Popravljanje starostnih sprememb vratu ostaja nujno problem plastičnih kirurgov, kljub številnim uveljavljenim tehnikam in metodam operacij. V svojem članku je povedal, kako optimalno popraviti staranje vratu in preprečiti morebitne pooperativne zaplete.
"Večdimenzionalno vrednotenje in kirurški pristopi k pomlajevanju vrat" Oscar Ramirez - dr. Med., Plastični kirurg, izredni profesor na medicinskih fakultetah Univerze Johns Hopkins in Univerze v Marylandu.
Dejavniki, ki vplivajo na staranje vratu, in njihovo upoštevanje pri kirurški korekciji tega področja
Staranje vratu je še vedno nujen problem, kljub dejstvu, da so v zadnjih letih opisane številne tehnike in postopki za popravljanje tega področja. Rezultat tega popravka, ki dobro izgleda v zgodnjem pooperativnem obdobju, lahko spremlja več tednov ali mesecev z draženjem, zamašenostjo kože, nepravilnostmi konture, ki nastanejo zaradi ptozne žleze slinavke, hipertrofije digastrične mišice ali sublatične maščobe, ki se ni izvajala med glavnim kirurškim posegom. intervencije.
Čeprav veliko število kirurgov vztraja pri vezavi platysmov, ta rešitev ni vedno sprejemljiva za bolnike s tankim vratom..
Staranje vratu je odvisno od naslednjih dejavnikov:
- elastičnost kože,
- količino nakopičene površine in globoke maščobe v vratu,
- kakovost in volumen podpore za spodnjo čeljust,
- degenerativne spremembe v vratni hrbtenici,
- spremembe indeksa telesne mase.
Pri ocenjevanju vratu je treba upoštevati površinske in globoke strukture, saj so povezane z zgoraj navedenimi dejavniki..
Načrt kirurške korekcije bo neposredno odvisen od estetskih in anatomskih rezultatov pregleda..
Cervikoplastika ne sme biti omejena na zdravljenje kože, korekcijo podkožnih maščob ali platisme. Spreminjati mora globoke strukture vratu: globoke maternične maščobe, digastrične mišice in žleze slinavke.
Ocena obsega in kakovosti podpore za celotno mandibulo mora biti sestavni del vašega predoperativnega pregleda..
Na podlagi obvezne večdimenzionalne ocene je treba načrtovati ustrezne kirurške manevre..
Vsi vratovi niso enaki. Na estetske težave na področju materničnega vratu vplivajo naslednji dejavniki:
- starosti,
- prirojena elastičnost kože,
- kopičenje podkožne maščobe,
- volumen in kakovost skeletne podpore spodnje čeljusti od brade do kota spodnje čeljusti,
- naravna višina vratne hrbtenice,
- prisotnost artritičnih sprememb v vratni hrbtenici, ki vplivajo na njegovo višino in ovinek,
- indeks telesne mase (BMI).
Pridobljeni ali prirojeni anatomski, estetski in presnovni dejavniki pomembno vplivajo na staranje vratu..
Staranje tega območja z nizkim indeksom telesne mase in dolgim, tankim vratom se bo bistveno razlikovalo od tistega pri pacientu z visokim indeksom telesne mase, kratkim vratom in šibko skeletno podporo spodnje čeljusti. Med tema dvema skrajnostma je veliko različnih primerov, ki zahtevajo individualni pristop za ustrezno zdravljenje bolnika..
V prvem primeru (nizek ITM, dolg tanek vrat z normalnim ovinkom in zadostno oporo za spodnjo čeljust) bodo preproste tehnike, kot je dvig obraza s strani vratu, dobro delovale. V drugem primeru (visoki ITM, kratek vrat, šibka podpora v skeletu), ta preprost postopek, ki ga priporočajo mnogi kirurgi, bo v najboljšem primeru dal povprečen rezultat, v najslabšem primeru pa bodo anatomske težave in povezane estetske deformacije bolj izrazite..
Ta enostavna analiza pojasnjuje, zakaj iste tehnike korekcije ni mogoče uporabiti za različne anatomske in klinične primere..
Značilnosti bolnikov, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju korekcije vrat
Debelost je vedno večji problem v večini industrializiranega sveta. Samo v Združenih državah je več kot 6 milijonov debelih odraslih. Ta problem je pomemben tudi pri otrocih in mladostnikih. Od leta 1980 se je število ljudi s prekomerno telesno težo podvojilo med otroki in trikrat med odraslimi (po podatkih za leto 2006). To so ljudje, ki jih bodo plastični kirurgi obravnavali kot bolnike, ko bodo dosegli srednjo ali starost. In to ne omenjam tistih, ki so že dosegli starost in starost.
Debelost ne vpliva le na telo, ampak tudi na pomemben del obraza in vratu. Pri takih bolnikih se podkožna maščoba ne nabira le v sprednjem vratu, ampak tudi v hrbtu. Prav tako se kopičijo globoko na platysma mišici, za razliko od ljudi s povprečno težo. Tudi ljudje s prekomerno telesno težo, kot so debeli ljudje, imajo težave z mastnimi obrazi in dvojno brado. Debelost je predpogoj za upoštevanje pri načrtovanju operacije..
Še en problem, ki ga je treba upoštevati pri izvajanju cervikoplastike, je štrleči prednji del digastrične mišice. Razlog za to protruzijo je lahko hipertrofija ali malformacija mišice..
Ne vem, kaj povzroča hipertrofijo, vendar se nepravilnost prednjega dela digastrične mišice pojavi zaradi nizkega položaja hioidne kosti. To je mogoče opaziti pri bolnikih z okornim in trdim vratom, kot tudi pri bolnikih z mikrogenijo..
Še en kompleksen problem je ptoza žlez slinavke. Opazimo ga pri mnogih bolnikih in zaplete proces oblikovanja normalne konture vrat med cervikoplastiko. Pri pacientih s tankim ali težkim vratom je mogoče opaziti ptozo slinavke. Preoperativno je ta problem lažje prepoznati pri bolnikih s tankim vratom. Pri bolnikih s težkimi vratovi se skriva začetna in celo pomembna stopnja ptoze žleze slinavke. To je lahko past za neizkušenega kirurga, ker če ga izpustite, boste zaradi tega imeli nezadovoljnega pacienta: rekel bo, da mu niste odstranili tega maščobnega tkiva, kar očitno ni tako. Takšnim bolnikom ne bo lahko pomagati, korekcija na tej stopnji pa je veliko težja..
Degeneracija vratne hrbtenice je postopno krčenje vratne hrbtenice zaradi artritičnih sprememb ali naravne kompresije ali kile medvretenčnih ploščic. Običajno ti pojavi niso zabeleženi v etiologiji estetskih težav vratu v procesu staranja..
Takšne spremembe so normalne za hrbtenico po celotni dolžini, za regijo materničnega vratu pa niso izjema. Te spremembe skrajšajo cervikalni valj, ki nato potisne globok vrat in spodnji del ustne strukture v območje najmanjšega odpora, ki je trikotnik pod spodnjo čeljustjo in med vratom in brado. Posledica je, da žleze slinavke, digastrične mišice in sublatirane maščobe tvorijo kilo spredaj in zadaj. Bolj površinska cervikalna ovojnica, koža in platinska mišica bodo postali odveč tudi v horizontalnih in vertikalnih dimenzijah..
Velikost skeletne podpore spodnje čeljusti vpliva tudi na proces staranja spodnjega dela obraza in vratu. Slaba podpora bradi, telo spodnje čeljusti in kot vplivajo na premik struktur spodnjega obraza proti vratu, zatemnitev votline pod spodnjo čeljustjo in spreminjanje mentalnega kota materničnega vratu na bolj prikrito. To bo vodilo tudi k izrazitejšemu izbočenju submandibularnih struktur..
Predoperativno načrtovanje kirurške korekcije staranja vratu
Podrobna in nujna analiza je pomembna za dobro kirurško načrtovanje. Bolnika je treba seznaniti z vsemi vprašanji, opisanimi v pregledu: opisati količino površinske in globoke maternične maščobe, kakovost opornice okrog brade in spodnje čeljusti; pojasnite, kako debel ali majhen je cervikalni valj, katere strukture štrlijo, ali je v žlezah slinavke prisotna ptoza; oceni količino odvečne kože, prisotnost ali odsotnost trakov platisme in podobno. Na podlagi teh ugotovitev kirurg pripravi predlog.
Poudariti morate potrebo po povečanju podpore skeleta in se pogovoriti o zdravljenju globokih struktur materničnega vratu, zlasti pristopa k korekciji vratu. Ali uporabljate stranski pristop ali pa boste dodatno uporabili sprednji? Kako boste zdravili platism in kožo? To so pomembne odločitve, saj cervikoplastija ne bo dala dobrega rezultata brez ustrezne podpore rastlin. Če ima pacient težke globoke strukture, je težek vrat lahko posledica standardne cervikoplastike po operaciji. Ker je zdravljenje ptoze s slinavkami najtežja in dolgotrajna, morajo bolniki dobro razumeti proces in posledice tega pristopa. Pogosto se pacienti odločajo na podlagi gospodarskih dejavnikov. On ali ona mora razumeti, da lahko po operaciji pride do zaostalih učinkov, vključno z opaznimi težavami, kot je izločanje žlez slinavke, ki med operacijo niso bile opažene (sl. 1 in sl. 2)..
Sl.1. Ta bolnik je bil zabeležen na dvo-ravnini pomlajevanja obraza zaradi polnosti globokega vratu, povezanega s ptozo, in povečanjem žleze slinavke. Odločila se je, da ne bo zdravila pljučne slinavke..
Sl.2. Postoperativno, kljub izboljšavam na drugi ravni, kaže naglašeno polnost žleze slinavke..
Ko na standardno dvigalo za vrat in obraz dodate bolj zapletene postopke, to poveča čas operacije in stroške. To je deloma res, če dodate povečanje brade in kota spodnje čeljusti ter globoko cervikoplastiko. V mnogih primerih je treba sestavne dele načrtovanih operacij izvesti v fazah, da bi dosegli najboljši rezultat in dolgo časa preprečili bolnika iz anestezije. Pri vseh bolnikih se izvaja standardna predoperativna ocena kardiovaskularnega tveganja, preprečevanje redčenja krvi, nadzor nad visokim krvnim tlakom..
Pooperativno opazovanje bolnika poteka pod nadzorom pooblaščene medicinske sestre z izkušnjami v plastični kirurgiji..
Čas okrevanja bolnika in vrnitev na delo sta odvisna od trajanja kirurškega posega. Lahko se giblje od 1 do 4 tedne..
Kirurška tehnika cervikoplastike: značilnosti različnih pristopov
Bočni in sprednji prileti
Pri večini bolnikov se uporabljajo lateralne in anteriorne incizije. Ta pristop je dober, ne glede na starost bolnika in obseg dela, ki ga je treba opraviti. Razlog, da morajo mnogi bolniki delati na prednjem delu vratu, postanejo platizem, submentalne maščobe itd. Najboljši nadzor nad temi strukturami sem pridobil preko submentalne incizije. Submentalna incizija je običajno 1,0-1,5 cm za gube na bradi. To mi omogoča, da potegnem podkožni direktorat od tega reza do prednjega spodnjega dela brade in ločim kožni sklep s krakom pod brado in z anteriornimi zgornjimi sklepi..
Takšno disekcijo spremlja krvavitev in s tem pristopom lahko najbolje nadziram to subkutano krvavitev. Ta direktorat vam omogoča boljšo predelavo kože. Ta rez pod brado vam omogoča tudi dvig platizma v sredini in premikanje kože v nasprotno smer. Običajno to ni mogoče storiti samo s stranskim pristopom..
Slika 3. Z rezom pod brado uporabimo sprednji pristop za 1,0 do 1,5 cm za krakom pod brado.
Sl.4. Široko podkožno incizijo smo naredili s submentalnim pristopom. Shraniti je treba vsaj 0,5 cm podkožne maščobe..
Slika 5. Prikazana je višina zaprtega vratnega šiva Giampapa.
Stranski pristop
Očitno obstajajo izjeme, ko ni treba izvajati teh manevrov, in vse se lahko lotite s stranskim pristopom.
Bočni pristop je sam po sebi dodeljen, ko je:
- gladka površina pod brado,
- brez izbokline brade,
- pomanjkanje platys pasov,
- pomanjkanje vidnih predmaksilarnih jamic.
Slika 6. Ramusov šiv. To je variacija GSS. Preko ploščadi poteka dvojna vrsta šivov. Ta manevri privabljajo mišice nad slinavko za dodatno podporo pri delu s presežkom platizme..
Po drugi strani uporabim rez pod brado le pri mladih pacientih ali pri bolnikih srednjih let, saj nimajo tako velikega presežka kože, večina težav pa je v območju brade (slika 3 in slika 4). Preostale težave z vratom je mogoče odpraviti z liposukcijo in zategovanjem šivov preko BTE / Mastoid mini incizije, kot je opisano v Giampapi in DiBernardo (sl. 5). Če je koža presežena, jo je mogoče ponovno oviti v smeri nazaj z rezom kože s pomočjo mini-zareze v ušesni / zahodni coni in uporabiti modifikacijo kirurškega šiva Giampapa Ramirez (slika 6)..
Za to je potreben endoskop, ki bo omogočil natančno upravljanje in nadzor krvavitev. Mentopeksijski in / ali bradji vsadki zahtevajo tudi sprednji rez.
Maščobe materničnega vratu in vratne izbokline
Odstranjevanje maščobe iz vratu poteka s čiščenjem z direktnimi škarjami s subtalnim pristopom. Liposukcijo uporabljam šele, ko uporabim popolnoma zaprt pristop ali zmanjšam količino težkih subkutanih maščobnih oblog, nato pa s škarjami naredim dobre konture..
Odločitev za resekcijo maščobe pod digastrično mišico ali pod platizmo se izdela med operacijo..
Sl.7. Pri približevanju globini vratu se platitsma odpira navpično od prednje točke brade do ravni krikoidnega hrustanca..
Sl.8. Ta anatomski obdelovanec prikazuje globino vratu. Ima značilno trapezno obliko in poteka ob strani žlez slinavke. Rdeči madeži kažejo na delitev platisme. Modre oznake označujejo kostne sklepe ploščate mišice. Bele črtkane črte kažejo na mejo iskanja debele maščobe. AVD - prednji del digastrične mišice. DC - globoka maternična maščoba. RM - mišična platizma, ki se dviga nad spodnjo čeljustjo.
Sl.9. Po resekciji materničnega vratu se lahko sprednji del digastrične mišice, kot korzet, poveže skozi srednjo črto. A: za dvokrilni steznik. B: po dvojnem trebušnem stezniku.
Predvidevate lahko visoko verjetnost takega delovanja v primeru težkega, kratkega vratu. Po odstranitvi površinske maščobe se oceni kontura vratu. V primeru konveksnosti direktorat poteka vzdolž srednje črte, razkriva platizem, nato pa se za sub-platinaste strukture uporablja postopen pristop, začenši z globokimi maščobami (sl. 7)..
Ta maščoba ni omejena na območje prebavne mišice. Ima trapezno obliko in prehaja bočno v območje pod žlezami slinavk (sl.8). Če odstranite samo osrednji del, boste pod brado dobili neenakomerno obliž..
Naslednji korak je oceniti konturo prebavne mišice nasproti zgornje-hipoglosne mišice. Če je digastrična mišica konveksna, je prvi korak poskus, da se ta mišica dvigne vzdolž srednje črte. Če napolni votlino in se kontura izboljša, potem uporabimo obrnjen steznik 3-0 najlon za prednji del prebavne mišice (sl.9). Če to ne izboljša konture, se uporabi tangencialna odstranitev zgornje plasti prednjega dela digastrične mišice. Če se pred operacijo odkrije ptoza ali povečanje žlez slinavk, ali so žleze izbočene med operacijo, se površinski del žleze odstrani z vsake strani (sl.10)..
Sl.10. Delna resekcija žleze slinavke z neposrednim pristopom subplatina.
Cervikoplastika
Za globoko cervikoplastiko potrebujemo dolge in tanke instrumente. Običajno uporabljam dva lahka navijalca in upravljam odzračevanje z dvema majhnima objemkama..
- Platisma mišica se zapre po dvigu v srednji črti.
- Če je platismiten, ne odstranim presežka. Zložite ali upognete robove z uporabo prekinjenih šivov..
- Pri konveksnosti platizme običajno naredim dve Z-plastiki na sprednjih 4cm mišicah. Preveč mišičnega tkiva držim z dviganjem Ramireza z mrežo za zaporko in / ali se reseciram na samem dnu območja, kjer se izvaja disekcija.
- Pustim dva odtoka metulja, ki sta povezana s cevmi vakuumske posode, po eno na vsaki strani podplatične ravnine in eno na vsaki strani površinske ravnine. Ne uporabljam fibrinskega lepila. Običajno jemljem odtoke za 5-6 dan, malo kasneje, kot običajno zahteva standard delovanja. To mi pomaga preprečiti možno sivo.
Sledite tem nasvetom in dobite zanesljiv in odličen rezultat. (Slika 11-14).
Sl. 11. Predoperativni pogled na 55-letno žensko. Ima temen kot med vratom in brado s prekomernim kožnim in mišičnim tkivom platizme..
Sl.12. Postoperativni izgled po pomlajevanju po celotnem obrazu.
Bodite pozorni na gladek, čist in dobro označen vrat in kot med vratom in brado. Pri bolniku je bil uporabljen pristop v obe smeri. Uporabljen je bil Ramizrez platysmal steznik..
Sl.13. Bolnik pred in po pomlajevanju obraza. Vključuje globoko subplatinsko cervikoplastiko z delno odstranitvijo žlez slinavk na levi..
Sl. 14. Bolnik pred in po pomlajevanju obraza. Zdravljenje topega vratu je zahtevalo globoko cervikoplastiko s sub-platinsko globino z odstranitvijo globokih maščobnih vrat in Ramiorezovega brado-mandiomandibularnega vsadka..
Posledice in zapleti so možni po cervikoplastiki
Zapleti in posledice pri izvajanju cervikoplastike lahko segajo od preprostih motenj do pomembnih težav..
- Poraz ene ali več vej ekstremnega živca spodnje čeljusti ima lahko za bolnika hude posledice. Na srečo se lahko v mnogih primerih zdravi. Popravilo živcev se lahko pospeši z električno stimulacijo z myonevralom. Da bi zmanjšali to tveganje, se izogibajte agresivni liposukciji in unipolarni kauterizaciji..
- Akutni hematom v zaprtem delu je lahko zaplet, ki ogroža življenje bolnika. Vsako hipertenzijo je treba nadzorovati, bolnike pa je treba stalno spremljati, zlasti prvi dan. Med operacijo je potrebno preveriti homeostazo z bipolarnim ali koaksialnim sekcijskim koagulatorjem, velike in srednje velike posode pa je treba pritrditi s šivi ali hemoglipsi..
- Subkutane / podkanevye tjulnje, ki jih povzročajo sivi in hematomi, je mogoče odstraniti s serijo injekcij razredčenega trimacinolona. Preprečevanje sivega videza vključuje preprečevanje hematoma in uporabo zaprtega sistema majhnih odtokov za nekaj dni..
- Nepravilnosti konture zaradi kopičenja ostankov maščobe lahko popravimo z liposukcijo z uporabo majhnih kanil. Preprečite ga lahko tudi z ostro konturo z ostrimi škarjami..
- Nekroza kože, ki jo povzroči kajenje ali prekomerna napetost, zahteva ponavljajočo korekcijo, ko se območje zaceli in koža po nekaj mesecih zmehča. Preprečevanje vključuje predoperativno abstinenco pred kajenjem in nadzor nad napetostjo kože v času zaprtja rane..
- Preostala izboklina zaradi hipertrofije sprednjega dela digastrične mišice in / ali ptozne žleze slinavke zahteva ponavljajočo se globoko cervikoplastiko. Da bi se izognili tem težavam, sta potrebna dobra predoperativna ocena in celovito kirurško načrtovanje..
- Majhna območja rezidualnih platysma pasov se lahko izboljšajo z injekcijami Botoxa, medtem ko velika območja zahtevajo ponavljajočo platysmoplasty. Da bi se izognili preostalim platysma trakom, morate uporabiti primerno kirurško tehniko..
Na splošno mora obdobje pred ponovnim postopkom vključevati dolgo čakanje, vsaj 6 mesecev, v najboljšem primeru 12 mesecev. V vsakem primeru lahko psihološko vprašanje privede do zgodnejših ponovitev operacije..
Tako je popravljanje estetskih in anatomskih deformacij vratu zaradi procesa staranja zapleten proces, načrtovanje in pristopi, ki so odvisni od začetnega pregleda. Kirurške tehnike je treba prilagoditi težavam, s katerimi se lahko srečate. Za razliko od drugih delov telesa je v tem primeru nujno dobro poznavanje anatomije. Kirurgija je lahko zelo preprosta in zelo tehnična. Kirurgi bi morali imeti v svojem arzenalu različne kirurške tehnike, da se zagotovi najboljši estetski rezultat. Globoka cervikoplastika ni površinska cervikoplastika; To je popolnoma drugačna kirurška meritev. Globoka cervikoplastika presega moč običajnega kirurga, ki sodeluje pri pomlajevanju obraza. Imeti morate izkušnje z diagnosticiranjem težav z vratom, opravljanjem potrebnih kirurških manevrov in učinkovito premagovanje akutnih in dolgotrajnih zapletov..