Endokrinologija

Diabetična retinopatija - poškodba oči pri sladkorni bolezni

Sladkorna bolezen ni podvržena samo sebi. Povzroča številne zaplete, ki bistveno znižujejo kakovost življenja. Eden od teh zapletov je poškodba oči. Pri sladkorni bolezni pride do okvare vida zaradi uničenja mrežnice. Je nepovraten, zahteva dolgotrajno vztrajno zdravljenje in v naprednejših primerih vodi do slepote..

Diabetična retinopatija - kaj je to?

Diabetična retinopatija je ena izmed treh top bolezni, zaradi katere so očistniki najbolj zaskrbljeni. Ko ta bolezen prizadene retinalne žile zrkla. Njihove anatomske in fiziološke anomalije povzročajo zvišane vrednosti krvnega sladkorja. Če je pred desetletjem diabetična retinopatija v večini primerov trpela starejše bolnike (50 let in starejše), zdaj hitro postaja "mlajša", zdravniki pa niso več presenečeni zaradi primerov žilne lezije pri bolnikih s sladkorno boleznijo pri bolnikih, starih 23-28 let..

Dlje ko ima oseba sladkorno bolezen, večja je verjetnost, da jo bo prizadela diabetična retinopatija.. Pri bolnikih, pri katerih je bila diagnosticirana sladkorna bolezen 5-7-10 let, se pri diabetičnih spremembah mrežnice različne jakosti opazijo s 45% do 80% ambulantnih primerov in več kot 15 let od 87% do 99%.. Skupna diabetična retinopatija je po različnih virih dovzetna za 85-90% bolnikov s sladkorno boleznijo, ne glede na trajanje bolezni..

Pritožbe zamegljenega vida pri tej bolezni se v večini primerov pojavijo po njenem dolgem poteku.. To je nekakšen namig v diagnozi - izguba vidne ostrine v zgodnjih fazah sladkorne bolezni (diabetes) pravi:

  • sočasna patologija, ki bi morala dvakrat opozoriti oftalmologa, ker bo takšna bolezen napredovala tudi zaradi sladkorne bolezni;
  • manj pogosto - na hitro razvijajočih se diabetičnih spremembah v tkivih, ki izzovejo poslabšanje delovanja očesa, je od tega odvisna tudi korekcija zdravljenja..

Če ne sodelujete s pacientom, potem, neizogibno zmanjšanje vida, sladkorna bolezen prej ali slej vodi v slepoto, ki je dejansko sinonim za invalidnost.. Izguba vida pri bolnikih s sladkorno boleznijo se pojavi 25-krat pogosteje kot pri slepoti, ki jo povzročajo drugi vzroki. Glede na različne vire, od 2% do 5% trpi za diabetično retinopatijo. Večina ljudi s temnimi očali, ki lovijo s palico, ki so na ulici, so slepi zaradi "sladke" bolezni.

Vzroki retinopatije

Neposredni vzrok za diabetično retinopatijo je hiperglikemija (visok krvni sladkor). Povzroča destruktivne spremembe v stenah krvnih žil, skozi katere kroži kri. Prvi in ​​glavni potisk traja endotelij - notranja obloga posode.

Dejavniki, ki prispevajo k porazu žil retine pri sladkorni bolezni:

  • visok krvni tlak, zlasti pri tistih z "izkušenim";
  • kajenje (tudi pri kajenju 1 cigarete na dan, vendar redno);
  • bolezni ledvic;
  • nosečnost (ne glede na obdobje);
  • starih od 40 let. V zadnjih 7-10 letih se je tveganje za razvoj retinopatije razširilo na mladost - obstajajo primeri bolezni tudi pri starosti 20 let. Statistični podatki o vplivu mladih se počasi, a vztrajno povečujejo - to lahko pripelje do dejstva, da bodo zdravniki od starosti 25 let določali dejavnik tveganja, povezan s starostjo..

