Členi

Kako diagnosticirati površinski karcinom prehodnih celic mehurja

Rak mehurja (RMP) je najpogostejša neoplazma, ki prizadene urinarni trakt, na sedmem mestu po pojavnosti med malignimi tumorji pri moških in sedemnajsto mesto pri ženskah. Tveganje za razvoj RMP v različnih državah se giblje med 9 in 27 in od 2 do 6 na 100 000 prebivalcev pri moških in ženskah [1]. Tudi tveganje smrti zaradi RMP pri moških in ženskah ter v evropskih državah je 8 oziroma 3 na 100 000 prebivalcev, [1].

Sodobne metode diagnostike raka sečnega mehurja

Glede na sodobne koncepte je približno v treh četrtinah bolnikov z na novo diagnosticiranim RMP neoplazma površna - to pomeni, da se ne razteza čez sluznico (stopnje Ta, T1 in Tis). Kljub temu, da pripadajo eni kategoriji razvrstitev, se biološki potencial tumorjev zelo razlikuje. Nove rasti z eksophytic rastjo, ki imajo papilarno strukturo, se razvijajo počasi in redko ogrožajo življenje bolnika. Karcinomi z začetnimi znaki rasti v smeri mišične stene, zlasti z nizko stopnjo diferenciacije, se ponavadi ponavljajo in napredujejo, kar vodi do lokalnega širjenja in oddaljenih metastaz. In situ karcinom je tudi potencialno agresiven, nizkocenovni tumor. V zvezi s tem sta pravočasna diagnoza RMP in kasnejša zagotovitev ustrezne zdravstvene oskrbe ključna za ugodno napoved te bolezni [2]..

Hematurija je najpogostejši simptom RMP. Bolečina in dizurija sta pri površinskih karcinomih mehurja manj pogosti, vendar lahko nakazujeta prisotnost karcinoma in situ ali sočasno cistitis. Pri zbiranju anamneze je treba paziti na dejavnike tveganja za RMP, kot so kajenje, poklicne nevarnosti in pri bolnikih, ki se ponavljajo, pri vseh predhodnih medicinskih posegih, rezultatih pregleda in protokolih histopatoloških izsledkov [1]..

Sodobne metode diagnostike raka sečnega mehurja

Objektivni pregled s površinskim RMP se izvaja pri vseh bolnikih, da se pridobi popolna slika stanja organov in telesnih sistemov, vendar morda ne zagotavlja dragocenih informacij, specifičnih za tumorski proces [1]..

Metode za pridobitev slike se pogosto uporabljajo pri pregledu bolnikov z sumom RMP. Intravenska urografija omogoča ugotavljanje napak pri polnjenju renalnega prsnega sistema in ureterjev, ki ustrezajo tumorski leziji, ki se odkrijejo pri 1,8% bolnikov z RMP in pri 7,5% bolnikov s prehodnoceličnimi karcinomi, ki se nahajajo v območju trikotnika urina. V zadnjih letih je to študijo nadomestila računalniška tomografija (CT), za katero je značilna večja občutljivost za odkrivanje majhnih tumorjev in sposobnost pridobivanja informacij o obsegu njihove lokalne porazdelitve in stanju regionalnih bezgavk [3, 4]..

Ultrazvočni posnetki se pogosto uporabljajo kot primarna metoda slikanja sečil. V zadnjem času se je občutljivost te študije na diagnozo karcinomov sečnega mehurja znatno povečala zaradi pojavljanja visoko natančnih sodobnih naprav, ki lahko dobijo podobo tumorjev majhnosti. Transabdominalni ultrazvok, kot tudi rentgenske diagnostične metode, daje idejo o stanju ledvičnih abdominalnih sistemov in prisotnosti tumorjev ledvičnih medenic in zgornjih uretrov [5].

Citologija urina Omogoča spoznavanje poškodb urotelije, ki obdaja urinarni trakt z nizkim ravnim tumorjem - karcinomom in situ. Ker se občutljivost te študije poveča z zmanjšanjem stopnje diferenciacije RMP, negativen rezultat ne izključuje prisotnosti karcinoma. Slabosti te metode so tudi visoka stopnja subjektivnosti pri interpretaciji pripadnosti celic, pridobljenih med vzorčenjem materiala, do razvrstitvenih kategorij, kot tudi izrazita odvisnost kakovosti materiala, pridobljenega za študijo, od temeljitosti izvajanja vseh faz priprave zdravila. Urina za študijo je treba vzeti čez dan, možno je tudi pripravo preparatov iz pepelov iz sten mehurja, narejenih s slanico [6]..

Molekularni označevalci raka sečil (NMP-22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK in drugi), ki so jih predlagali različni raziskovalci, kljub visokim pričakovanjem, nam niso omogočili, da bi opustili urinarno citologijo ali cistoskopijo. Na splošno je občutljivost teh novih testov višja od citoloških raziskav, vendar izgubijo specifičnost, saj so rezultati odvisni od številnih dejavnikov - sočasnega vnetja, zdravljenja s BCG cepivom, razlikujejo se v prisotnosti primarnih in ponavljajočih se tumorjev itd. [7]. UroVision test, ki temelji na identifikaciji kromosomskih mikrosatelitov, je danes najbolj obetaven [8]..

Cistoskopija s transuretralno resekcijo (TUR) papilarne neoplazme mehurja in nadaljnje histološke preiskave odstranjenega tumorskega tkiva je "zlati standard" za diagnozo papilarnega RMP. Pri pregledu mehurja je potrebno skrbno preučiti vse stene in označiti lokacije identificiranih tumorjev v shematskem diagramu - diagrama mehurja. Pri bolnikih, pri katerih je bila predpostavljena diagnoza RMP narejena na podlagi očitnih znakov pri rentgenskem ali ultrazvočnem pregledu, se lahko ambulantna cistoskopija izpusti in izvede v endoskopski operacijski dvorani tik pred TUR. Cilj TUR pri neoplazemih kategorij Ta in T1 je pojasniti diagnozo in odstraniti vse vidne novotvorbe. Pred ROUND-om je treba v anesteziji tudi bimanualno palpacijo mehurja in uvedbo resektoskopa opraviti pod vizualno kontrolo, v kateri želite ves čas pregledati sečnico. Inšpekcijski pregled mehurja se lahko, če je indiciran, dopolni z odmerjanjem epitelijske sluznice mehurja in prostatske sečnice ter s transuretralno resekcijo tumorja. Majhne neoplazme je treba odstraniti kot en sam blok, v katerem mora biti zastopan del stene mehurja, ki je tumor. Velike tumorje lahko odstranimo fragmentarno, vendar je v tem primeru potrebno za patoanatomski zaključek posebej predložiti del mišične stene mehurja, ki se nahaja pod tumorjem. V primerih, ko je bimanualna palpacija pred operacijo pokazala izobrazbo, je treba po zaključku operacije to študijo ponoviti. Skrbno izvajanje TUR je jamstvo za dobro prognozo za RMP in odsotnost mišičnega tkiva v materialu, poslanem za histopatološki zaključek, je dejavnik tveganja za napredovanje rezidualnega tumorja [9, 10]

Indikacije za randomizirano biopsijo za RMP so sumljive na prisotnost karcinoma in situ mehurja, neskladje med rezultati citoloških in postkirurških histopatoloških raziskav v zvezi z kategorijo G, odkrivanje neoplazme T1G3 [11].

V zadnjih letih so bile predlagane napredne tehnologije za izboljšanje vizualizacije tumorjev mehurja - fluorescenčna cistoskopija, cistoskopija z ozkim spektrom, optično-koherentna tomografija, konfokalna laserska mikroskopija.

Fotodinamična diagnostika - Fluorescentna cistoskopija, ki se izvaja po modri svetlobi po predhodni izpostavljenosti sluznice mehurja 5-aminolevulinski kislini ali heksaiminolevulinski kislini. Raziskovalci so dokazali, da taka priprava omogoča vizualizacijo maligno transformiranih področij urotelijske sluznice in zlasti karcinoma in situ z večjo občutljivostjo. Hkrati se je izkazalo, da je specifičnost takšne študije nizka in da se je v dolgoročnem obdobju opazovanja izkazalo, da za razliko od standardnega TUR pri beli svetlobi TUR z fluorescentnim nadzorom povzroči zmanjšanje ponovitve le za 9% v 9 mesecih in ne vpliva na napredovanje raka in preživetje. bolniki [12].

Prva izkušnja z uporabo cistoskopije s sliko ozkega spektra, ki jo dobimo z uporabo svetlobnih filtrov pri 415 in 540 nm, omogoča povečanje pogostosti odkrivanja FML, kar pa je treba potrditi z nadaljnjimi opazovanji [13]..

Obetavna smer raziskav, ki omogoča pridobitev visoke kakovosti slike, podobno sliki, ki smo jo dobili pri študiji pripravkov mehurja pod mikroskopsko povečavo, je optična koherentna tomografija (OCT). Z OCT svetloba z valovno dolžino 1300 nm prodre 4 mm globoko v stene mehurja in je v sprejemni napravi prikazana kot prečni sloj za plastjo z ločljivostjo 15 nm. Kombinacija te metode s konfokalno skenirno lasersko mikroskopijo, ki jo lahko uporabimo za identifikacijo stopnje diferenciacije RMP, imenujemo optična biopsija. V tem primeru je mogoče ključne diagnostične značilnosti, ki igrajo vodilno vlogo pri napovedovanju kliničnega poteka bolezni, presojati tudi na stopnji diagnoze [14]..

Glede na to, da obstaja pomembno tveganje za prisotnost ostankov fragmentov površinskih neoplazem po TUR, ki je še posebej pogosta (33–53% primerov), je opaziti v fazi T1 in tudi ob upoštevanju dejstva, da je med začetno diagnozo pri 4–50% bolnikov invazivnih Prehodni celični karcinom se je napačno obravnaval kot površinski rak, pri vseh bolnikih, pri katerih so med post-kirurškim histopatološkim pregledom odkrili karcinom T1 in stopnjo G3 (razen karcinoma in situ), je bila ponovna TURP izvedena po 2-6. tednih po primarni resekciji. To je treba storiti tudi v primerih, ko primarni TUR ni bil v celoti zaključen, kot tudi v odsotnosti fragmenta mišične stene v resekcijskem materialu [15]..

Patološki zaključek ima vodilno vlogo pri diagnozi RMP. Protokol študije vsakega fragmenta, poslanega v študijo, naj bi opisal globino invazije in stopnjo diferenciacije raka, prisotnost karcinoma in situ ali nepravilnosti v histološki strukturi epitelnega mehurja ob tumorju, prisotnost fragmentov detruzorja in perivaskularno invazijo. Večina vodilnih klinike za urološko zdravljenje organizira skupne konference s predstavniki patoanatomske službe, na katerih se skupaj obravnavajo bolniki z namenom določitve taktike njihovega nadaljnjega zdravljenja in postoperativnega spremljanja [16]..

Bolniki, ki spadajo v rizične skupine za ponovitev in napredovanje RMP, so bili v zadnjem času vedno bolj ocenjeni v skladu s sistemom točkovanja, ki temelji na globini invazije, stopnji diferenciacije, številu, velikosti in prejšnji ponovitvi, kot tudi prisotnosti sočasnega karcinoma in situ. 17].

Tako so trenutno vodilne strokovne organizacije, ki temeljijo na načelih medicine, ki temelji na dokazih, razvile in v medicinsko prakso uvedle diagnostični algoritem, ki omogoča odkrivanje RMP. Iskanje se nadaljuje z novimi metodami z visoko občutljivostjo in specifičnostjo, ki omogočajo zgodnjo in popolnejšo sliko kategorij razvrščanja in prognoze karcinomov mehurja..

Reference

  1. Al-Shukri S. Kh., Tkachuk V. N. Tumori sečil. Sankt Peterburg: Peter, 2000. str.
  2. Korneev I. A. Napovedovanje kliničnega poteka površinskega in lokalno naprednega raka urotelije: povzetek avtorja. dis. Dr. med Znanosti: 14.00.40 / S-Peterburgskiy gos. med jih ne. Acad. I.P.Pavlova. S-Pb., 2006. str.
  3. Palou, J., Rodriguez-Rubio, F., Huguet, J. et al. Analiza parametrov nadzorovanega raka sečnega mehurja in tumorjev sečil // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
  4. Nolte-Ernsting C., Cowan N. Razumevanje multisikorskih CT urografskih tehnik na veliko cestah v Rimu // Eur. Radiol. 2006. Vol.16 (12). P. 2670-2686.
  5. Goessl C., Knispel H.H., Millar K. et al. Ali je za prvo diagnozo raka sečnega mehurja potrebna rutinska izločilna urografija? // J. Urol. 1997. Vol.157 (2). P. 480-481.
  6. Têtu B. Diagnoza urotelnega karcinoma iz urina // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (dodatek 2). S. 53-59.
  7. Yutkin V., Nisman B., Pode D. Ali lahko biološki označevalniki v urinu nadomeščajo cistoskopski pregled pri nadzoru raka mehurja? // Expert Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). P. 787-790.
  8. Schlomer B.J., Ho R., Sagalowsky A. et al. Hibridizacija hipoplazije in odkrivanje urotelnega karcinoma mehurja // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). P. 62-67.
  9. Aaronson, D.S., Walsh, T.J., Smith, J.F. et al. Meta-analiza: ali lidokainski gel pred fleksibilnostjo zagotavlja lajšanje bolečin? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506-509; razprava 509-10.
  10. Blick C.G., Nazir S.A., Mallett S. et al. Diagnoza raka sečnega mehurja z računalniško tomografijo (CT) urografija, fleksibilna cistoskopija in citološka citologija v urinu: rezultati za 778 bolnikov // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). P. 84-94.
  11. Mungan, M. U., Canda A.E., Tuzel E. et al. Dejavniki tveganja za vpletanje prostate v sluznico pri raku površinskih prehodnih celic sečnega mehurja // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
  12. Grossman, H. B., Stenzl, A., Fradet, Y. et al. Dolgotrajno zmanjšanje recidiva raka sečnega mehurja s fluorazcno cistoskopijo, ki je omogočala pregledinolevulinat // J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). P. 58-62.
  13. Cauberg E.C., Kloen S., Visser M. et al. Ozko pasovno slikanje ne-mišično-invazivnega raka sečnega mehurja // Urologija. 2010. Vol. 76 (3). 658-663.
  14. Danilchenko DI, Koenig F., Kastein A. in drugi Intravitalna optična biopsija raka sečnega mehurja: realnost in razvojni obeti. Teze poročil četrtega mednarodnega urološkega simpozija "Diagnoza in zdravljenje raka sečnega mehurja", Nižni Novgorod, 2005. str 24.
  15. Divrik R. T., Yildirim Ü., Zorlu F. et al. Za bolnike s T1 tumorji sečnega mehurja, ki so prejeli intrazešalni mitomicin: prospektivno, randomizirano klinično preskušanje // J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
  16. Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. et al. Ravnanje in poročanje o patologiji pri sečnem mehurju, sečevodu in ledvičnih medenicah // Eur. Urol. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
  17. Sylvester, R.J., van der Meijden, A.P., Oosterlinck, W. et al. Napovedovanje ponovitve in napredovanja pri posameznih bolnikih z rakom TaT1 z rakom mehurja s pomočjo EORTC: 2596 bolnikov iz sedmih poskusov EORTC // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). 466-465.

Avtorji: S. Kh. Al-Shukri, I. A. Korneev

Oddelek za urologijo, prva medicinska univerza v Sankt Peterburgu. Acad. I.P.Pavlova

Vir: Urološki glasnik 2013 št. 2