Plastični kirurgi ugotavljajo, da se je v zadnjih letih povečalo število pacientov, ki so bili sprejeti z globokimi in zelo hudimi opeklinami, kar zahteva visoko usposobljenost in poseben kirurški pristop k reševanju resno požganih bolnikov. Aktivna kirurška taktika, vključno z jasnim algoritmom zdravnikovih dejanj, ko pride do hudega bolnika z opeklinami, lahko bistveno razširi meje preživetja takih bolnikov..
Ogromne izkušnje lokalnega zdravljenja bolnikov z opeklinami, ki so se nabrale v svetu, zdaj omogočajo oblikovanje nekaterih nespornih postulatov..
• Lokalno zdravljenje površinskih opeklin I.-II. Stopnje, tudi obsežno, ne predstavlja resnih težav. Pri zdravljenju se zdravijo v 7-12 dneh..
• Subdermalne opekline stopnje IIIA zahtevajo daljšo konzervativno terapijo, kar ne izključuje možnosti uporabe kirurškega zdravljenja pri omejenem številu bolnikov. Takšne opekline se zdravijo v 3 do 6 tednih..
• Globoke opekline IIIB - IV. Stopnja potrebujejo kirurško zdravljenje.
• Lokalno konzervativno zdravljenje globokih opeklin je samo pomožno, njegov namen je čimprej pripraviti opeklino rano za prosti kožni presadek - končno fazo obnove izgubljene kože..
Opis primarne oskrbe za opekline
Na pretpozdravni stopnji, ob prisotnosti omejenih opeklin, je najboljša primarna prevleka suha aseptična obloga, z obsežnimi opeklinami pa se za te namene uporabljajo standardni obrisi ali sterilne plošče. Primarna obdelava ne sme vsebovati maščob in olj zaradi poznejših težav v straniščni rani, kot tudi barvil, ker lahko otežijo prepoznavanje globine lezije. Najbolj učinkovit dogodek v prehospitalni fazi je krioprocesiranje opeklin. To dosežemo tako, da 10–15 minut polijemo s hladno vodo preko prizadetega območja ali uporabimo led, sneg v čisti plastični vrečki ali v ta namen pripravljeno krio vrečko. Krioprocesiranje ustavi učinek toplotnega sredstva na tkiva žrtve in prispeva k ugodnemu poteku opeklin v naslednjih.
Ob sprejemu v opekleni center se žrtve primarno zdravijo z opeklinami, katerih narava in obseg sta odvisna od površine in globine opeklin. Če so površinske opekline omejene (ne več kot 20% telesne površine) brez znakov opeklinskega šoka, se ponavadi opravi temeljito čiščenje opeklin, ki vključujejo odstranjevanje skvamozne povrhnjice, tujkov, mehurjev, obilno pranje z antiseptičnimi raztopinami in nanos mazila. Če pride do velikih opeklin kože, ki jih spremlja šok, se primarno zdravljenje ob sprejemu ne izvaja. Bolnik je zavit v sterilno ploščo, kasnejši primarni toalet pa je izdelan po stabilizaciji splošnega stanja. Globoke opekline obravnavamo enako kot površinske, pri čemer je edina razlika, da se apretira z antiseptičnimi raztopinami..
Pogosto je treba ob sprejemu nujno posredovati. Podobna situacija se pojavi pri krožnih opeklinah vratu, okončin ali prsnega koša. V teh primerih se s skalpelom brez dodatne anestezije izvede vzdolžno seciranje krasta (necrotomija) v vitalna krvavitvena tkiva. Takšna enostavna manipulacija vodi v izboljšanje oskrbe s krvjo prizadetih območij, preprečuje poglabljanje opeklin in v primeru opeklin v prsih v veliki meri izboljša dihalne izlete..
Kako zdraviti globoke opekline
Lokalno zdravljenje globokih opeklin ima svoje specifične naloge v različnih fazah procesa rane. Kmalu po opeklinah v obdobju akutnega vnetja in zgoščevanja je zdravljenje namenjeno boju proti okužbi rane in mora prispevati k pospešeni zavrnitvi nekrotičnega tkiva. V ta namen opravite pogoste (do dnevne) obveze z raztopinami zdravil, ki vsebujejo jod (jodopiron, jodovidon, povidon-jod itd.), Klorheksidin, dioksidin, furatsilina, poviargola, lavasept, pleurasept itd..
Za boj proti okužbi se je sodobni antiseptik Miramistin, ki se uporablja v koncentraciji 0,01%, dobro priporočil danes (S.V. Smirnov, L.P. Loginov, 2000). V prvi fazi procesa rane ob prisotnosti mokrega prahu ali v času aktivne mehanske odstranitve se uporabljajo oglene prevleke. Ti materiali imajo dobro sorpcijsko zmogljivost, kar vodi do zmanjšanja gnojnega izcedka, sušenja krask in posledično do znatnega zmanjšanja zastrupitve organizma. Na koncu te faze procesa rane se za boj proti okužbi uporabljajo tudi mazila na vodotopni osnovi (levomecol, dioksikol, silvacin itd.)..
Za zavrnitev mrtvega tkiva uporabljamo proteolitične encime živalskega izvora (tripsin, kemotripsin, pankreatin), bakterijske encime (streptokinazo, kolagenazo, termitin itd.), Rastlinske encime (papain itd.). Treba je upoštevati, da encimi ne delujejo na gosto opeklino. Zato je uporaba encimov najbolj prikazana v procesu mehanske odstranitve nekroze ali v prisotnosti mokrih kraste..
Keratolitična sredstva (mlečna, salicilna, karbolna kislina, sečnina) so v naši praksi omejena, saj povečujejo lokalni vnetni proces v rani, kar povzroča povečano toksičnost. Ta orodja uporabljamo samo za omejene opekline pri žrtvah, ki niso podvržene kirurškemu zdravljenju iz enega ali drugega razloga (zavrnitev operacije, huda komorbidnost)..
Pri konzervativnem zdravljenju globokih opeklin je mogoče pričakovati spontano zavračanje neživih tkiv le 4-6 tednov po poškodbi. Takšna dolga obdobja priprave opeklin za prosti presadek kože - končna faza kirurškega zdravljenja opeklin - so nedopustna, saj se lahko v tem času stanje bolnikov poslabša zaradi združevanja zapletov, mnogi pa postanejo problematični. Zato se, kot gorilci celega sveta, trudimo, da bi zapiranje ran z avtotransplantati čim prej končali. To dosežemo s kirurškimi metodami zdravljenja: necrotomijo, necrotomijo in prosto presaditvijo kože. Idealna metoda kirurškega zdravljenja globokih opeklin je radikalna ekscizija neživih tkiv s sočasno presaditvijo nastale okvare v prvih 2-3 dneh po prejemu opeklin. Vendar pa težko diagnosticiranje globine lezije, invazivnost samega dejanja, pomanjkanje zaupanja v popolno odstranitev mrtvega tkiva vodi do dejstva, da se lahko izvede le na omejenem številu požganih s površino globokega gorenja, ki ni večja od 10% telesne površine..
Pri obsežnejših poškodbah se kirurška odstranitev opeklin praviloma izvaja v več fazah. Običajno 3-5 dni po lajšanju opeklinskega šoka in stabilizaciji glavnih indikatorjev homeostaze pod splošno anestezijo izvajamo prvo stopnjo necrotomije, pri kateri se del kraste odstrani z rotacijskim dermatom ali Gumbi nožem. Območje kraste, ki se odstrani naenkrat, je odvisno od starosti, stanja bolnika in celotne površine globoke opekline. Običajno se v primeru velikih opeklin v prvi fazi odstrani 1 / 2-1 / 4 kraste, preostale kraste pa odstranimo v drugi in tretji fazi. Operacija se izvede z obveznim povračilom intraoperativne izgube krvi. V zadnjih 8-10 letih se je število žrtev s hudo in zelo hudo opeklino močno povečalo. V zvezi s tem so v bolnišnicah za opekline postali običajni posegi (amputacije okončin)..
Za odstranjevanje ostankov tkiv, ki niso sposobne preživetja, se uporabljajo pogosto (do dnevne) obloge z antiseptičnimi raztopinami, encimi in antibiotiki. V prihodnosti se z začetkom rasti granulacijskega tkiva prenašajo v mazila (2% furacilin mazilo, levomekol, dioksilol itd.). Lavendula mazilo, ki vsebuje antiseptik Miramistin in encim bakterijskega izvora Ultralysin, se je dobro izkazalo. Miramistin dobro zavira gram-negativne in gram-pozitivne mikroflore, ultra-lizin pa spodbuja proteolizo in odstranitev preostalih mrtvih tkiv..
V istem obdobju se uporabljajo različne mazila na pleteni osnovi. Med njimi si je treba prizadevati za enoplastne mazilne obloge s 5% dioksidinsko mazilo. Običajno po 2-3 prevlekah opazimo zmanjšanje gnojnega izcedka, aktivacijo rasti granulacijskega tkiva, zmanjšanje mikrobne semenske opekline. Pomembna prednost tega previjanja je tudi dejstvo, da se zlahka in neboleče odstrani s površine rane pri naslednjem prelivu..
V isti fazi procesa rane (regeneracija) z uporabo zdravil, ki spodbujajo rast granulacij: robčki s hialuronsko kislino, balzamskimi oblogami itd. Ksenotransplantacija prašičje kože ni izgubila pomena za začasno prekrivanje obsežnih opeklin, da bi jih zaščitili pred bolnišničnimi okužbami in zmanjšali izgubo beljakovin, elektrolitov in tekočin..
Presaditev kože zaradi opeklin
Kazalec pripravljenosti rane za zapiranje avtotransplantacij je prisotnost svetlo rdeče granulirane prevleke z neobčutljivim gnojnim izcedkom z izrazito mejo marginalne epitelizacije, odsotnostjo ostankov neaktivnih tkiv..
Predpogoj za izvajanje presaditve kože je odsotnost hipoproteinemije (skupne beljakovine najmanj 60 g / l), hipoalbuminemija (razmerje beljakovin najmanj 1), anemija (hemoglobin najmanj 90 g / l). Začasna kontraindikacija za operacijo je prisotnost b-hemolitičnega streptokoka v rani. Pred avtodermoplastiko se redko zatekamo k odstranjevanju granulacij, saj skoraj vedno uspemo doseči dobro stanje slednjega in obstaja upanje za dober presadek presadka..
Opekline rane na območju do 15-20% telesne površine so običajno zaprte v eni stopnji, bolj obsežne opekline rane zahtevajo 2-3-, včasih pa tudi 4-5-stopenjske operacije. Rezanje presadkov kože poteka z ročnimi ali električno vodenimi dermatomi pod splošno anestezijo.
Problem pomanjkanja donatorskih sredstev v tem primeru rešujemo s pomočjo retikularnih avtodermotransplantatov z razmerjem od 1: 2 do 1: 6. Ponovljeno odrezavanje presadkov kože z ozdravljenega mesta darovalca omogoča tudi reševanje problema pomanjkanja donatorskih virov. Hitro epitelizacijo donorskih ran spodbuja uvedba po operaciji enoplastnih mazilnih oblog s 5% dioksidinsko mazilo: z 0,3 mm debelo presadko se donorske rane epitelizirajo v 10-12 dneh. Vse zapaljene rane z avtolognimi presadki zapremo v 2 do 2,5 meseca od trenutka opekline..
V pooperativnem obdobju tudi lokalno zdravljenje ni izgubilo pomena. Govorimo o bolnikih, ki imajo delno taljenje kožnih presadkov in nastanek med njimi številnih granulirnih ran. V tem primeru so koristni različni spužvasti premazi (kolaspon, digispon, biotrauma, geshispon itd.), Ki ne samo da resnično spodbujajo reparativne procese, ampak imajo tudi protivnetne učinke. Žal trenutno številni med njimi zaradi težkih gospodarskih razmer v državi ne proizvajajo domača industrija. Za boj proti presežni granulaciji uporabite mazilo s hidrokortizonom..
Navedeno kirurško zdravljenje obsežnih globokih opeklin se ujema s konceptom "aktivne kirurške taktike", ki ga je pred 40 leti oblikovala N.I. Atyasov. V procesu kirurškega zdravljenja opeklin fizikalne metode vplivanja na proces rane (UHF, UFO, laserska terapija, Klinitron postelje, stropi z infrardečim sevanjem itd.) Niso izgubile pomena. Lokalno zdravljenje obsežnih globokih opeklin poteka v ozadju intenzivne infuzijsko-transfuzijske terapije, ki omogoča ohranjanje homeostaze znotraj normalnih vrednosti..
Tako so aktivne kirurške taktike omogočile izboljšanje rezultatov zdravljenja hudo opeklin, razširitev meja preživetja pri zelo hudih opeklinah, reševanje življenj nekaterih bolnikov z globokimi opeklinami na površini 50 - 60% ali več telesne površine..
Na podlagi rmj.ru