe. Takšna koncentracija "stanovanj" za okužbo naredi skrotum bolj ranljivim za infekcijske lezije;
podkožno maščobno tkivo skrotuma je slabo razvito, njegovo maščobno tkivo je tudi ohlapno, kar prispeva k hitremu prodiranju patogenov v globlje.

Patogeneza (razvoj) Fournierjeve bolezni

Predvsem v tkivih mošnje razvije vnetni proces, ki sproži proces krvnih strdkov. Majhne venske in limfne žile, s katerimi je skrotalno tkivo gosto prežeto, se hitro napolnijo z majhnimi krvnimi strdki - in ker je žilno omrežje na tem področju dobro razvito, je žarišče poškodb krvnih strdkov precej obsežno. HPo precej kratkem času, ko se akumulira število krvnih strdkov in se krvni obtok ne more več oprati, se razvije tromboza (blokada) venskih in limfnih žil skrotuma. Klinično se to kaže v njenem otekanju..

Napetost tkiva na arterijskih deblih. Mreža arterijskega skrotuma je slabo razvita, zato se pomanjkanje kisika in hranilnih snovi v tkivu modnika zelo hitro pojavi zaradi prekrivanja arterij in ostrega poslabšanja mikrocirkulacije.. Otekla tkiva pritiskajo tudi na venske žile, njihov krvni pretok se upočasni, kar sproži tako imenovani začaran krog. Ishemija (kisikova stradanje), prenehanje pretoka krvi v tkiva (srčni napad) in posledično razvoj nekroze tkiva. Infekcijsko sredstvo ne spi - v tkivu skrotuma nastajajo mikroosebnice, ki se v precej kratkem času združijo v eno veliko gnojno žarišče.. Na končnih stopnjah je težko razlikovati med gnojnimi in mrtvimi tkivi, vizualno - po besedah klasika, "konji, ljudje, pomešani v kupu"..

Klinične manifestacije bolezni

Fournierjeva bolezen ima jasne klinične simptome in ne zahteva dodatnih metod za diagnozo..

V redkih primerih se tako imenovana prodroma faza, to je stopnja pred nastankom indikativnih simptomov, odloži do 2-7 dni - v tem obdobju se postopoma poveča oteklina skrotuma in bolečina se počasi poveča. V velikem številu primerov se bolezen začne nenadoma, iz neznanja, klinika hitro narašča. Na skrotumu so jasno opredeljeni klasični znaki vnetnega procesa:

rdečina kože;
otekanje tkiv;
lokalno povišanje temperature;
bolečina pri občutku, še naprej in brez nje;
bolečine med ejakulacijo in njeno nadaljnjo kršitev.

Če prevladuje anaerobna okužba, se pri občutku mošnje opazijo crepitusi - značilni krči zaradi eksplozije zračnih mehurčkov, ki se naberejo v tkivih..

Zelo hitro se poveča oteklina v mošnjičku, naraste in postane napeta, ker se zaradi bolečin ni mogoče dotakniti. Na penisu in bližnjih tkivih se hitro povečuje zabuhlost - mednožje, pubis. Zaradi širjenja izrazitega edema v penis lahko njena mehka tkiva stisnejo sečnico do konca popolne prehodnosti in pojava akutne retencije urina.. V samo nekaj urah po začetku kliničnih manifestacij bolezni koža mošnje postane temno rdeča, kot kuhana pesa, nato izrazito vijolična, barva jajčevcev..

Po kratki stopnji napetosti v tkivu skrotuma so razkrita območja mehčanja - to pomeni, da stopnja infiltracije preide v fazo zgostitve.. Pojavijo se glive gnojevic, ki se hitro povečajo v velikosti, mehka tkiva med njimi "pometajo" in se združijo v en velik absces. Včasih pred združitvijo izbruhne površinska žarišča, gnoj se sprošča navzven, napetost skrotuma pa se rahlo zmanjša..

Le nekaj ur od začetka procesa se začne proces nekroze tkiva.. Značilno je, da se nekroza podkožnega maščobnega tkiva razvija hitreje kot smrt kože. Torej, kar je vidno očesu, morda ne ustreza resnosti bolezni. - pod nespremenjeno ali nespremenjeno smrtjo kože v globinah se lahko hitro razvije.

V nekaterih primerih je celotna mošnja. Mrtvo tkivo se loči, dokler se moda ne izpostavijo, izpostavijo se njihovi podaljški in upogibne vrvi.. V nekaterih primerih uničenje mehkega tkiva vpliva na penis - lahko se mu razjeda glava.

Vzporedno z razvojem zgostitve in nekroze se pridružijo dimeljski limfangitis (vnetje limfnih žil na ingvinalnem delu) in limfadenitis (vnetje limfnih žlez dimeljskih vdolbin).. Limfni vozlišča so velika, boleča, se počutijo v obliki zgoščenih valjev. Če so takšne kroglice spajkane z okoliškimi tkivi, je to lahko znak onkogeneze - toda drugi značilni simptomi bodo preprečili diagnozo Fournierjeve bolezni..

Zaradi prisotnosti gnoja in mrtvih tkiv v telesu so opazni znaki hude zastrupitve:

hipertermija (povečana telesna temperatura) na 39-40 stopinj Celzija;
mrzlica;
glavoboli;
slabost in bruhanje, ki niso povezani s prehranjevanjem.

Povečanje znakov zastrupitve (zlasti temperature) kaže na pojav sepse, ko okužba, ki ni omejena na mošnjo in bližnja tkiva, prodre v krvni obtok in se širi po vsem telesu..

Hkrati se nekroza razširi na tkiva, ki segajo daleč preko mošnje in perineuma.. V hudih primerih lahko nekroza tkiva preide v stegna, trtico, križnico, sprednjo trebušno steno (celo do ravni popka in zgoraj).. Razjede so globoke, njihova površina je prekrita z gnojem, pomešanim z umazanim detritusom (ostanki mrtvega tkiva, s katerim se imunski sistem bori na lokalni ravni in poskuša očistiti telo).. V hujših primerih gangrena "poje" mehko tkivo do te mere, da lahko aponeuroza (gosta vezna vez) mišic sprednje trebušne stene postane gola. Če je proces "plazil" na stegnih - femoralna fascija lahko postane gola.

Po 5-8 dneh od začetka bolezni postane proces stabilen.. Nastala je tako imenovana razmejitvena črta, ki je neke vrste ločilo med mrtvimi in preživetimi tkivi. Obdobje rehabilitacije lahko traja več tednov - v tem času se na mestu mrtvega tkiva oblikuje vezivno tkivo, ki tvori brazgotine, ki deformirajo zunanje spolne organe in tista področja, na katerih se je nekroza razširila na tkivo..

Diagnostika

V veliki večini primerov se diagnoza Fournierjeve bolezni brez težav postavi samo na podlagi kliničnih simptomov:

pritožbe bolnika;
pregled zunanjih spolnih organov;
previden občutek mošnje.

Diagnoza temelji na treh glavnih diagnostičnih "kitih":

mošnja gneči in potem postane mrtva;
uničenje tkiv poteka s svetlobno hitrostjo;
znaki zastrupitve - izrazito in zelo hitro.

Značilna klinična slika omogoča brez dodatnih (laboratorijskih in instrumentalnih) raziskovalnih metod.. Splošno krvno preiskavo opravimo le, da bi ugotovili, v kolikšni meri je izražen odziv telesa na lokalne spremembe v skrotumu - pojavijo se nespecifični znaki, značilni za vnetni proces:

povečanje števila levkocitov s tipičnim pomikom formule na levo;
povečanje ESR (ROE).

Laboratorijski testi se lahko uporabijo tudi za ugotavljanje, kateri patogen je povzročil gnojenje, in za predpisovanje ciljnega antibakterijskega zdravljenja.. Za to uporabo:

sejanje in preučevanje pridelkov;
mikrobiološki pregled tkiv pod mikroskopom.

Dodatne diagnostične metode za počasen razvoj bolezni bodo koristne, kar se redko zgodi:

Rentgenska slika - z nastopom Fournierjeve bolezni, ki jo povzročajo anaerobi, bo pomagala identificirati plin v mehkih tkivih;
Ultrazvok testisov - bo olajšal diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi modov;
študijo krvnega strjevanja - bo pomagala oceniti tako imenovano sepso-inducirano koagulopatijo (motnja strjevanja zaradi začetne sepse, ki se klinično \ t.

Diferencialna (razlikovalna) diagnostika

Značilni simptomi ne bodo zamenjali Fournierjeve bolezni z drugimi boleznimi.. Včasih pa je treba patologijo, zlasti pri počasni distribuciji, ločiti od:

gnojna faza akutnega orhiepididimitisa;
dimeljsko-skrotalna kila v fazi kršitve;
posledice poškodbe skrotuma in njegove vsebine;
mehka žila - sifilitična lezija zunanjih spolnih organov;
gangrenoznega balanitisa - nekroza tkiva glavice penisa (zlasti pri hudi sladkorni bolezni).

Razprostranjenost procesa je eden glavnih kliničnih odtenkov, ki potrjuje diagnozo Fournierjeve bolezni.

Zdravljenje

Zaradi hitro razvijajočih se sprememb, ki lahko ogrožajo življenje, je treba bolnika z Fournierjevo boleznijo določiti v enoti intenzivne nege - v nujnem primeru, v enoti za intenzivno nego na kirurški enoti (gnojna kirurgija v velikih klinikah)..

Zdravljenje - kombinirano:

operativna intervencija;
konzervativno zdravljenje.

Kirurški poseg se izvede takoj.. Med postopkom izvedite naslednje korake:

izvedejo široko disekcijo kože (do zajemanja nespremenjene kože, pri čemer je treba upoštevati skrit destruktivni proces pod njim);
nekrotična tkiva se izločijo z zajetjem zdravih tkiv, pri katerih se proces lahko začne že na histološki ravni;
tkiva čim bolj očistijo gnoj, pregledajo tudi najmanjše "žepke" za njegovo prisotnost; hkrati nežno načelo je kontraindicirano - tkivni prekladi so uničeni, z orodji in prsti pa pregledajo najmanjšo "vrzel", da bi čim bolj očistili votline iz gnoja in detritusa;
v več stopnjah se votlina votline iz skrotuma očisti (izpere z antibakterijskimi raztopinami), z obsežno porazdelitvijo gnojenja in nekroze pa vse kavitete, ki jih kirurg ustvari med postopkom odpiranja nekrotičnih žarišč;
vse votline, potegnjene v proces, se izčrpajo - potopijo se v njih z enim koncem cevi, preko drugega konca pa ostanejo preostale gnojno-nekrotične vsebine še nekaj dni;
ko se sumi na anaerobno okužbo, se naredijo tako imenovani rez lambacezni koži, da se omogoči dostop kisika do tkiv, v katerih okužba umre, če je prisotna.

Kirurški poseg je prav tako pomemben v obdobju po okrevanju - v primeru nastanka deformirajočih brazgotin naredimo plastično tkivo (zlasti mošnjo).

Z Fournierjevo boleznijo konzervativno zdravljenje ni le medicinski pregled. Zdravstveni kompleks vključuje:

antibakterijsko zdravljenje ob upoštevanju občutljivosti mikroorganizmov, odkritih v tkivih bolnika;
infuzijska terapija za dehidracijo;
razstrupljanje - ne samo infuzijske terapije, temveč tudi ti ekstrakorporalne metode (ultravijolična izpostavljenost krvi (UVR), izmenjava plazme, s tehničnimi sposobnostmi klinike - hemosorpcija);
imunostimulirajoča zdravila;
vitamine za injiciranje (zlasti skupina B, ki spodbujajo regeneracijo tkiva);
v naprednih in hudih primerih - antigangrenozni serum;
če obstaja sum na anaerobno okužbo - hiperbarična oksigenacija (ostane v posebnih tlačnih komorah, da se oksigenirajo tkiva).

Prognoza in izid Fournierjeve bolezni

S pravočasnim zdravljenjem in takojšnjim začetkom zdravljenja je napoved ugodna. Istočasno traja Fournierjeva bolezen v povprečju 8-12 dni.. S fulminantno široko porazdelitvijo procesa po zdravljenju se pojavi obsežno brazgotinjenje tkiv, ki v večini primerov vodi do kozmetične napake, lahko pa povzroči tudi invalidnost (npr. Motnje uriniranja zaradi deformacije penisa)..

Smrtni izidi so zelo pogosti.. Statistični podatki o Fournierjevi bolezni, ki jih zagotavljajo različni avtorji, so bistveno drugačni - začetek smrti je zabeležen v naslednjih mejah: od 1,5-11% do 35-80% primerov. V večini primerov je ta izid posledica poznega odkrivanja Fournierjeve bolezni.. Glavni razlogi za pozno diagnozo:

huda debelost, ko bolnik ne more videti svojega spolnega organa in ne vidi večjih sprememb v skrotumu, medtem ko je lahko bolečinski prag precej visok in subjektivno bolezen ne začne biti motena v zgodnjih fazah;
občutljivost problema, zato bolniki potrebujejo veliko časa, da gredo k zdravniku, ali celo zavrnejo, da gredo na kliniko, poskušajo se zdraviti z ljudskimi pravnimi sredstvi;
aroganca, upanje, da je "samozavest".

Je pomembno! Torej, kljub dejstvu, da se Fournierjeva bolezen po vsem svetu obravnava kot redka bolezen, z najmanjšimi spremembami od mošnje in penisa, se morate posvetovati z zdravnikom, da boste imeli čas za prehitevanje hitro razvijajoče se bolezni..

Preventivni ukrepi

Da bi se izognili tveganju za razvoj Fournierjeve bolezni, se je treba izogibati dejavnikom, ki prispevajo k njeni pojavnosti.. Moški se morajo spomniti, da je treba mošnjo obravnavati zelo previdno, čeprav se zdi, da nič ne pokaže težav - na primer, bodite previdni med spolnostjo, da ne omenjamo možnosti hujših poškodb na domu in na delovnem mestu.

Dnevna skrbna osebna higiena zunanjih spolnih organov bo preprečila razvoj okužbe, ki je neposreden vzrok za gnojenje pri Fournierjevi bolezni. Priporočljivo je ustvariti takšne sanitarne in higienske pogoje, tako da po vsaki uporabi stranišča obstaja možnost, da se z vodo in milom (gelom) umijejo zunanje genitalije, presredek in območje okrog anusa.. Pomembno je, da so bili muslimani in hindujci, ki uporabljajo toaletni papir namesto stranišča, in kopanje, Fournierjeva bolezen izjemno redki..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik