Klinika apendicnega abscesa, diagnoza, zdravljenje / Kirurgija

Dodatek je majhen organ, kar lahko povzroči veliko težav. Poleg vnetja (apendicitis) povzroča še eno patološko stanje, zaradi katerega se lahko bolnik znajde v kirurškem oddelku - apendikularni absces \ t.

Opredelitev apendikularnega abscesa

Apendikularni absces je gnojno vnetje omejenega dela peritoneuma, ki ga povzroči uničenje (uničenje) vermiformnega procesa..

Dodatek je zelo muhast in nepredvidljiv organ.. Slabo se obnaša drugače. Po zaužitju okužbe lahko pride do vnetja dodatka (stanje, ki je opredeljeno kot apendicitis) in v kratkem času (dan ali dva) postavi osebo na operacijsko mizo. Na patološke spremembe v svojih tkivih se lahko odzove že nekaj dni počasi in šele nato se začne z vsemi posledicami. Druga možnost se kaže v obliki apendikularnega abscesa.

Apendični absces je posledica naslednjega razvojnega koraka apendicitisa. Redko se zgodi, da se vnetje v dodatku klinično ne manifestira, vendar je območje peritoneuma v bližini že doživelo pomembne vnetne spremembe. V kliniki so bili primeri, ko so se simptomi akutnega apendicitisa šele začeli pojavljati počasi, toda zaradi klinične intuicije kirurgov je bil bolnik operiran - in peščica gnoja je bila najdena v trebušni votlini.. Taka razlika med morfološkimi spremembami dodatka in simptomi se kaže:

z zmanjšano reaktivnostjo telesa (genetsko določena ali povzročena z boleznimi imunskega sistema);
v starosti in starosti;
zaradi vnosa zdravil proti bolečinam, ki so »zamazali« klasično klinično sliko bolezni;
ob prisotnosti kompleksnih obolenj, katerih simptomi prevladujejo, in pozornosti na simptome trebuha se ne posveča pozornosti - zlasti do pregleda kirurga.

Etiologija

Pri akutnem vnetju dodatka je apendikularni absces zelo redek - v 1-3% primerov. Ampak to je resen in nevaren zaplet apendicitisa, saj kaže na uničenje dodatka, ki se pojavi, ko je proces zanemarjen. Zanemarjanje se lahko razvije v primerih:

pozna napotitev pacienta na kliniko;
pomanjkljivosti v diagnozi;
podaljšano obdobje opazovanja bolnika, ko ni jasnih simptomov, ki kažejo na bolezen, in kirurgi sledijo taktiki čakanja in videnja. Čeprav z nerazumljivimi simptomi trebuha je treba upoštevati načelo: "Vsak dvom - v korist operacije." Pogosto se v takšnih paradoksalnih situacijah odkrije bolezen..

Apendični absces se razvije v naslednjih oblikah destruktivnega apendicitisa:

flegmono (razlita gnojnica);
apostematsko (z nastankom majhnih nenosilnih abscesov v celotnem dodatku);
flegmono in ulcerozno (vzporedno z gnojevanjem se oblikujejo ulceracije sten aplikacij - v eni od stenskih plasti in skozi);
gangreno (prihaja do hitre smrti tkiva dodatka, ki je pred drugimi vrstami patoloških poškodb tkiva organa).

Pojavi se lahko apendični absces:

v poznem obdobju akutnega slepiča;
pri kroničnem apendicitisu, kadar okužba z zaviranjem povzroči zgostitev v območju infendrata apendikularnega sistema;
v pooperativnem obdobju - tako po apendektomiji, kot tudi po odstranitvi že oblikovanega apendikularnega abscesa \ t.

Pojav apendikularnega abscesa po operaciji lahko povzročijo naslednji dejavniki:

med kirurškim posegom območje, kjer se je nahajal vneten dodatek (ali pa je že nastal abscenca), ni bilo temeljito očiščeno;
med operacijo je bila trebušna votlina slabo izsušena - drenažna cev je bila prekratka, ni prišla do mesta poškodbe, je bila brezskrbno položena, zaradi česar se je premaknila, ali nezadostnega premera, nesorazmerna z obsegom lezije, zaradi česar drenaža ni mogla opravljati svoje funkcije odvajanja peritonealne lezije;
drenaža se je celo za kratek čas zamašila, kar je ustavilo odtekanje izcedka, povzročilo njegovo lokalno kopičenje in negativne učinke na peritoneum;
v pooperativnem obdobju je predpisala neustrezno antibiotično zdravljenje ali ga v celoti prezrla;
po operaciji se je zmanjšala imunska reaktivnost telesa;
mikroorganizmi so se izkazali za zelo virulentne (z dobro razvito sposobnostjo za okužbo telesa) in sevov, odpornih na antibiotike (sorte patogena)..

Apendični absces je septično vnetje, to je obvezno sodelovanje infekcijskega povzročitelja. Pogosto jih ne povzroča ena vrsta, ampak povezava več vrst patogenov. Najpogosteje je bolezen povezana z združevanjem:

E. coli;
ankrobna mikroflora brez klostridij;
koke.

Patogeneza

Apendikularni absces običajno nastane 5-6 dni po pojavu prvih simptomov akutnega slepiča.. Telo se trudi boriti z lokalnimi silami, ne da bi se patološki proces razširil na sosednje organe. To je posledica zaščitnih lastnosti peritoneuma.. Proizvaja eksudat s prevlado fibrina, iz katerega se začnejo tvoriti adhezije. Raztrgane vrvice »lepijo« skupaj s sosednjimi strukturami - samim apendikularnim procesom, s cekumom, bližnjimi velikimi črevesnimi zankami, fragmentom večjega omentuma in parietalnim peritoneumom. Oblikuje se nekakšen konglomerat, znotraj katerega je težko pronicati patološki izcedek v druge dele trebušne votline. Ampak na drugi strani, meja vnetnega procesa od njih, peritoneum zavzema celotno breme - V lokalno nakopičenem eksudatu opazimo visoko koncentracijo infekcijskih povzročiteljev, ki začnejo destruktivno vplivati na peritoneum, kar povzroča njegovo vnetje, ki se zelo hitro razvije v gnojni proces..

Dokler se ne zgostijo, se to stanje definira kot apendikularna infiltracija - vmesna faza nastanka apendikularnega abscesa.. V ugodnih primerih se lahko postopek ustavi na stopnji oblikovanega infiltrata in začne obrniti razvoj.. Dejavniki, ki prispevajo k temu:

dobro razvito naravno obrambo telesa;
mlajša starost;
prvič je prišlo do infiltracije (in obratno: če se je proces umiril, vendar so se čez nekaj časa pojavile vnetne spremembe v dodatku, se je infiltracija ponovno oblikovala - možnosti za povečanje zgostitve, ker so tkiva že ogrožena);
konzervativna terapija - antibiotiki, nesteroidna protivnetna zdravila, fizioterapevtske metode izpostavljenosti (UHF, mikrovalovni na prednji trebušni steni v projekciji infiltrata). Slednje je treba uporabljati zelo previdno, le če obstaja prepričanje, da proces ni šel v obremenitev - sicer bodo prispevali k njegovemu razvoju. Med gnojevanjem so postopki, pri katerih se tkiva segrejejo, strogo kontraindicirana..

Če se vnetni proces v apendikularnem procesu poveča, obramba telesa ne zadostuje za ustavitev njegovega razvoja - gre za peritoneum, ko se okužba združi, se regenerira v gnojni proces, začne se tvoriti apendikularni absces..

Klinična slika

V smislu razvoja apendikularnega abscesa je lahko:

tipično - 5-6 dni po pojavu prvih znakov akutnega slepiča;
strela hitro - v 2-3 dneh.

Apendikularni infiltrat, ki je pred abscesom, se diagnosticira od trenutka, ko:

značilni znaki akutnega slepiča so se umirili (simptomi draženja trebušne votline so dvomljivi in se ponavljajo ob ponovnem pregledu);
boleče senzacije sprememba značaja - od akutne (na primer, ko zdravnik pregleda simptom Shchetkin-Blumberg s pritiskom v desno aliakalno področje in nenaden umik pacientove roke lahko kriči in da drkanje gibanje s telesom) spremeni v dolgočasno, boleče, vleče značaj;
zvišana telesna temperatura na normalno število;
splošno stanje je skoraj normalno;
trebušna stena spodaj desno spet sodeluje pri dihanju, med palpacijo je boleča zmerna in ni več napeta;
v desnem zglobu se lahko sondira sedentarna kompaktnost, ki nima jasnih meja (njena velikost je odvisna od tega, kako izrazit je vnetni proces v dodatku in kako široko sosednji organi sodelujejo pri nastanku infiltrata)..

Če se to subjektivno dobro počutje nadomesti s poslabšanjem in težjimi simptomi kot pri bolniku z akutnim napadom slepiča, to pomeni, da se infendracija v apendikularni obliki razvije v apendikularni absces.. Klinične manifestacije abscesa so:

huda bolečina v desnem aliakalnem predelu ali spodnjem delu trebuha (manj pogosto v drugih krajih, odvisno od lokacije apendikularnega abscesa); bolečine v telesu utripajo, povečujejo se z obračanjem v sedečem ali ležečem položaju, hojo, kašljanjem, glasnim smehom in celo izpuščanjem plina;
hipertermija, zlasti zvečer, v obliki tako imenovanih "sveč" - močno povečanje telesne temperature v primerjavi z dnevnimi vrednostmi; v večini primerov jih spremljajo mrzlica in pretirano znojenje;
tahikardija;
močno poslabšanje apetita;
bruhanje, niti s uživanjem hrane;
napihnjenost;
težave z izpuščanjem plinov in dejanje iztrebljanja. Pojasnjujejo jih tako refleksna težavnost peristaltike kot tudi dejstvo, da je pri teh procesih ogrožena peritoneum razdražena in reagira z bolečino, pacient zadrži svoja dejanja, da bi preprečil trpljenje. Z lokacijo medenice, potrebo po izpraznitvi danke, pogosto napačna. Ko je mesto črevesnega abscesa, nasprotno, obstajajo znaki popolne črevesne obstrukcije - plini sploh ne puščajo, pacient se ne more povrniti. Iz anusa se izloči sluz;
z medeničnim abscesom, uriniranje pogostejše;
kot posledica zastrupitve - poslabšanje splošnega stanja, to se kaže v letargiji, apatiji, zaviranju reakcij, šibkosti tako pri poskusu opravljanja kakršnih koli premikov, kot tudi v mirovanju.

Pri pregledu se upošteva naslednje:

bleda koža, pri kateri je hipertermija vroča na dotik;
jezik je prevlečen z belim cvetom;
želodec v aktu dihanja zaostaja, potem popolnoma preneha sodelovati (pri vdihavanju in izdihu se zaradi povečane lokalne bolečine ne premika).

Rezultati palpatornih študij:

sprednja trebušna stena je napeta in boleča;
simptomi peritonealnega draženja so spet izrazito pozitivni;
otipljiv boleč tumor elastičen, vendar hkrati tesen; včasih lahko občutite mehčanje in nihanje (valovita nihanja tkiv pod prsti raziskovalca).

S tolkanjem (prisluškovanje) sprednji podatki trebušne stene: zaradi oteklih črevesnih zank bo zvok zvonil, tako kot pri tapkanju stene votline, v projekciji abscesa - gluhe (tudi v fazi infiltracije). Izkušen zdravnik, ki temelji na razliki med zvoki tolkal, bo lahko ocenil meje in dimenzije lezije..

Med akuskultacijo (poslušanje) črevesja:

peristaltika oslabljena, do nezmožnosti slišati peristaltične zvoke;
v ozadju peristaltične "tišine" so možni zvočni "prodori" v obliki enotnega peristaltičnega hrupa.

Na vrhuncu kliničnih manifestacij lahko pride do nenadnega izboljšanja počutja.. To kaže na spontano odprtje (preboj) abscesa v črevesni votlini. Značilni so naslednji simptomi: \ t

lokalna napetost in bolečina se umirita;
telesna temperatura pade na subfebrilne številke (37,1-37,4 stopinje Celzija);
tahikardija se ustavi;
pojavijo se tekoče blato, v blatu - velika količina fetidnega gnoja;
izboljša se splošno stanje - ponovi se splošni tonus, izboljša apetit, splošna šibkost se zmanjša.

Ko pride do abscesa v mehur, je klinična slika podobna (razen tekočega blata), gnoj se pojavi v urinu. Ko se v nožnici vdira absces, poleg znakov izboljšanja splošnega stanja opazimo gnojni izcedek iz nožnice. Zelo redko lahko izbruhne apendikularni absces (če je blizu prednje trebušne stene)..

Če se apendikularni absces vdre v trebušno votlino, se zelo kratkoročno rahlo izboljšanje počutja nadomesti s poslabšanjem zaradi razvoja peritonitisa. - pogosto generalizirana (ekstenzivna) z intestinalno lokalizacijo apendikularnega abscesa. Simptomi naslednji:

povečanje simptomov peritonealnega draženja;
temperatura začne hitro rasti in se ves čas ohranja na visokih številkah, brez “sveč”;
tahikardija in mrzlica naraščata, kasneje pa lahko opažamo znižanje krvnega tlaka (sistolični in diastolični);
zaradi širjenja gnojov v trebušni votlini in pojavu sekundarnih gnojnih žarišč, se lahko hitro razvijejo znaki zastrupitve in motenj v delovanju trebušnih organov..

Zapleti

Najpogostejši zapleti (posledice) apendikularnega abscesa so:

lokalni peritonitis;
difuzni gnojni peritonitis;
celulitis različnih lokalizacij (zlasti retroperitonealna in medenična);
gnojni parakolitis (gnojno vnetje mehkih tkiv okoli zank debelega črevesa);
gnojni paranefritis (gnojno vnetje ledvičnega tkiva);
jetrni absces (enojni ali večkratni);
Desni podcenični absces;
gnojni tromboflebitis portalne vene (blokada posode z okuženim tkivom, ki je prišla z mesta poškodbe - apendikularni absces);
adhezivna bolezen in adhezivna (zadavilna) črevesna obstrukcija;
infekcijsko vnetje sečil;
fistule prednje trebušne stene.

Diagnostika

Za identifikacijo apendikularnega abscesa bodo informativne narave subjektivne pritožbe in podatki, pridobljeni med objektivnim pregledom bolnika..

Če se absces nahaja v trebušni votlini ali je v medenični votlini, z vaginalnim in rektalnim digitalnim pregledom, preden pride do abscesa, je včasih mogoče najti njegovo spodnjo polovico, ki je podložna pod prsti..

Z zamegljeno klinično sliko lahko laboratorijski podatki zagotovijo pomembno diagnostično pomoč.. Na splošno se ugotovi krvni test:

hitro povečanje števila levkocitov;
premik levkocitov v levo;
povečanje ESR (ROE).

Če ste v dvomih glede pravilnosti diagnoze, je pomembno, da opravite krvni test večkrat - v dinamiki.

Prisotnost simptomov akutnega slepiča v anamnezi, povečanje bolečine v trebuhu in povečanje simptomov peritonealnega draženja, naraščajoči znaki zastrupitve (predvsem hipertermija, tahikardija in krvna levkocitoza) omogočajo diagnozo apendikularnega abscesa in diferencialne diagnoze z drugimi boleznimi trebušne votline in trebušne votline ter trebušne votline..

Kliniki lahko uporabijo instrumentalne metode diagnoze, da pojasnijo diagnozo:

na anketi roentgenoskopija in - grafika razkrivajo homogeno zatemnitev v desnem zglobnem predelu in rahlo premikanje posameznih zank v črevesju bližje srednjem delu trebuha; na mestu, kjer se nahaja apendikularni absces, se odkrije tekočina (na tipični vodoravni ravni) in otekle črevesne zanke zaradi prelivanja s plinom;
Ultrazvok privabiti določiti natančno lokacijo in velikost apendikularnega abscesa, kot tudi identificirati tekočino na mestu vnetja.

Diferencialna diagnostika

Apendikularni absces lahko povzroči zmedo pri diagnozi, saj se razvije v kraju lokalizacije apendikularnega procesa, ki se lahko nahaja ne le v desnem aliakalnem predelu, ampak tudi v drugih delih trebušne votline.. Najpogosteje je mesto apendikularnega abscesa:

v desni jopičnici;
retrocekalno (za slepo črevo);
v medenični votlini, ki lahko ob prisotnosti simptomov pri ženskah povzroči sum na ginekološko patologijo.

Atipična lokacija dodatka in zato apendikularni absces:

subhepatic;
v srednjem delu trebuha;
v levi oz.
med zanke majhnega in velikega črevesa kjerkoli v trebušni votlini.

Zaradi podobnih simptomov je treba apendikularni absces najbolj pogosto razlikovati od:

torzija jajčnikovih cist;
gnojni peritonitis drugega izvora;
onkogeneza cekuma;
subhepatični absces (z visoko razporeditvijo dodatka)

Pomoč pri diferencialni diagnozi je, da pred razvojem abscesa v anamnezi opazimo akutne simptome slepiča.

Obravnava: načela, pristopi, namene

Taktika zdravljenja apendikularnega abscesa v fazi infiltracije in med gnojevanjem - bistveno drugačna.

Za infendrat apendikularno je operacija kontraindicirana. Cure bolezen je konzervativna, vendar mora biti bolnik v bolnišnici. Zdravljenje sestavljajo recepti, kot je npr:

stroga postelja;
prvih 2-3 dneh bolezni - hladno na želodcu na mestu projekcije infiltrata, od 3 dni - termični postopki (zlasti fizioterapija);
prehrana - varčna prehrana z izjemo vlaknin, maščob, slanosti, ocvrte, to je hrana, ki bi dražila črevesno sluznico in povzročala povečano gibljivost;
antibakterijska zdravila;
zdravila proti bolečinam (vključno s prepovedanimi drogami) in odvajala so strogo kontraindicirana;
Da bi pospešili resorpcijo apendikularnega infiltrata, se včasih uporabljajo perirenalne novokainske blokade, vendar je bila metoda sporna kot zastarela;
načrtovana kirurška odstranitev apendikularnega procesa - opravi se 1-2 mesece kasneje po resorpciji infendrata. Izvaja se za preprečevanje ponavljajočih se napadov akutnega apendicitisa, ki vodi do infendracije v apendikularni obliki, apendikularnega abscesa, peritonitisa in drugih zapletov..

Zdravljenje apendikularnega abscesa - operativnega v nujnih primerih, pod splošno anestezijo. Odprt je absces, njegova votlina je sanitirana (oprana z antiseptičnimi pripravki) in izsušena. Če je bil diagnosticiran absces, ki pa se je odprl v črevesni lumen - kljub znatnemu izboljšanju stanja bolnika, je še vedno operiran, da bi čim bolj očistil (očistil) trebušno votlino od gnojne vsebine..

Pri lokalizaciji medeničnega abscenca nekateri avtorji priporočajo, da ga odprete skozi steno rektuma pri moških in preko posteriornega vaginalnega forniksa pri ženskah. Toda takšen tehnični pristop pomeni, da bo odstranjen le gnoj, medtem ko ostanki uničenega apendikularnega procesa ne bodo odstranjeni. Zato je treba, kjer je apendikularni absces, intervencijo opraviti kot normalno operacijo - z delom prednje trebušne stene.. Stopnja sanacije je izjemno pomembna, saj lahko najmanjši ostanki eksudata ali gnoja v trebušni votlini izzovejo ponavljajoči se proces, ki se lahko zaradi slabosti telesa in kompromisov tkiv težje razvije kot primarni proces..

Zdravljenje v pooperativnem obdobju:

obveze;
temeljita skrb in spremljanje drenaže, aspiracija preostale eksudativne vsebine trebušne votline skozi njo in njeno pranje; drenažne cevi morajo ostati v trebušni votlini, dokler se vsebina ne sprošča skozi njih - tudi če ni gnojna, ampak serozna;
antibakterijska zdravila;
infuzijsko zdravljenje za razstrupljanje;
obnovitvena terapija.

Preprečevanje

Apendični absces se lahko prepreči zaradi zgodnje diagnoze akutnega slepiča in njegovega pravočasnega kirurškega zdravljenja. Prav tako je pomembno, da izberete pravo taktiko za infendracijo apendikularne in kronične apendicitis..

Napoved

V večini primerov je za apendikularni absces značilen zelo hiter potek. Če se ga prepozna pravočasno in brez odlašanja, se trebušna votlina razbremeni gnoja, kirurško zdravljenje pa je podprto s konzervativnim zdravljenjem. - s pravimi taktikami, se v prihodnosti ne bodo pojavile nevarnosti za zdravje in življenje bolnika.

Pus v trebušni votlini je poln hitro razvijajočih se zapletov, zato se držite taktike čakanja - napoved je zapletena, čakanje lahko privede do številnih zapletov.. Nekateri od njih predstavljajo nevarnost za življenje (difuzni gnojni peritonitis). Pozna intervencija prispeva k zastrupitvi telesa, lahko je usodna..

Tudi z ugodnim izidom operacije se lahko razvije adhezivna bolezen, vendar se lahko pojavnost adhezij prepreči tudi s pravilno dezinfekcijo in izsušitvijo trebušne votline med operacijo, pa tudi s predpisovanjem konzervativne terapije proti adheziji (zlasti fizioterapije). Prognoza v tem primeru je ugodna..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik