Bronhiektazni simptomi, diagnoza, zdravljenje / Pulmologija

Bronhiektazija je patologija, pri kateri se v bronhih oblikujejo nepovratne podaljšave in deformacije, ki povzročajo kronično gnojno vnetje sluznice bronhijev - gnojni endobronhitis. S to boleznijo postanejo bronhiji slabši, tako anatomsko kot funkcionalno..

Obstajajo nekatere klinične spore: bronhiektazija je ločena bolezen ali eden od znakov drugih bolezni?

V tem trenutku je bil dosežen kompromis in razlikujejo se naslednje:

bronhiektazije, ki se pojavijo predvsem;
sekundarne bronhiektazije kot simptomske komplekse, ki spremljajo druge vnetne fibroze;
bronhiektazije kot prirojena anomalija.

Etiologija

Neposredni vzroki za nastanek in razvoj bronhiektazije niso popolnoma razumljivi. Številni dejavniki se štejejo kot prispevki, vendar se ne prenesejo v rang neposrednih vzrokov bolezni. To je:

bronhopulmonarnem drevesu, ki lahko povzročijo akutni respiratorni proces (pnevmokoki, stafilokoki, hemophilus bacillus). Ta dejavnik se ne »povleče« na polnopravni etiološki dejavnik, saj je pri tako številnih bolnikih prišlo do popolnega ozdravitve okužbe brez posledic za bronhije.. Nalezljive patogene je treba obravnavati kot spodbudo za poslabšanje vnetnega procesa v bronhih, ne pa tudi za vzrok za njihovo deformacijo.;
dedna nedoslednost (manjvrednost) bronhialnega drevesa; manifestira se zaradi nezadostnega razvoja mišičnih, vezivnih in hrustančnih elementov stene bronha, pa tudi šibkih lokalnih mehanizmov, ki bi zaščitili pred infekcijskimi patogeni;
šibka splošna imuniteta.

Moški najpogosteje trpijo - predstavljajo približno 60-65% bolnikov z bronhiektazijo. Toda neposredna povezava med spolom in pojavom bolezni še ni bila ugotovljena, zato se ta odstotek v tem času šteje le za statistiko..

Povezava s starostjo je bolj opazna - v večini primerov se bolezen diagnosticira pri bolnikih, starih od 5 do 25 let..

Patogeneza

Pri razvoju bronhiektazije obstajajo tri pomembne patogenetske točke.:

zmanjšanje prehodnosti velikih bronhijev (lobarna in segmentna), zaradi česar trpi njihova drenažna funkcija - izločanje se odstrani;
v nakopičenem, stagniranem izpljunku nastanejo vsi pogoji za prebivanje in razmnoževanje patogenih mikroorganizmov;
nastane obstruktivna atelektaza - padec območja pljuč, ki je ogrožen bronh. Atelektaza je značilna za številna patološka stanja, v bronhoetazi pa je najpogosteje izolirana..

Glavni razlogi za poslabšanje prehoda bronhijev:

zoženje zaradi brazgotin (brazgotine znotraj bronhusa in zunaj njega);
aspiracijsko (t.j. tisto, ki se vdihuje) tujega telesa;
neoplazma (znotraj bronhusa in zunaj nje);
kompresija bazalnih bezgavk;
podaljšano bivanje v lumnu sluznice bronhusa pri vseh akutnih boleznih dihal;
tuberkulozni bronhoadenitis - specifično vnetje mukoznih žlez bronhijev, ki jih povzročajo kohove palice.

Zadnji trije vzroki so pogostejši v otroštvu..

Blokada bronhija in kasnejša zakasnitev njenega bronhialnega izločka spodbudita razvoj gnojnega procesa pod mestom blokade.. Po drugi strani pa gnojni proces sproži spremembe v stenah bronhijev:

popolno ali delno uničenje cilijarnega epitela (brez njegove vpletenosti bronhialna sekrecija ne more izstopiti);
redčenje in uničenje bronhialnih hrustančnih elementov;
degeneracija gladkih mišičnih elementov bronhne stene in njihovo nadomestitev z veznim tkivom (najpogosteje vlaknasto).

Zaradi takšnih sprememb v steni bronhija postane bolj prožna in manj odporna na delovanje naslednjih dejavnikov:

povečanje endobronhialnega tlaka, ki se pojavi med kašljanjem;
raztegovanje nabranih bronhialnih izločkov;
negativni tlak v plevralni votlini - intenzivira se zaradi dejstva, da se zaradi atelektaze zmanjša koristen volumen nekega dela pljuč.

Posledično se ekspanzija stene bronhusa pojavi lokalno in se poveča..

Tudi če se bronhialna prehodnost nadaljuje (odstrani sluzni vtič, odstranijo brazgotine, ki se pritisnejo na bronh, itd.), Ekspanzija stene bronha ne izgine.. Če se njegovi mišični in vezni elementi še vedno nekako vrnejo v prvotno stanje, se hrustančni elementi po raztezanju ne bodo vrnili v prejšnje stanje, ker nimajo potrebne elastičnosti..

V podaljških bronha se skrivnost začne zadrževati in stagnira, okužba se združuje. Posledično se vnetni proces občasno začne slabšati, ki se prej ali slej spremeni v gnojno-vnetno. Torej je gnojni endobronhitis..

To še zdaleč ni popolna razlaga razvoja bolezni, njeni patološki mehanizmi se še vedno preučujejo. Poleg tega Nekatere povezave patogeneze zahtevajo potrditev:

prisotnost obturacije je težko dokazati - v času bolnikovega obiska zdravnika ni opaziti, vendar se lahko hipotetično razvije, izzove spremembe in izgine;
v vseh kliničnih primerih ni zaznan..

Za razvoj bronhiektazije se sumi tudi na zmanjšanje prehodnosti bronhijev, ki so manjši, kar je pod nastajajočimi podaljšanji.. Pri vseh bolnikih, ki so imeli bronhiektazijo, so diagnosticirali razširitev manjših bronhijev.. Opaziti je, da bolj kot je trpljenje teh bronhijev pogosteje, bolj izrazite so spremembe v pljučnem tkivu, in sicer:

atelektaza (s popolno blokado bronha);
emfizem (v nasprotju z atelektazo, proces »otekanja« pljučnega tkiva, ko se aktivira ventilni mehanizem, to je, ko obstrukcija bronhusa omogoča, da zrak vstopi v pljuča, vendar ne dovoljuje vrnitve).

Na podlagi opisane patogeneze postane jasno, zakaj lahko bronhiektazije spremljajo bolezni zgornjih dihal. Razlogi za to:

splošna okvara obrambnih mehanizmov dihalnega trakta;
povečane bronhije so okužene in "delijo" okužbo z zgornjo dihal. Proces v bronhiektaziji se umirja, vendar se v tem času okužba v zgornjih dihalnih poteh, ki jo zdaj "delijo" s spremenjenimi bronhi, segreje. Obstaja začaran krog, iz katerega pacient ne more priti ven..

Najpogosteje, ko pride do bronhiektazije, bolezni zgornjih dihal, kot so:

sinusitis;
kronično vnetje tonzil (ne samo palatina, ampak tudi drugih);
adenoiditis.

Zabeleženi so pri polovici bolnikov z bronhiektazijo in so posebej izraziti pri otrocih.

Opisani postopek v bronhih povzroča kršitev pljučnega obtoka. V bronhiektaziji se lumn bronhialnih arterij submukoznega sloja poveča za 5-krat, v lumen arterijsko-arterijskih anastomov - za 10-12 krat. V pljučnih arterijah je izrazito izločanje arterijske krvi - zaradi tega se v njih začne retrograden pretok krvi (proti naravnemu pretoku krvi skozi žile). Povzroča pa lokalno in z nadaljnjim razvojem splošno zvišanje krvnega tlaka v pljučnih arterijah.. Ta mehanizem vodi do nastanka pljučnega srca (povečanje desnega srca zaradi dejstva, da je v majhnem krogu krvnega obtoka zvišan krvni tlak).

Kakšen je videz bronhijev in pljuč pod mikroskopom

Mikroskopska preiskava oddelkov v steni bronhija z bronhiektazijo razkriva kronično vnetje s perivaskularno sklerozo - proliferacijo vezivnega tkiva okoli žil. Limfoidno tkivo je definirano okrog bronhijev - obdaja ga kot sklopko, zlasti ta proces se izraža pri otrocih. Stene samih bronhijev so zgoščene (ponekod tanjše), sluznica je v gubah, z značilnimi nepravilnostmi.