Ne zadnja vloga pri pojavu diabetične retinopatije je dedna značilnost strukture žilne stene. Če je nekdo v eni od generacij trpel zaradi tega, so možnosti, da bi se razjezili od njihovih potomcev, dvakrat ali večkrat višje od možnosti tistih, ki so prvi zboleli za sladkorno boleznijo..

Najbolj nevarna kombinacija dejavnikov, ki vodijo do diabetične retinopatije, je hkrati hiperglikemija in visok krvni tlak..

Patogeneza

Patogeneza (razvoj) diabetične vaskularne bolezni mrežnice je kompleksna. Temelji na kršitvi mikrocirkulacije, to je na pomanjkljivostih »sodelovanja« najmanjših žil in tkiv, s katerimi krvne žile oskrbujejo s kisikom in hranili. Posledica tega so presnovne (izmenjevalne) spremembe v celicah mrežnice..

V glavnem so prizadete naslednje strukture mrežnice:

  • arteriole (majhne arterije, ki niso anatomsko kapilare) - najpogosteje so deformirane zaradi skleroze (prekomerna tvorba veznega tkiva); najpogosteje so prizadeti njihovi predkapilarni segmenti v posteriornem fundusu fundusa;
  • žile - opazimo njihovo širjenje in deformacijo (ukrivljenost);
  • kapilar - Njihova razširitev je najpogosteje opažena (širjenje, »rahljanje« nekaterih lokalnih območij), prepustnost pa se znatno poveča. Pri diabetičnih lezijah mrežnice kapilare lahko nabreknejo, kar lahko povzroči popolno blokado in prenehanje pretoka krvi ter teče skozi njih z vsemi posledičnimi presnovnimi posledicami. Tudi pri diabetični retinopatiji kapilare mrežnice v izrazitem obsegu trpijo zaradi rasti endotelija in nastajanja mikroskopskih anevrizm..

 "Sladka" kri deluje na dva načina na steni posode - lahko:

  • tanke in deformirajo;
  • zgostijo in deformirajo.

V obeh primerih morfološke spremembe povzročijo motnje v pretoku krvi. To pa pomeni:

  • kisikovo stradanje tkiva mrežnice;
  • kršitev beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, mineralov v tkivu;
  • izločanje odpadkov iz celic.

Hiperglikemija prav tako vpliva na krvno-mrežnično pregrado. Sestavljen je iz:

  • endotelij (celice, ki obdajajo mrežnice iz notranjosti);
  • pigmentni epitelij mrežnice.

Običajno krvno-mrežnična pregrada preprečuje vstopanje prevelikih molekul v krvne žile mrežnice očesnega tkiva in s tem zaščiti mrežnico pred njihovim destruktivnim delovanjem.. Ko so endotelijske celice obolele pri sladkorni bolezni, njihove vrstice izginjajo, krvno-mrežnična pregrada postane bolj prodorna in ni več sposobna zadržati napada velikih molekul, ki je polna življenja mrežnice..

Mrežnico tvorijo živčne celice.. Vse živčne strukture so označene z večjo občutljivostjo na negativne dejavnike in niso primerne za okrevanje.. Zato, če se sproži proces njihovih destruktivnih sprememb zaradi stradanja, ga ni mogoče obrniti - razen če se ustavi, da bi rešili preostale vitalne celice. To jasno pojasnjuje nevarnost diabetične retinopatije - v določeni fazi je mogoče preprečiti diabetično poškodbo oči, vendar izgubljenega vida ni mogoče obnoviti. Upoštevati je treba tudi, da mrežnica porabi več kisika na enoto površine kot druga tkiva človeškega telesa. Zato je lahko kritična tudi minimalna, vendar stalna kisikova lakota: ishemične cone zelo hitro postanejo mrtve, nastanejo tako imenovana območja, podobna vatom - lokalna žarišča infarkta mrežnice..

Pri sladkorni bolezni so prizadete žile mrežnice. Toda diabetična retinopatija - najpogostejša diabetična lezija majhnih žil (mikroangiopatija).

Splošna shema za razvoj patoloških sprememb pri diabetični retinopatiji je naslednja:

  • zaradi oslabljenega pretoka krvi skozi spremenjena retinalna žila se najprej izpostavijo dilataciji (ekspanziji), kar vodi do kratkotrajnega kompenzacijskega povečanja pretoka krvi;
  • istočasno na endotelij vpliva še visok krvni sladkor;
  • kapilare vedno več;
  • zaradi motenega pretoka krvi skozi kapilare, kri išče nove načine napredovanja - tako nastajajo arteriovenski shunti (patološke povezave med arteriolami in venulami, skozi katere se neposredno izpušča kri) in anevrizmalna ekspanzija majhnih žil. Prične se neovaskularizacija - atipično brstenje mrežnice z novimi žilami;
  • nova plovila, pa tudi prizadeti "bratje", se ne razlikujejo po moči, degenerativne spremembe v stenah vodijo do njihovega uničenja in krvavitev;
  • zaradi teh sprememb se v mrežnici očesa pojavijo osrednje spremembe, če so masivne, mrežnica popolnoma degenerira, se pojavi slepota..

Razvrstitev

Oftalmologi se ravnajo po več klasifikacijah diabetične retinopatije.

Klasifikacija, ki so jo leta 1992 predlagali zdravniki Kohner E. in Porta M. in jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, velja za najpogostejšo. Glede na to obstajajo tri oblike bolezni:

  • neproliferativna retinopatija (diabetična retinopatija I);
  • preproliferativna retinopatija (diabetična retinopatija II);
  • proliferativna retinopatija (diabetična retinopatija III).

S neproliferativna retinopatija v mrežnici v raziskavi so vidne vidne in že oblikovane žilne mikroaneurizme. Opažamo luknje krvavitve - najprej v obliki točk, ki rastejo do zaokroženih točk (včasih so zaznane krvavitve v obliki kapi in kratke črtkane črte). So temne barve, določajo se v osrednjem delu fundusa in pri študiju globokih predelov mrežnice - po venah večje. Tudi bližje središču mrežnice so žarišča eksudata (izločanje ali preproste besede - vlaga), bele in rumene, delno z bistrim, deloma z zamegljenimi mejami.. Pomembna točka: pri ne-proliferativni retinopatiji je vedno opaziti mrežnični edem, če ne, je druga oblika diabetične retinopatije.. Pogunost je treba poiskati v osrednjem delu mrežnice ali v bližini velikih žil..

S preproliferativna retinopatija vidne spremembe v žilah mrežnice. So kot kroglice (kot bi bile nanizane skupaj z velikimi kroglicami), okorne, ponekod v obliki zank. Če je bil normalni premer žil bolj ali manj enak, potem se pri preproliferativni retinopatiji precej spreminja. Opazujejo se „bombaž“ (bombažne kroglice, neenakomerno »eksotati«). Obstaja tudi veliko število krvavitev v mrežnici..

S proliferativna retinopatija spremembe opazimo ne le v mrežnici, temveč tudi zunaj njenih meja. Fragmenti mrežnice kalijo z novimi žilami - ta proces vpliva predvsem na disk z optičnimi vlakni. Na celotnem volumnu steklastega telesa se ugotovi veliko difuznih krvavitev - tako natančno kot tudi med seboj, ki tvorijo značilne konglomerate. Po določenem času se na mestih krvavitve oblikujejo vlaknena tkiva, ki nadomeščajo dele steklastega telesa.. Krvavitve so slab prognostični znak: po primarnih se lahko pojavijo sekundarne, ki bodo privedle do odmika mrežnice in slepote. Še en resen zaplet je rubeoza (kalitev žilic) - neposredna pot do pojava sekundarnega glavkoma..

Uporablja se tudi klasifikacija, pri kateri se upoštevajo morfološke manifestacije faz diabetične angiopatije. Opisan je v nacionalnih smernicah za bolezni oči. Po njenem mnenju se pri diabetični retinopatiji razlikujeta dve obliki:

  • preproliferativno;
  • proliferativno.

Naslednje faze so poudarjene v preproliferativni obliki:

  • vaskularno - z naraščajočimi spremembami v steni mrežnice;
  • eksudativno - s pojavom neke vrste kondenzata v mrežnici;
  • hemoragični - z razvijajočimi se krvavitvami; v nekaterih primerih se istočasno pojavi eksudat (kondenzat) in pojavijo se krvavitve, nato pa je faza definirana kot eksudativni hemoragični.

V nacionalnem priročniku o boleznih oči Za proliferativno obliko so značilne takšne oblike:

  • s kaljenjem tkiv s plovili (neovaskularizacija);
  • z gliozo;
  • z delno ali popolno odstranitvijo mrežnice.

Glioza je povečana količina glije, ki jo sestavljajo celice, ki zapolnjujejo prostor med nevroni.. Pri diabetični retinopatiji se glede na razvrstitev razlikujejo štiri njene stopnje:

  • z gliozo 1 stopinje glijalne celice opazimo v posteriornem fragmentu mrežnice ali njegovem srednjem delu v območju žilnih arkad (loki), vendar ne zajamejo glave optičnega živca;
  • glioza 2 stopinj sega do glave optičnega živca;
  • s 3 stopinjami glioze glija je enakomerno porazdeljena tako na glavi vidnega živca kot na žilne arkade;
  • glioze 4 stopinje - najbolj nevarno, z glijo v obliki krožnih prog, ki sega do glave optičnega živca, lokov (arkad) krvnih žil in območij med arkadami.

Klinična razvrstitev gradientov diabetične retinopatije v 4 različice. - to je:

  • žariščno oteklo - oftalmološki pregled mrežnice je določen z edemi;
  • difuzno otečeno - oteklina se širi po celotni mrežnici;
  • ishemično - prevladujejo spremembe v mrežnih žilah, ki vodijo v kisikovo stradanje;
  • mešani - istočasno opazimo edem tkiva mrežnice in ishemične spremembe.

Simptomi diabetične retinopatije

V začetnih fazah diabetične retinopatije ni kliničnih simptomov. - pacient ne skrbi, da ne bo zmanjšal ostrine vida, niti bolečine niti vidnega popačenja. Če se bolnik s sladkorno boleznijo pritožuje, da je zbolel, da bi ga videl, to pomeni, da je patološki proces v tkivih mrežnice daleč, poleg tega pa je nepovraten..

Klinične manifestacije diabetične retinopatije so naslednje: \ t

  • bliskavice "muh" pred očmi in lisami, ki se podzavestno želijo znebiti, tako da utripajo ali drgnejo oči pacient jih vidi zaradi dejstva, da se v steklenem telesu kopičijo krvni strdki zaradi destruktivnih sprememb v mrežnici; bolj so vidni pri gledanju vira svetlobe;
  • težave pri delu z besedili (branje, pisanje) v bližnjem obsegu - to kaže razvoj edema mrežnice, še posebej njegovega osrednjega fragmenta - makule, ki je odgovorna za ostrino vida;
  • 0meme se lahko "kondenzira";
  • postopno zmanjšanje ostrine vida;
  • delna izguba vizualnih sposobnosti;
  • popolna izguba vida.

Če ima bolnik z diabetesom mellitusom "muhe" in tančice pred njegovimi očmi - je nujno, da se obrnete na oftalmologa kot nujno pomoč, sicer lahko takoj izgubite vid..

Diagnostika

Ker se klinični simptomi diabetične retinopatije pojavljajo pozno, so za pravočasno diagnozo pomembne instrumentalne metode pregleda mrežnice.:

  • ravne črte - preučevanje same mrežnice;
  • posredno, ko se proučujejo drugi fragmenti zrkla, katerih spremembe lahko posredno signalizirajo motnje v mrežnici.

Najprej se uporabljajo naslednje raziskovalne metode:

  • viziometriya;
  • določanje očesnega tlaka;
  • biomikroskopski pregled sprednjega očesa.

Če ima bolnik intraokularni tlak v normalnih mejah, se lahko uporabijo metode, ki zahtevajo medicinsko razširitev zenice:

  • biomikroskopska študija leče in steklastega telesa (izvedena s pomočjo špranjske svetilke);
  • oftalmoskopija - neposredna in inverzna; izvaja se na vseh meridianih zrkla z zaporedjem od osrednjega segmenta do obrobnih regij;
  • pregled glave optičnega živca s poudarkom na makularni regiji;
  • proučevanje stanja steklastega telesa in mrežnice z uporabo Goldmanove 3-zrcalne leče;
  • fotografijo ocesnega ocesa (izvedeno s tako imenovano fundus kamero, tudi ne-sirsko komoro);
  • stereoskopski fotografski fundus (bolje - niz slik);
  • fluoresceinska angiografija (injicira se fluorescein, po katerem se žile retine, napolnjene z njo, pregleda s svetilko).

Zadnji dve metodi sta najbolj občutljivi in ​​informativni pri odkrivanju sprememb v mrežničnih žilah, ki jih povzroča diabetična retinopatija..

Optometer pregleda ne le mrežnico, temveč tudi druge dele zrkla z namenom diferencialne (značilne) diagnoze, pa tudi vida, platna pred očmi, zmanjšano ostrino vida, ki je neločljivo povezana z drugimi oftalmološkimi boleznimi.

Zdravljenje diabetične retinopatije, glavnih pristopov in metod

Imenovanja opravljajo skupaj endokrinolog in okulist.. Najpomembnejša točka pri zdravljenju diabetične retinopatije je namen proti sladkorni bolezni - predvsem uravnavanje ravni sladkorja v krvi. Če so se za zdravljenje nosologije uporabljale nove metode, vendar je krvni sladkor nereguliran, bodo vse izvedene manipulacije zelo kratko časovno pozitivno vplivale..

Pomen terapevtske prehrane. Njegova glavna pravila so:

  • največje količine maščob, živali, ki so jih nadomestili z zelenjavo;
  • na izdelke, pri katerih je visoka vsebnost lipotropnih snovi vse vrste rib, skuta, ovsena kaša v različnih vrstah (kosmiči, žitarice), sadje, zelenjava (razen krompirja);
  • pozabite na lahko prebavljive ogljikove hidrate - to so marmelada (celo subjektivno, okus ni zelo sladka), vse vrste sladkarij, sladkor.

Diabetična retinopatija zahteva resne posege - zlasti invazivne (z implantacijo v tkivo zrkla). Kljub visoki stopnji malignosti procesov, na katerih temelji diabetična retinopatija, je možno pacienta rešiti od slepote v 80% intervencij z uporabo invazivnih metod zdravljenja..

Laserska fotokoagulacija - lokalno, "točkovno" karotizacijo prizadetih predelov mrežnice, ki se izvaja za zaustavitev patološke proliferacije krvnih žil. Izvaja se na laserskem koagulatorju. Princip postopka je preprost: v koščenih žilah se koagulira kri, proces njihove deformacije se ustavi, povzroči otekanje in odstranitev mrežnice, "ekstra" žile, ki so že nastale, pa so zaraščene z veznim tkivom..

To je eno izmed najučinkovitejših načinov zdravljenja diabetične retinopatije.. Če se izvede pravočasno, lahko ustavite uničenje mrežnice:

  • v 75-85% primerov, če se fotokoagulacija izvede na predproliferativni stopnji;
  • v 58-62% primerov, če je bila med proliferacijsko fazo postopka uporabljena fotokoagulacija.

Tudi če se ta metoda uporablja v poznejših fazah patologije, je še vedno mogoče ohraniti vid pri 55-60% bolnikov 9-13 let. Včasih se pri takih bolnikih ostrina vida takoj po manipulaciji zniža - še posebej se poslabša nočno gledanje. Vendar pa so to prebavljivi rezultati v primerjavi z dejstvom, da se bo zaustavila kalitev novih mrež, ki delujejo na njeno destruktivno delovanje..

Če med diabetično retinopatijo pride do krvavitve v steklovino, vitrektomijo. To je operacija, ki se izvaja v splošni anesteziji.. Predpisana je v naslednjih primerih:

  • strdki, ki nastanejo zaradi krvavitev v steklovino, se ne raztopijo več kot šest mesecev;
  • stara vlaknasta kalitev steklastega telesa različne jakosti in lokalizacije;
  • pomembno zmanjšanje vida zaradi "stisnjenih" strdkov.
  • Med vitrekomijem odstranimo ogroženo steklovino in namesto tega uporabimo posebno sterilno raztopino. Vitrektomija lahko povrne vid pri 78-92% bolnikov z diabetično retinopatijo..

Uporabljajo se tudi naslednja zdravila:

  • antioksidanti - z vezavo prostih radikalov preprečijo poškodbe mrežničnih žil;
  • sredstvo za krepitev posode - profilaksa krhkosti sten žil mrežnice;
  • encimski pripravki - pomagajo raztopiti strdke, ki jih povzročajo krvavitve;
  • zdravila, ki ne omogočajo rasti novih žil (Avastin, Lucentis in drugi);
  • vitamini - najprej predstavniki skupine B, ki bistveno okrepijo žilno steno. Učinkoviti so tudi vitamini C, P, E, ki jih je treba uporabiti tako v notranjosti (farmacevtski vitaminski kompleksi, naravni kot del proizvodov), kot injekcije - bolje je nadomestiti način uporabe..

Preprečevanje

Preventivni ukrepi, s katerimi lahko zdravniki preprečijo diabetično retinopatijo, so vse tiste metode, ki so namenjene kompetentnemu zdravljenju diabetesa mellitusa, stabilizaciji njegovega poteka in prehodu v nadzorovan potek. To je:

  • pravilno dajanje zdravil za zniževanje glukoze (zlasti insulina);
  • stalno spremljanje krvnega sladkorja in urina;
  • dobro napisana prehrana;
  • preventivna uporaba zdravil, ki podpirajo pravilno stanje mrežničnih žil (angioprotektorji, vitamini);
  • kategorično zavračanje slabih navad - najprej kajenje v kakršni koli obliki.

Tudi če se vsi ti predpisi izvajajo s skrajno točnostjo, zadovolji subjektivno stanje pacienta in njegovega zdravnika, pri bolniku pa ni niti najmanjše spremembe. - Oftalmolog mora opraviti pregled z zavidljivo pravilnostjo. Ampak ne površna, na ravni pogovora, ampak polna, z uporabo vseh možnih instrumentalnih diagnostičnih metod. Zaradi nežnosti mrežnice se lahko diabetična retinopatija zelo hitro razvije in prav tako hitro privede do nepopravljivih sprememb v strukturah zrkla - predvsem na mrežnici in steklastem telesu..

Napoved

Če se v zgodnjih fazah odkrije diabetična retinopatija, se lahko shrani vid.. Ker krvni sladkor deluje destruktivno na stene mrežničnih žil, se bo sčasoma vizija postopoma poslabšala tudi pri popolnoma načrtovanem zdravljenju, vendar ta poslabšanja niso katastrofalna.. Slepost ne ogroža bolnikov, ki se strogo držijo pravilnega zdravniškega pregleda, se držijo zdravega načina življenja in redno obiskujejo pristojnega oftalmologa..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik