Fokokromocitom (chromaffinoma) je tumor, ki nastane med patološko rastjo kromafinskih celic in je značilen hormonsko aktivnost. Najpogosteje prihaja iz nadledvične medule in je lahko benigna in maligna..
Fokromocitomi se pogosto pojavijo pri mladih in odraslih posameznikih (starih 20-40 let), razširjenost med moškimi in ženskami pa je približno enaka. V otroštvu je incidenca večja pri fantih. Tumor proizvaja odvečno količino peptidov in biogenih aminov (dopamin, epinefrin in noradrenalin), kar povzroča kateholaminske krize..
Delež malignih tumorskih sort (feokromoblast) predstavlja manj kot 10% celotnega števila, ki ga je diagnosticiral feokromocit.. Za take tumorje je zelo značilno mesto zunaj nadledvične žleze. Sekundarna žarišča (metastaze) se oblikujejo v regionalnih bezgavkah, jetrih, oddaljenih organih (pljuča) in tkivih (mišice in kosti)..
Etiologija
Pravilen razlog za nastanek kromafina ostaja nejasen..
Vsak deseti bolnik ima genetsko nagnjenost. Med jemanjem anamneze se zdi, da so bili ti tumorji predhodno diagnosticirani pri starših. Genetika verjame, da je patologija podedovana avtosomno dominantno..
Pogosto je feokromocitom eden od manifestacij dedne bolezni - sindrom multiple endokrine neoplazije.. Vpliva na druge organe endokrinega sistema - ščitnice in obščitnične žleze..
Patogeneza
Feokromocitom se lahko pojavi ne le iz nadledvične žleze, temveč tudi iz aortne ledvene paraganglije (v takih primerih se imenujejo paragangliomi). Tovrstne novotvorbe so odkrite tudi v medenični, prsni in trebušni votlini. V redkih primerih se chromaffinom pojavi v predelu glave in vratu. Opisani so primeri tumorske lokalizacije v perikardiju in srčni mišici..
Aktivne snovi, ki se lahko sintetizirajo s kromaffinom: \ t
dopamin;- adrenalin;
- noradrenalina;
- kalcitonin;
- somatostatin;
- adrenokortikotropni hormon;
- serotonin;
- vazoaktivni črevesni polipeptid.
dopamin;Fokokromocitom lahko proizvede nevropeptid Y, za katerega so značilne izrazite vazokonstriktivne lastnosti..
Raven hormonske aktivnosti ni odvisna od velikosti neoplazme (variabilna je in lahko doseže 5 cm). Povprečna masa feokromocitoma je 70 g, za katere so značilni bogata vaskularizacija..
Simptomi feokromocitoma nadledvičnih žlez
Simptomi so odvisni od presežka snovi.. Heteroskrecija kateholamina s feokromocitom vodi do razvoja arterijske hipertenzije. Tumorji so odkriti pri približno vsakem stotem bolniku s stalno povišanim diastoličnim ("nižjim") tlakom.
Potek hipertenzije je lahko stabilen ali paroksizmalen. Periodične krize spremljajo motnje srčno-žilnega in živčnega sistema ter motnje prebave in presnove..
Med krizo se krvni tlak močno dvigne, v intervalih med paroksizmi pa je stabilno visok ali se vrne na normalne vrednosti..
Simptomi krize s feokromocitomom:
- zvišanje krvnega tlaka do 200 mm. Hg Čl. in še več;
- nemotiviran občutek tesnobe in strahu;
- intenzivni glavoboli;
- tremor;
- mrzlica;
- beljenje kože;
- hiperhidroza (pretirano znojenje);
- kardialgija (bolečina v srcu);
- palpitacije srca;
- aritmije;
- krči;
- dispeptičnih motenj.
Med napadom so v periferni krvi opaženi zvišani nivoji sladkorja in levkocitoza..
Trajanje paroksizma je od nekaj minut do ene ure ali več. Njihova pogostost se razlikuje od posameznih napadov za več mesecev do 10-15 na dan.. Za krizo je značilno močno spontano aretacijo, ki jo spremlja močan padec krvnega tlaka. Bolnik ima težek znoj in povečan pretok urina (do 5 litrov) z nizko specifično gostoto. Pritožuje se na splošno slabost in občutek "šibkosti" po vsem telesu..
Dejavniki, ki lahko sprožijo krizo:
- splošno pregrevanje ali prekomerno ohlajanje telesa;
- znaten fizični napor;
- psiho-čustveni stres;
- jemanje določenih farmakoloških sredstev;
- uporaba alkohola;
- ostri premiki;
- medicinske manipulacije (globoka palpacija trebuha).
Najhujši izid napada je šok kateholamina. Zanj je značilna nenadzorovana hemodinamika - epizode hipotenzije in hipertenzije se izmenjujeta naključno in nista primerna za korekcijo zdravil.. Pri hudi hipertenzivni krizi, ki jo povzroča chromaffinoma, niso izključeni zapleti, kot so pljučni edem, kap, infarkt, disekcija aneurizme aorte in razvoj funkcionalne ledvične insuficience. Pogosto so opažene krvavitve v mrežnici.. Paroksizmi predstavljajo veliko nevarnost za ženske med nosečnostjo..
S stabilnim potekom ima bolnik stabilen visok pritisk, v ozadju katerega se sčasoma pojavijo patologije srčne mišice in ledvic ter spremembe v očesnem bazu.. Za bolnike s feokromocitomom je značilna duševna labilnost (nihanje razpoloženja in visoka psiho-čustvena razdražljivost), ponavljajoča se cefalalija in povečana telesna in duševna utrujenost..
Zlasti presnovne motnje vključujejo povečanje glukoze v krvi (hiperglikemija), ki pogosto povzroča sladkorno bolezen..
Pomembno je: pri feohromoblastomah (maligni chromaffinomas) ima bolnik kaheksijo (močno zmanjšanje telesne teže) in se pojavi bolečina v trebuhu.
Diagnoza feokromocitoma
Med splošnim pregledom bolnikov je bilo ugotovljeno hitro bitje srca, bledica kože obraza, vratu in prsnega koša, zvišan krvni tlak. Značilna je tudi ortostatska hipotenzija (ko oseba vstane, se pritisk močno zmanjša).
Pomembno je: palpacijski pregled (palpacija) neoplazme je sposoben izzvati kateholaminski paroksizem.
Eden od pomembnih diagnostičnih meril je povečanje vsebnosti kateholaminov v urinu in krvi subjekta. V serumu določajo tudi raven kromogranina-A (univerzalna transportna beljakovina), adrenokortikotropni hormon, kalcitonin in elemente v sledovih - kalcij in fosfor.
Nespecifične spremembe na elektrokardiogramu so praviloma določene le v času krize.
Fokromocitomi imajo pogosto komorbiditete - holelitiazo, nevrofibromatozo, motnje krvnega obtoka v okončinah (Raynaudov sindrom) in hiperkorticizem z razvojem Itsenko-Cushingovega sindroma..
Pomemben delež preiskovancev kaže na vaskularno boleznijo mrežnice, ki jo povzroča hipertenzija. Vse bolnike s sumom na feokromocitom je treba nadalje pregledati z oftalmologom..
Med diferencialno diagnozo kromafina se uporabljajo provokativni (stimulativni) in supresivni testi s histaminom in tropafenom, vendar obstaja verjetnost, da bodo rezultati lažno pozitivni in lažno negativni..
Med diagnostičnimi metodami strojne opreme so najbolj informativne ultrazvočne in tomografske preiskave (CT in MRI) nadledvičnih žlez.. Omogočajo vam, da določite velikost in lokacijo tumorja. Poleg tega se zatekajo k selektivni arteriografiji in scintigrafiji nadledvične žleze ter rentgenskem pregledu organov v prsih (za potrditev ali izključitev intratorakalne chromaffinoma)..
Patologija, s katero se izvaja diferencialna diagnoza:
- tirotoksikoza;
- nevroza;
- psihoza;
- encefalitis;
- poškodbe glave;
- udarci;
- prehodna ishemija možganov;
- paroksizmalna tahikardija;
- hipertenzija;
- nekatere vrste zastrupitev.
Prosimo, upoštevajte: pri nosečnicah so simptomi feokromocitoma prikriti kot pozna toksikoza (gestoza), najhujše oblike njihovega poteka pa so eklampsija in preeklampsija.
Maligne tumorje tumorja v preoperativni fazi ni vedno mogoče zanesljivo dokazati.. O feokromoblastomu je varno govoriti, če obstajajo takšni očitni znaki, kot so invazija (kalitev) v bližnjih strukturah ali oddaljene sekundarne žarišča..
Zdravljenje in prognoza
Ko se odkrije feokromocit, se izvaja zdravljenje z zdravili, katerega namen je zmanjšati resnost kliničnih simptomov in zaustaviti paroksizmalne napade.. Konzervativni ukrepi vključujejo imenovanje zdravil iz skupine α-blokatorji (Phentolamin, Phenoksibenzamin, Tropafen in v predoperativnem obdobju - Doksazozin) in β-blokatorji (Metoprolol, propranolol). V primeru krize dodatno Natrijev nitroprusid. Zelo učinkovito zdravilo za znižanje ravni kateholamina je A-metiltirozin, vendar njegova redna uporaba lahko sproži duševne motnje in prebavne motnje..
Nato izvedemo operacijo - popolno adrenalektomijo. Med operacijo se prizadeta nadledvična žleza odstrani skupaj s tumorjem.. Ker je verjetnost, da se feokromocitom nahaja zunaj nadledvične žleze in je prisotnost večjih novotvorb visoka, daje prednost »klasičnemu« laparotomičnemu dostopu, možna pa je tudi manj travmatska laparoskopska intervencija..
Večkratna endokrina neoplazija je indikacija za resekcijo obeh nadledvičnih žlez.
Pri diagnosticiranju feokromocitoma pri nosečnici se opravi umetna prekinitev ali carski rez, odvisno od obdobja, nato pa se tumor odstrani..
Pri ugotavljanju maligne narave tumorja in odkrivanju oddaljenih sekundarnih žarišč je indicirana kemoterapija.. Takšni bolniki potrebujejo zdravljenje s citostatičnimi zdravili - Dakarbazinom, Vinkristinom ali Ciklofosfamidom..
V večini primerov se po resekciji benigne neoplazme kazalci krvnega tlaka normalizirajo, drugi klinični znaki pa nazadujejo.. Če hipertenzija traja, obstaja razlog za sum na zunajmaternično tumorsko tkivo, nepopolno odstranitev ali naključno poškodbo ledvične arterije..
Enotni standard za kirurške posege za več tumorjev ni bil razvit. Včasih se zdi primerno, da se opravi resekcija v več fazah..
Indikatorji 5-letnega preživetja po operaciji benigne chromaffinoma - 95%. Po resekciji feokromoblastoma je napoved manj ugodna.
Ti hormonsko aktivni tumorji se ponavadi pojavijo v približno 12% primerov. Pri vseh bolnikih, ki so na operaciji, je zelo priporočljivo, da jih enkrat letno pregleda endokrinolog..
Vladimir Plisov, zdravnik