V dilatacija bronhijev ciliantni epitelij izgubi cilije in degenerira v večplastno ali večplastno ploščo, ki zaradi pomanjkanja cilij ne more "potisniti" bronhialne skrivnosti.

Razvrstitev

Glede na to, kako se spreminjajo bronhi, se bronhiektazija deli na:

cilindrično - bronhus enakomerno nabrekne po obodu, spremenjeno območje je podobno valju;
saccate - stena bronha se razpiha v šibki točki v obliki viseče torbe;
vretenaste oblike - bronhialna stena nabrekne enakomerno, vendar nekoliko širše in bolj zajema bronhov v dolžini, zaradi česar je to območje videti kot vreteno;
mešani.

Ker se bronhiektazije razvijajo postopoma, se lahko pojavijo vmesne oblike med cilindričnimi, sakularnimi in vretenastimi sortami..

Ob prisotnosti atelektaze se bronhiektazija deli na:

atelectatic;
brez atelektaze.

Glede na razvoj klinične slike in resnosti se razlikujejo 4 oblike bolezni:

enostavno - popolnoma kompenzirana;
izrecno - simptomi se povečujejo, kompenzacijski mehanizmi pa se deloma spopadajo z boleznijo;
težka - kompenzacijski mehanizmi ne obvladajo bolezni;
zapleteno.

Prevalenca bronhiektazije oddaja:

enostranski;
dvostranski.

Odvisno od bolnikovega stanja se razlikujejo faze bolezni.:

poslabšanje - višina procesa;
remisija - morfološke spremembe v spremenjenih bronhih ostajajo enake, klinična slika pa se umirja.

Klinični simptomi bronhiektazije

V mnogih primerih je težko določiti točen začetek bolezni, saj se prvi znaki štejejo za pojav prehladov.. Bolnik jim morda ne pripisuje pomembnosti, obtožuje pa dejstvo, da je prehlad »običajen pojav«..

Težave povzroča opredelitev pojava bolezni pri majhnih otrocih, pri katerih se isti prehladi ne kažejo izrazito. Za navigacijo, ko se je bolezen začela, morate zelo skrbno vprašati starše dobesedno s fiksiranjem najmanjšega "kihanja" otroka..

V zadnjih nekaj desetletjih se je zmanjšalo število hudih oblik in povečalo število pljučnih oblik (imenujemo jih tudi majhne)..

Glavne pritožbe bolnikov:

kašelj;
odvajanje izpljunka;
redko - hemoptiza;
kratka sapa;
boleče bolečine v prsnem prehodu;
vročina;
opazno poslabšanje splošnega stanja.

Najpomembnejši klinični indikator bronhiektazije - kašelj sputuma.

Količina izločenih iz bronhijev se giblje od 20 do 500 ml. Najbolj obilen sputum je opazen:

zjutraj (zelo značilna značilnost je »polna usta«);
če je bolnik v ležečem položaju in se obrne na stran bronhijev, ki jih proces ne prizadene (z enostransko boleznijo);
ko se poskuša nagniti naprej.

V izpljunku s prostim očesom lahko ugotovite prisotnost gnojne vsebine, zaradi česar lahko pridobi nenavaden poseben vonj. Pri hudi obliki bolezni se sputum izloča z neprijetnim, gnusnim tonom, vonjem. V obdobju recesije postopek morda sploh ne bo ločen, pacient bo doživel "suh" kašelj..

Če zbirate flegma v kozarcu, se čez nekaj časa razdeli na dva izrazito različna sloja:

na vrh - tekočina visoke viskoznosti, z dodatkom sline v velikih količinah;
nižje - sestavljen izključno iz gnojne usedline.

Da bi ocenili intenzivnost procesa, je bolj pomembno, da ni izmerjeno, koliko je sputum bolnik kašljal, ampak kolikšen odstotek njenega gnoja je.

Čeprav se hemoptiza le redko opazi, je v nekaterih primerih lahko edini znak bronhiektazije, če ima bolnik tako imenovano »suho« bronhiektazo brez gnojnega procesa v bronhih.. Pri hudem kašlju in šibkosti žilne stene se lahko pojavi pljučna krvavitev..

Dispneja je eden od "priljubljenih" znakov pri bronhiektaziji: opazi se pri tretjini bolnikov. Izginja po operaciji bolnika.

Pogosti simptomi, ki se pojavljajo že sredi bolezni, so bolečine v prsih. Povezane so s spremembami v pljuči.

Zvišanje telesne temperature kaže na prisotnost gnojno-vnetnega procesa in se opazi v obdobjih poslabšanja.. Temperatura naraste do subfebrilnih številk (37,1-37,4 stopinj Celzija). Pri hudih bolnikih z izrazitim gnojnim procesom se lahko poveča na 38,5-39 stopinj, medtem ko se izkašljevanje v veliki meri zmanjša pri izkašljevanju.

Med poslabšanjem se pojavlja tudi poslabšanje splošnega stanja. Pri takšnih bolnikih opazimo:

splošno zdravstveno stanje;
letargija, ob poskusu, da postanejo aktivni in v pasivnem stanju;
zmanjšana uspešnost;
slabo razpoloženje do duševne depresije - zaradi dejstva, da je pacient psihično oviran zaradi prisotnosti fetidnega izpljunka, neprijetnega vonja pri dihanju in iz ust, ki ga je težko skriti s pomočjo dezodorirnih naprav (bonboni, spreji).

Pojav bolnikov se lahko spremeni le v primerih z napredovanjem, ko se zaradi izrazitih sprememb v bronhih poslabša prezračevanje pljuč. V tem primeru bledijo koža in vidne sluznice. Izrazita cianoza (porumenelost) intigumentov in prstov v obliki paličic s klubsko zgostitvijo, ki so bila prej prognostični znak bronhiektazije, so zdaj zelo redki..

Med pogostimi kliničnimi manifestacijami pri otrocih in mladostnikih s hudo boleznijo lahko:

rahla zamuda pri fizičnem (včasih duševnem) razvoju;
počasen pubertet.

Diagnoza bronhiektazije

Pri diagnozi bronhiektazije je zelo značilna bolnikova pritožba zaradi prekomernega izkašljevanja izpljunka..

Podatki o objektivnih pregledih so manj informativni. Bolnikova bledica je le dodatna znakovna kap, ki jo lahko opazimo pri številnih boleznih. Ko je tolkanje včasih označeno zamašenost zvoka na prizadetem območju.. Bolj informativna auskultacija - v prisotnosti izpljunka na prizadetem območju se sliši:

težko dihanje;
značilne velike in srednje mehurčaste hruške, se zmanjšajo ali popolnoma izginejo, potem ko so bolnika pozvali, naj si očisti grlo.

Ti simptomi lahko med remisijo niso prisotni..

Rentgenska slika kaže spremembe v pljučih, do katerih je prišlo zaradi sprememb v bronhih. To so neposredni znaki:

celičnost na ozadju povečanega pljučnega vzorca;
konsolidacijo v tistih delih pljuč, pri katerih so bili prizadeti bronhi;
atelektazne cone.

Obstajajo tudi posredni radiološki znaki, ki so enako pomembni pri postavljanju diagnoze:

senca mediastinuma je premaknjena proti leziji;
visoka postavitev in zmanjšana mobilnost kupole prepone z strani lezije;
uničenje (zaraščanje) sinusov (žepov) trebušne prepone;
povečana preglednost neugodnih delov pljuč je razložena z kompenzacijskim emfizemom, saj pljuča s strani lezije ne “dihajo”, njeno funkcijo prevzame “nespremenjen” pljučni, nadomestni (kompenzacijski) emfizem..

Med bronhoskopijo se bronhialno drevo pregleda s pomočjo bronhoskopa, ki ga vstavimo..

Z uporabo te metode lahko:

oceni stopnjo zgostitve;
opravi sanacijo (čiščenje) bronhijev;
spremljati razvoj procesa v dinamiki.

Najbolj informativna metoda za diagnozo bronhiektazije - bronhografija s kontrastom. Da bi ga izpolnili, so potrebni naslednji pogoji:

maksimalno čiščenje bronhialnega drevesa;
maksimalno zatiranje gnojnega procesa.

Ko bronhografija kaže naslednje znake bronhiektaze:

ekspanzija prizadetih bronhijev;
njihovo približevanje;
odsotnost kontrastnega sredstva v majhnih bronhih, ki so (spodaj) za območjem bronhiektazije - zaradi ostre razlike med polnim kontrastom in neizpolnjenimi bronhiji je slika podobna kupu vej ali odrezanih metel..

Z visoko kakovostno bronhografijo in prisotnostjo značilnega kašlja z veliko količino izpljunka diagnoza ni težavna..

V večini primerov bolezen prizadene bronhije, ki vodijo do bazalnih segmentov levega pljuč, pa tudi do srednjega režnja na desni..

Trenutno

V primeru bronhiektazije se obdobja poslabšanja (ki se najpogosteje pojavljajo spomladi in jeseni, z aktivacijo infekcijskih patogenov) izmenjujejo z obdobji remisije..

Tako se zgodi po trpljenju več poslabšanj v otroštvu, se lahko bolniki subjektivno počutijo zdrave že vrsto let vse do pubertete. Od 14. do 17. leta se bodo obdobja poslabšanja pojavljala pogosteje in bolj ali manj redno..

Dolgoletni proces je lahko omejen in s pravimi taktikami zdravljenja ga je mogoče ustaviti.. Po drugi strani se lahko huda obstruktivna bronhitis razvije kot zaplet glede na njeno ozadje, kar lahko vodi v razvoj:

respiratorna odpoved;
pljučno srce.

Pri teh bolnikih se lahko pojavijo drugi zapleti:

fokalni nefritis;
amiloidoza (predvsem ledvice);
aspiracijski absces (na prizadetih pljučih);
empiema pleure (razpršeno gnojenje brez jasnih meja).

Trenutno je pojav takih zapletov postal manj pogost 5-6-krat kot pred 10-20 leti..

Načela zdravljenja bronhiektazije

Glede na stopnjo razvoja se zdravi bronhiektatska bolezen:

konzervativne metode;
operacijo.

Z manjšimi spremembami na delu bronhialnega drevesa je konzervativno zdravljenje indicirano za:

preprečevanje poslabšanja;
odstraniti že razvito poslabšanje;
podpirajo klinično dobro počutje;
v nekaterih primerih, ko se bolezen diagnosticira v zgodnjih fazah, da bi dosegli skoraj popolno ozdravitev (to opažamo predvsem pri otrocih)..

V primerih obsežnega procesa, ko je radikalna operacija tehnično nemogoča, so prikazane konzervativne metode:

kot paliativno terapijo, ki blaži bolnikovo stanje;
za preprečevanje nadaljnjega napredovanja bronhiektazije;
preprečevanje razvoja zapletov;
kot pomožni ukrep pri pripravi bolnika na bronhoskopijo.

V vmesnem primeru resnosti bolezni je pomembno konzervativno zdravljenje.:

v pripravi za radikalno operacijo z odstranitvijo ogroženih bronhijev.

Kirurško zdravljenje je predpisano v primerih, ko konzervativno zdravljenje ne obvladuje bronhiektaze:

ne ustavi poslabšanja v ogroženih bronhih;
ne more ustaviti nadaljnje vključevanje v proces bronhijev.

Konzervativna terapija

Glavne povezave konzervativnega zdravljenja bronhiektaze:

sanacija bronhialnega drevesa z največjo možno odstranitvijo gnojnega izcedka;
lokalni učinki protimikrobnih in antiseptičnih zdravil na povzročitelje piogene infekcije (ki se izvajajo po rehabilitaciji);
učinki na sluznico bronhikolitikov, ki olajšajo izločanje izpljunka (opravijo se po rehabilitaciji);
parenteralno antibiotično zdravljenje (pomembno je vedeti, da intramuskularno in intravensko dajanje ni alternativa endobronhialnemu dajanju zdravil - in obratno);
splošni postopki krepitve - sprehodi, dobra prehrana in v fazi remisije - tudi kopanje v bazenu in naravnih vodnih virih, utrjevanje.

Med konzervativnimi postopki so ukrepi za spodbujanje izločanja izpljunka:

dihalne vaje;
Masaža prsnega koša z vibratorji;
posturalna masaža.

Sanitacija bronhialnega drevesa se izvaja:

skozi transtrečni kateter;
z diagnostično laparoskopijo.

Posturalna drenaža je drenaža bronhialnega drevesa z naravno metodo (kašljanje), ko je bolnik v določenem položaju.. Najpogostejša metoda posturalne drenaže je:

pacient je v postelji, katerega glavica je dvignjena, vzglavnik je odstranjen, pacienta prosimo, da se obrne na bok, nato pa na želodec, nazaj na bok, medtem ko kašlja sputum - in tako naprej s ponovitvami; po 15-20 minutah se postopek prekine, konica glave se nastavi na običajni položaj, postopek se ponovi po 2-3 urah (odvisno od stanja pacienta);
pacient leži čez posteljo, zgornji del njegovega telesa mora viseti tako, da se nagne na tla; bolnik, ki se obrne od ene strani na drugo, 10–15 minut kašlja sluz, nato pa se ustavi in ponovi postopek.

V nekaterih klinikah za posturalno drenažo so mize, v katerih lahko prilagodite kot nagiba njihovih delov..

Mnogi zdravniki opisujejo primere, da so bolniki po posturalni drenaži doživeli zastrupitev, ki je ni bila ustavljena pred drugimi metodami..

Kirurško zdravljenje

Ko bronhiektazije opravljajo sparing resekcijo pljučnega območja z spremenjenimi bronhijev. Intervencija se izvede v primeru, da je mogoče določiti meje poraza in njegovega obsega.

Resekcija pljuč - onemogočanje delovanja. Pri "majhnih oblikah" se odločitev za izvedbo takšne operacije opravi previdno, po seriji bronhografskih študij v dinamiki, ki potrjujejo negativno dinamiko, tudi če konzervativna terapija ne pomaga..

Če se bronhiektazije opazijo le pri enem pljučnem, je lahko resekcija pljuč bolj radikalna, vključno z odstranitvijo pljuč z obsežno lezijo. Pri tem pa je treba upoštevati teoretično možnost pojava bronhiektazije in na drugi strani.

Če opazimo bronhiektazijo na obeh straneh, vendar je ena stran bolj prizadeta, potem je dovoljena resekcija ogroženega območja na tej strani.. Vzporedno s tem še naprej opravljajte terapevtske preglede. Zahvaljujoč tej kombinaciji konzervativnega in operativnega zdravljenja se stanje bolnika izboljša ali se vsaj stabilizira..

Pri približno simetrični lezi na obeh straneh se izvaja dvostranska resekcija - praviloma se izvaja v fazah, s časovno razliko od 6 do 12 mesecev..

Operacija se ne izvede, če so prizadeti zgornji pljučni segmenti z dvostransko bronhiektazijo.. Pri odločanju o radikalni operaciji se upošteva tudi prisotnost zapletov bronhiektatične lezije - najpogosteje:

obstruktivni bronhitis;
huda respiratorna odpoved;
pljučno srce.

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj bronhiektazije, morate:

izogibajte se dejavnikom, ki povzročajo bolezni bronhijev in pljuč - to pa vodi do razvoja bronhiektazije;
v primeru bolezni dihal, ki so se že pojavile, natančno opravite zdravniške recepte (npr. ne odpravljajte antibiotikov, predpisanih za pljučnico, tudi če se je klinična slika bistveno izboljšala).

Napoved

Pri hudih in zapletenih oblikah bronhiektazije je napoved resna. Med bolniki, ki so bili bolni od 5 do 10 let, je bila smrt zabeležena pri 24% bolnikov., napredovanje poslabšanja bolezni je bilo zabeleženo pri 45,2% bolnikov, ki se niso pravočasno zdravili..

Umrljivost po operaciji pri takih bolnikih je do 1%. Kirurško zdravljenje ne izboljša vedno prognoze.. Statistični podatki kažejo, da:

izboljšanje opazimo pri približno 50% operiranih;
nezadovoljivi rezultati so zabeleženi v 12% primerov.

Poslabšanje po operaciji je odvisno predvsem od:

neustrezno določanje obsega lezije, ki med resekcijo zapusti del prizadetih območij;
pooperativni zapleti.

V nekaterih primerih se pojavijo ponovitve bolezni - povezane z gibanjem bronhijev po resekciji, zaradi česar se njihova drenažna funkcija poslabša.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik