Sepsni sindrom v urologiji je resen problem, saj je to stanje povezano z visoko stopnjo umrljivosti bolnikov. Hkrati lahko zgodnja diagnoza simptomov sepse zmanjša stopnjo umrljivosti, pod pogojem, pravočasno odpravo motenj v urinarnem traktu..
Urosepsis je treba diagnosticirati v zgodnji fazi, zlasti pri bolnikih z zapletenimi okužbami sečil (UTI). Sindrom sistemskega vnetnega odziva (CVR), za katerega so značilne povišana telesna temperatura ali hipotermija, hiperleukocitoza ali levkopenija, tahikardija, tahipnea, je prva povezava v kaskadi nastanka multiple organske odpovedi..
Z razvojem hude sepse ali septičnega šoka se stopnja smrtnosti bolnikov znatno poveča, vendar je napoved za bolnike z urosepsom na splošno ugodnejša v primerjavi s sepso zaradi infekcijskih žarišč drugih mest..
Zdravljenje urosepsa mora vključevati vrsto ukrepov za podporo telesni podpori v življenju, primerno in pravočasno antibiotično zdravljenje, številne podporne postopke (simpatikomimetiki, hidrokortizon, nadzor glikemije) in odpravljanje motenj sečnega sistema (raven dokazov (CA) 1a, stopnja priporočila (CP) A). . Obnovitev prehodnosti sečil je osnova za zdravljenje urosepsa prvega reda (UD 1b, CP A). Poleg tega mora zdravljenje bolnikov z urosepisom opraviti urolog v sodelovanju z zdravnikom za intenzivno nego in specialistom za nalezljive bolezni (UD 2a, SR B)..
Urosepsis se lahko razvije v ozadju skupnih in bolnišničnih okužb. Vendar pa je mogoče večino primerov urosepsa v bolnišnični etiologiji preprečiti z ukrepi za preprečevanje vztrajnosti bolnišničnih okužb, na primer skrajšanje bivanja v bolnišnici, zgodnje odstranjevanje katetra iz mehurja, zmanjšanje števila epizod neopravičene kateterizacije, racionalna uporaba zaprtih sistemov drenaže in skladnost enostavna pravila dnevne asepse, da bi se izognili navzkrižni okužbi (UD 2a, CP B).
Ozadje razvoja urosepsa
UTI se lahko kažejo kot bakteriurija z omejenimi kliničnimi simptomi, sepso ali hudo sepso, odvisno od razširjenosti infekcijskega procesa. Diagnoza sepse je ugotovljena v primerih, ko klinične znake infekcijske lezije spremljajo simptomi sistemskega vnetja (vročina ali hipotermija, tahikardija, tahipneja, levkociturija ali levkopenija). Huda sepsa je odvisna od prisotnosti simptomov disfunkcije organov in septičnega šoka - dolgotrajne hipotenzije, povezane s tkivno hipoksijo..
Umrljivost pri hudi sepsi dosega 20-42% (po literaturi je ta patologija najpogosteje povezana s pljučno (50%) ali abdominalno (24%) okužbo), delež UTI pa le 5%. Ugotovili so tudi, da je sepsa pogostejša pri moških. Kljub temu, da se je v zadnjih letih incidenca sepse povečala za 8,7% na leto, se je stopnja umrljivosti zaradi nje zmanjšala, kar kaže na izboljšanje pri zdravljenju bolnikov (od 1995 do 2000 se je bolniška smrtnost zmanjšala s 27,8 na 17,9%). %). Z izjemo urosepse je pogostost pojavljanja septičnih stanj, ki jih povzroča glivična flora, splošno povečana, v etiološki strukturi pa so med septičnim procesom prevladale gram pozitivne bakterije, kljub temu, da so gram-negativni mikroorganizmi vodilni patogeni, ki so odgovorni za nastanek urosepsis.
Resnost urosepsa, tako kot druge vrste sepse, je odvisna predvsem od odziva organizma. Najpogosteje se pri starejših bolnikih, bolnikih s sladkorno boleznijo, oslabljenim imunskim sistemom, ki prejemajo kemoterapijo ali kortikosteroidi, bolnikih z aidsom, oblikuje urosepsa..
Potek urosepsis je odvisen tudi od bolnikovih individualnih značilnosti, kot so kamni v različnih delih urinarnega sistema, obstrukcije urinarnega trakta na kateri koli ravni, prisotnosti prirojene uropatije, nevrogenih motenj mehurja ali endoskopskih manipulacij. Hkrati pa je pod vplivom specifičnosti patogenov, ki lahko povzročijo vnetje sečil. Poleg tega je dokazano, da se lahko SSVO razvije brez udeležbe infekcijskih dejavnikov (v ozadju pankreatitisa, opeklin ali ne-septičnega šoka)..
Definicija in klinični znaki sepse v urologiji
Poleg prepoznavanja simptomov bolezni diagnoza UTI temelji na fizičnem, ultrazvočnem in rentgenskem pregledu ter laboratorijskih rezultatih, ki kažejo na prisotnost bakteriurije in levkociturije. Uporabljajo se naslednje definicije:
Sepsa je sistemski odziv telesa na okužbo. Simptomi SSVO, ki so bili prvotno smatrani za patognomonični za to stanje, se zdaj štejejo za signal. Večina drugih kliničnih ali bioloških znakov sepse zahteva pojasnilo..
Huda sepsa je povezana z disfunkcijo organov..
Septični šok se kaže v vztrajnosti hipoperfuzije ali hipotenzije, kljub izvajanju infuzijske terapije..
Za refraktorni septični šok je značilno pomanjkanje pozitivnega odziva na zdravljenje..
Klinični in diagnostični kriteriji za sepso in septični šok so prikazani v tabeli 1..
Fiziološki in biokemični markerji urosepsa
Mikroorganizmi dosežejo urinarni trakt po vzpenjajoči poti, pa tudi s hematogenim in limfogenim odnašanjem.
V primeru urosepsa morajo patogeni vstopiti v krvni obtok. Tveganje za nastanek bakterijemije se poveča s hudimi UTI, kot sta pijelonefritis in akutni bakterijski prostatitis, ki olajšata nastanek obstrukcije sečil. Še vedno najpogostejši povzročitelj sepse v urologiji ostaja E. coli. V nekaterih državah so lahko nekateri sevi bakterij odporni na kinolone ali cefalosporine 3. generacije. Nekateri mikroorganizmi (meticilin-odporni Staphylococcus aureus (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. In drugi) so odporni na več zdravil in jih je težko zdraviti. Najpogosteje se pojavljajo pri ogroženih bolnikih (bolnikih s sladkorno boleznijo ali imunosupresijo), ki povzročajo pojav tipičnih simptomov generalizirane sepse, skupaj z lokalnimi znaki okužbe. Glede na literaturo umrljivost pri urosepsi dosega 20-40%.
Citokini kot marker septičnega odziva
Citokini so peptidi, ki uravnavajo amplitudo in trajanje vztrajnosti vnetnega odziva v telesu. Proizvajajo jih različne celice, vključno z monociti, makrofagi in endoteliociti, kot odgovor na nalezljive dražljaje. Pri hudi sepsi se oblikuje neravnovesje v delu pro- in protivnetnega sistema telesa. Citokini, kot so interlevkini 1, 6, 8 in faktor tumorske nekroze, so vključeni v razvoj sepse. Sepsa je pokazatelj resnih motenj v imunskem sistemu, zlasti nezmožnost, da bi zagotovila izkoreninjenje patogena in / ali ustrezen nadzor nad resnostjo vnetnega odziva. V nekaterih primerih je mogoče hudo sepso razložiti z gensko predispozicijo.
Prokalcitonin kot potencialni marker sepse
Prokalcitonin je kalcitonin propeptid brez hormonske aktivnosti. Praviloma pri zdravih ljudeh njene ravni ni mogoče določiti. Med hudimi generaliziranimi okužbami (bakterijskimi, parazitskimi in glivičnimi) s sistemskimi manifestacijami se lahko raven prokalcitonina zviša na več kot 100 ng / ml. V nasprotju s tem pa se pri hudi virusni okužbi ali vnetnih reakcijah neinfekcijske geneze raven prokalcitonina ne spremeni ali rahlo poveča..
Priporočljivo je spremljati koncentracijo prokalcitonina v skupini bolnikov, pri katerih obstaja tveganje za razvoj infekcijske etiologije SVR. Visoke ravni tega propeptida ali močno povečanje njegove koncentracije v krvi takih bolnikov so razlog za pojasnitev lokalizacije vira okužbe v telesu. Hkrati lahko določanje koncentracije prokalcitonina pomaga pri določanju narave (infekcijske ali neinfekcijske) hudega vnetnega odziva..
Preprečevanje Urosepsa
Septični šok je najpogostejši vzrok smrti pri bolnikih, ki so bili hospitalizirani zaradi okužb, pridobljenih v skupnosti, in bolnišničnih okužb (20–40%). Sepsa sproži kaskado reakcij, odgovornih za razvoj hudih oblik SSVO, vključno s septičnim šokom. Pri zdravljenju urosepse se uporablja celovit pristop, ki vključuje vpliv na vzrok bolezni (obstrukcija urinarnega trakta), ukrepe za ohranjanje telesne podpore pri življenju in ustrezno antibiotično zdravljenje. V tem primeru je poleg urologa priporočljivo, da se vključi oživitelj in infektolog..
Preventivni ukrepi z dokazano ali verjetno učinkovitostjo
Najučinkovitejše metode za preprečevanje nosokomialnega urosepsa so podobne tistim, ki se uporabljajo za preprečevanje razvoja drugih bolnišničnih okužb in so naslednje: \ t
- Izolacija vseh bolnikov, okuženih z multi-rezistentnimi sevi mikroorganizmov, da se prepreči navzkrižna okužba;
- racionalna uporaba protimikrobnih sredstev za preprečevanje in zdravljenje ugotovljenih okužb, ki so potrebni za preprečevanje izbire rezistentnih sevov. Izbira antibiotika mora biti odvisna od značilnosti mikroorganizma, ki prevladuje v žarišču okužbe;
- zmanjšanje trajanja bivanja bolnikov v bolnišnici (dokazano je, da dolgotrajno bivanje bolnikov v bolnišnici pred operacijo vodi do povečanja incidence bolnišničnih okužb);
- najprej odstranite kateter iz mehurja. Kot je znano, so bolnišnične infekcije pogosto posledica kateterizacije mehurja in stentiranja uretrov. Antibiotska profilaksa ne preprečuje okužbe stenta, ki nastane pri 100% bolnikov z uveljavljenim stalnim stenam sečnice in pri 70% bolnikov, ki so imeli začasno stenting;
- uporaba drenažnih sistemov zaprtega tipa in zmanjšanje tveganja njihove celovitosti, vključno z jemanjem vzorcev urina za analizo ali pranje mehurja;
- uporaba najmanj invazivnih metod za odstranitev obstrukcije urinarnega trakta za stabilizacijo bolnikovega stanja;
- upoštevanje preprostih rutinskih metod asepse, vključno z redno uporabo zaščitnih rokavic za enkratno uporabo, pogosto dezinfekcijo rok, ki so potrebne za preprečevanje navzkrižne okužbe.
Perioperativna antibiotična profilaksa
Pred uporabo je treba razmisliti o morebitnih stranskih učinkih antibiotikov. Priporočila za uporabo antibakterijskih zdravil v perioperativnem obdobju so predstavljena v tabeli 2..
Preventivni ukrepi, o katerih se razpravlja o učinkovitosti: \ t
- Vstavljanje antibiotikov ali antiseptikov v katetre in drenažne vrečke.
- Uporaba antibiotičnih ali srebrno obloženih urinskih katetrov.
Neučinkoviti ukrepi:
- Neprekinjeno ali intermitentno namakanje z mehurjem z antibiotiki ali antiseptiki, ki povečajo tveganje za okužbo z bakterijami, odpornimi na antibiotike.
- Rutinsko dajanje antibakterijskih zdravil kateteriziranim bolnikom, ki za nekaj dni zmanjša pojavnost bakteriurije in poveča tveganje za okužbo z multirezistentnimi bakterijami.
Algoritmi za zdravljenje urosepsa
Osnovni cilji ciljne terapije so predstavljeni v tabeli 3.
Lajšanje obstrukcije v urinarnem traktu
Odprava morebitne obstrukcije urinarnega trakta z odstranitvijo tujkov, kot so katetri ali kamni, mora pripeljati do razrešitve simptomov bolezni in okrevanja. Obnova sečil je ključna sestavina strategije zdravljenja urosepsa..
Antimikrobno zdravljenje
Začetek empirične antibiotične terapije mora zajemati širok spekter možnih patogenov septičnega procesa. Kasneje se spreminja glede na rezultate kulturnih študij. Odmerek antimikrobnih zdravil je izjemno pomemben pri bolnikih s sindromom sepse, pri katerem je praviloma velik, razen pri osebah z ledvično insuficienco. Antimikrobna zdravila je treba bolniku predpisati najkasneje 1 uro po predhodni diagnozi "sepsa"..
Merila za diagnozo IMS, spremenjena v skladu s priporočili Ameriškega združenja za infekcijske bolezni / Evropsko združenje za klinično mikrobiologijo in infekcijske bolezni, so prikazana v tabeli 4.
Sočasno zdravljenje
Kontroliranje ravnotežja tekočin in elektrolitov je eden najpomembnejših vidikov skrbi za bolnike s sindromom sepse, še posebej zapleteno zaradi šoka. Izvedljivost uporabe humanega albumina ostaja sporna. Dokazano je, da zgodnje ciljno zdravljenje vodi do zmanjšanja umrljivosti bolnikov. Korekcija volumna krvnega obtoka in predpisovanje vazopresorskih zdravil pomembno vplivata na izid bolezni. Zelo učinkovita je zgodnja intervencija v procesih tkivne perfuzije in prenosa kisika s pravočasno infuzijsko terapijo in stabilizacijo krvnega tlaka.
Hidrokortizon (optimalni odmerek je določen) je koristen pri bolnikih z relativno pomanjkljivostjo sistema hipofizno - nadledvične skorje..
Stroga kontrola glukoze v krvi z dajanjem insulina v odmerkih do 50 U / h je povezana z zmanjšanjem smrtnosti..
Razpoložljivi podatki ne potrjujejo smiselnosti uporabe humanega rekombinantnega aktiviranega proteina C pri odraslih in otrocih s hudo sepso in septičnim šokom..
Tako lahko pri proučevanju problema urosepsa pride do naslednjih zaključkov..
1. Sepsa sindrom v urologiji je resen problem, saj je to stanje povezano z visoko stopnjo umrljivosti (20-40% bolnikov)..
2. Zgodnja diagnoza simptomov sepse lahko zmanjša stopnjo umrljivosti zaradi te patologije, pod pogojem, da so motnje sečil, kot so obstrukcija ali urolitiaza, pravočasno odpravljene..
3. Racionalna uporaba pristopov za vzdrževanje vitalnosti telesa in ustrezna antibiotična terapija ustvarjata najbolj ugodne pogoje za izboljšanje preživetja bolnikov.
Celoten priročnik je na voljo v angleščini na naslovu http://www.uroweb.org/
Na podlagi materialov http://health-ua.com/