Fibroidi maternice ostajajo najpogostejši tumorji reproduktivnega sistema pri ženskah. Po statističnih podatkih je več kot 50% vseh bolnikov v oddelkih operativne ginekologije ženske z miomom maternice. Izbira metode zdravljenja mora biti individualna za vsakega pacienta in je v veliki meri odvisna od kliničnih manifestacij bolezni..
Incidenca materničnih fibroidov se giblje od 25 do 35% pri ženskah v rodni dobi, pri ženskah v perimenopavzalni starosti pa se poveča na 43-52%. Trenutno ni redko identificirati myomatous vozlišča pri ženskah, starih od 20 do 30 let..
Vzroki za maternične fibroide
Miom (leiomiom) se imenuje monoklonski benigni tumor gladke mišice, katerega rast povzroča kompleks dejavnikov, ki vplivajo na procese proliferacije, apoptoze in angiogeneze. Številne študije o patogenezi rasti tumorja kažejo, da imajo spolni steroidi - estrogen, progesteron in njihovi receptorji - osrednjo vlogo pri rasti, diferenciaciji in funkciji miometrija..
Nekateri strokovnjaki menijo, da je maternični leiomiom kot lokalna manifestacija kompleksnih sprememb, ki se pojavljajo v ženskem telesu, kot disadaptacijska bolezen, ki se kaže v kršitvi odnosov v hipotalamično-hipofizno-jajčnem-materničnem sistemu z nekakšno hiperplazijo miometrija na podlagi motenih hormonskih odnosov in / ali spremenjene občutljivosti receptorja.
Vloga pri pojavu materničnega leiomioma je okvarjena hemodinamika, inervacija in vodno-elektrolitska bilanca, pri kateri se zmanjša elastičnost sten krvnih žil v miometriju, nastopi zastoj, zmanjša se krvni in limfni tok ter razmerje Na / K, pojavlja se tkivna hipoksija. To vodi do oslabljene diferenciacije miometrijskih celic, ki pridobijo sposobnost za proliferativno rast, kar prispeva k nastanku materničnega leiomioma tudi v razmerah ohranjenega hormonskega statusa..
Po mnenju nekaterih strokovnjakov ni asimptomatskih materničnih fibroidov. In res, če ženske v začetnih fazah nimajo krvavitve, bolečine, okvarjene funkcije sosednjih organov, to ne pomeni, da v kratkem času ne bo rasti tumorja. Menijo, da je mioma tumor benignega izvora, vendar ne smemo pozabiti, da se njegova maligna degeneracija lahko pojavi v kateri koli starosti..
Trenutno ginekologi verjamejo, da je v reproduktivni dobi tveganje za razvoj onkološkega procesa v tumorju najbolj realno pri tistih ženskah, ki poleg materničnega leiomioma določajo še 2-3 dejavnike tveganja, zlasti v prisotnosti presnovnih motenj. V obdobju perimenopavze in menopavze so fibroidi maternice neodvisen dejavnik tveganja, še posebej, če obstajajo drugi znaki hiperestrogenije ali endokrinih presnovnih motenj. Ya.V. Bohman je edinstveno opredelil vlogo fibroidov maternice kot markerja malignih tumorjev. V mnogih klasifikacijah ni nič neobičajno, da se mioma izolira kot mejni tumor, ki je sposoben malignoma..
Taktika obravnave bolnikov z miomom maternice
Raznolikost možnosti za klinični potek materničnih fibroidov, starostni razpon od zgodnje reprodukcije do postmenopavze, pogosta kombinacija z drugimi ginekološkimi boleznimi narekujejo potrebo po individualni izbiri načina zdravljenja teh žensk..
Taktika zdravljenja žensk z miomom maternice v rodni dobi je drugačna, ker je v veliki meri odvisna od potrebe po ohranitvi reproduktivne funkcije..
Fibroidi maternice niso absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. Bolnike mlade reproduktivne starosti z velikostjo fibroidov do 4 cm brez kliničnih manifestacij je mogoče zdraviti konzervativno z uporabo majhnih odmerkov peroralnih kontraceptivov..
Vendar pa lahko dolgotrajna neaktivnost in uporaba hormonskih zdravil pri zdravljenju materničnih fibroidov pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost, poslabšajo stanje reproduktivne funkcije in povečajo tveganje za izgubo organov zaradi denervacije, hiperplazije miometrija in uničenja aparata receptorja miocitov. Zato lahko konzervativno upravljanje traja največ 3 leta z obveznim spremljanjem..
Fibroidi maternice in nosečnost
Čeprav je nosečnost in njeno ugodno dokončanje pri miomih maternice povsem možno, pri 20% žensk fibroidi povzročajo neplodnost. Nosečnost z miomom maternice, porodom in poporodnim obdobjem imajo pogosto zapleten potek in v številnih opažanjih povzročijo izgubo ploda in maternice. Najpogostejši gestacijski zapleti v tem času so: nevarnost prekinitve nosečnosti v različnih obdobjih, placentna insuficienca in sindrom zaostalosti rasti ploda, nenormalen položaj in predstavitev ploda, ablacija placente, še posebej, če se delno nahaja v mišjem vozlišču, hitra rast tumorja ki se lahko razvije v katerem koli obdobju brejosti. Pogoste zaplete nosečnosti pri miomih maternice je nekroza vozlišča, ki je z laboratorijsko, klinično in ultrazvočno potrditvijo absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. Najpogostejši zapleti pri porodu in poporodnem obdobju so: nepravočasna ruptura plodovnice, anomalije kontraktilne aktivnosti maternice, tesna pritrditev posteljice, hipotonična krvavitev, subinvolucija maternice, nekroza vozlišča \ t.
V povezavi z navedenim je naloga porodničarja-ginekologa v ambulantnem obdobju napovedati možne zaplete nosečnosti z miomom maternice pri vsakem posameznem pacientu in ustvariti pogoje za ugodno nosečnost, porod in poporodno obdobje..
Dolgoletne izkušnje kažejo, da so reproduktivni rezultati pri ženskah z miomom maternice, ki načrtujejo nosečnost, neposredno odvisni od pravočasnega in kakovostnega pregravidnega pripravka, ki mora vključevati: lokalno diagnozo fibroidov z napovedjo njene rasti med nosečnostjo; predoperativna priprava z rehabilitacijo infekcijskih žarišč in zdravljenje anemije; pravočasna miomektomija, ko je velikost vozlišč večja od 4-5 cm, z upoštevanjem kirurške tehnologije, ki zagotavlja ugodne pogoje za nastanek polnopravne brazgotine (brazgotine) na maternici; celovita postoperativna rehabilitacija.
Diagnoza fibromov maternice
Trenutno je predlagano precej veliko dodatnih raziskovalnih metod za diagnosticiranje miomov maternice, vrednotenje značilnosti njegovega razvoja, izvedbo diferencialne diagnostike, določitev taktike obvladovanja bolnikov in določitev najbolj racionalne metode zdravljenja..
Ključ do pravočasne diagnoze fibroidov je ultrazvok, ki je v našem času postal rutina in se je vključil v prakso zdravstvenih ustanov. Uporaba ultrazvočnega skeniranja omogoča, da z natančnostjo 97% odkrijejo miom maternice, pravilno določi število miomov, njihovo velikost, lokalizacijo, razmerje med vozlišči in žilnimi snopi maternice, prisotnost distrofnih in nekrotičnih sprememb v njih. Študija krvnega pretoka v žilah tumorjev, ki imajo svoje značilnosti, omogoča upoštevanje barvnega Dopplerjevega kartiranja (CDC) kot pomembne metode pri diferencialni diagnozi benignih in malignih tumorjev maternice. Raven vaskularizacije, zabeležena s pomočjo TsDK, omogoča napovedovanje stopnje rasti ugotovljene tvorbe.
Kirurško zdravljenje fibroidov maternice
Izbira kirurškega dostopa za miomektomijo je še vedno ena najbolj razpravljanih. Verjamemo, da odprti abdominalni in laparoskopski pristopi ne tekmujejo, vsaka od njih pa ima svoje indikacije in prednosti. Velike intraligamentarne in atipično locirane fibroide, možnost bolj temeljite primerjave robov ran s celiakijo in odsotnost nekroze koagulacijskega tkiva s to metodo naredijo laparotomijo z metodo dostopa pri izvajanju miomektomije pri bolnikih, ki načrtujejo in ne izključujejo nadaljnje nosečnosti..
Indikacije za miomektomijo v fazi načrtovanja nosečnosti so:
- prostornina vozlišč (vozlišče) večja od polovice volumna normalne maternice (več kot 4 cm);
- krvavitev iz maternice, ki vodi v anemizacijo in jo povzroča miom maternice;
- velikosti in velikosti tumorjev (več kot 12 tednov nosečnosti), tudi če ni pritožb;
- tumorji vseh velikosti ob prisotnosti simptomov stiskanja sosednjih organov (pogosto ali težko uriniranje, kršitev dekapacije);
- atipično lokacijo vozlišč (cervikalna, cervikalna in intralgamentarna lokalizacija miomičnih vozlišč maternice);
- hitra rast tumorja;
- motnje cirkulacije v vozlišču;
- prisotnost subsezularnih mišjih vozlišč več kot 4-5 cm;
- neplodnost v prisotnosti materničnih fibroidov.
Značilnosti kirurške tehnike so: intrakapsularni piling miomskega vozlišča; skrbno hemostazo zaradi stiskanja krvnih žil v tkivih; izjema za hemostazne učinke energije; šivanje ran z ločenimi šivi s sintetičnim sintetičnim materialom za šivanje; ukrepi proti sprijemanju.
Odstranitev miomatoznih vozlov se lahko šteje le za eno od stopenj kompleksnega zdravljenja materničnih fibroidov, saj se ponavljajo pogosto pri bolnikih z multiplim miomatoznim vozliščem, kombinirano ginekološko patologijo, v odsotnosti hormonske terapije v pooperativnem obdobju..
Postoperativna rehabilitacija je pomemben korak pri pregravidni pripravi bolnikov po miomektomiji. Priporočljivo je vključiti hormonsko, imunomodulacijsko, protivnetno, anti-anemično terapijo in zdravila, ki izboljšajo reparativne procese v maternici v kompleksu rehabilitacijskih postoperativnih ukrepov..
Kot hormonska komponenta se uporabljajo naslednje skupine zdravil: agonisti hormona, ki sprosti gonadotropin (a-GnRH), in kombinirani peroralni kontraceptivi. Indikacije za imenovanje hormonske terapije v postoperativnem obdobju so: prisotnost večkratnih fibroidov maternice, atipična razporeditev vozlišč, kombinacija fibroidov z adenomiozo ali zunanja-notranja endometrioza, neplodnost, v primerih, ko je operacija spremljala odpiranje maternice in proliferativno-aktivni leiomiom brez sočasnih ginekoloških bolezni.
Rehabilitacija po kompleksnem zdravljenju fibromov maternice
Za odpravo hipoestrogenih stanj in boljše prenašanje a-GnRH v fazi rehabilitacije po ohranjanju organov je priporočljivo predpisati izoflavone rdeče detelje..
Dinamični ultrazvok v kombinaciji z Dopplerjem (3 in 6 mesecev po operaciji) vam omogoča, da spremljate učinkovitost operacije in konzervativno zdravljenje, upoštevajoč oceno poteka reparativnih procesov in sposobnost preživetja brazgotine na operirani maternici..
Po koncu kompleksne terapije se menstrualna funkcija v prvih 1-3 mesecih ponovno vzpostavi..
Načrtovanje nosečnosti je dovoljeno v povprečju po 6 mesecih. po operaciji, ob upoštevanju dejstva, da se reproduktivna funkcija poveča takoj po prenehanju delovanja hormonske terapije. Pri ženskah v starostni skupini nad 35 let, če ni spontane nosečnosti v šestih mesecih po operaciji in hormonsko rehabilitacijo, je priporočljivo priporočiti uporabo tehnologij s pomočjo reprodukcije..
Pregravidna priprava bolnikov z miomom in reproduktivnimi težavami maternice, vključno s pravočasnim in temeljitim pregledom v fazi načrtovanja nosečnosti, utemeljitev jasnih indikacij za miomektomijo, celovita pooperativna rehabilitacija, izboljšanje kakovosti življenja bolnikov, povečanje pogostnosti nosečnosti in zmanjšanje pogostosti ponovitve bolezni.
Myomectomy se izvaja pri bolnikih, ki so uresničili svojo genitalno funkcijo, vendar želijo ohraniti menstruacijo, čemur sledi uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov ali intrauterinskega hormonskega sistema Mirena..
Tudi z dokaj tehnično zapleteno kirurško situacijo smo naklonjeni izvajanju operacij varčevanja organov, čemur sledi rehabilitacija pri vseh pacientih v rodni dobi in le s kategorično zavrnitvijo bolnikov z otroki, povečamo obseg histerektomije zaradi izvajanja operacije varčevanja z organi..
Zdravljenje z materničnimi fibroidi
A.L. Tikhomirov et al. za ženske s simptomatskimi materničnimi fibroidi velikosti od 2 do 4 cm nudijo dvofazni režim zdravljenja, na prvi stopnji pa bolnikom predpisujemo potek zdravljenja z a-GnRH ali anti-progestogenom (mifepriston)..
Mifepriston je zaviralec progesteronskih receptorjev, zato ima zaviralni učinek na rast miomskih vozlov in vodi v njihovo nazadovanje. V bolnikovem krvnem serumu se med prejemanjem mifepristona ravni estrogena in progesterona ne spremenijo, kar pomeni, da zdravilo deluje na lokalni ravni. Mifepriston ne povzroča psevdomenopavze, ki omogoča dolgoročno uporabo, brez dopolnjevanja estrogenske nadomestne terapije. Po A.L. Tikhomirova et al., Uporaba mifepristona v odmerku 50 mg / dan 3 mesece. dovoljeno zmanjšati velikost miomskih vozlišč v povprečju za 50-60%.
Če se omejimo le na prvo stopnjo zdravljenja, potem lahko dobljeni učinek ni dovolj zaradi velike verjetnosti poznejše rasti vozlišč. V zvezi s tem raziskovalci priporočajo, da je treba bolnikom v drugi fazi zdravljenja predpisati stabilizacijsko terapijo v obliki kombiniranih peroralnih kontraceptivov ali intrauterinskega hormonskega sistema Mirena. Priporočeni dvostopenjski režim zdravljenja je patogenetsko utemeljen. Jasno je, da z miomom maternice več kot 12 tednov. nosečnost in hormonska terapija z materničnimi krvavitvami je neučinkovita.
Fibroidi maternice med menopavzo
Za perimenopavzalno obdobje je značilno globoko starostno prestrukturiranje celotnega ženskega telesa, vključno z nevroendokrinim sistemom, v ozadju progresivnega izumrtja funkcije jajčnikov. Starostno znižanje ravni izločanja estrogena in progesterona pri postmenopavzi ne kaže na popolno ukinitev funkcije jajčnikov - hormoni v ženskem telesu se kvalitativno spreminjajo..
Z nastopom menopavze lahko maternični leiomiom v 85-90% primerov nazaduje, zlasti z majhnimi velikostmi in intersticijsko-subserozno lokalizacijo vozlišč..
Neregresivni maternični fibroidi v postmenopavzalni bolezni lahko služijo kot nekakšen tumorski marker za pojav raka v reproduktivnem sistemu: v endometriju, miometriju in jajčnikih..
Menijo, da je treba maternični leiomiom obravnavati kot dejavnik tveganja za razvoj atipične hiperplazije endometrija in raka maternice, verjetnost slednjega pa se povečuje s trajanjem tumorja in starostjo bolnikov..
Po 45 letih se fibroidi maternice pogosto kombinirajo z drugimi ginekološkimi boleznimi, zaradi visokega tveganja za nastanek raka pa je treba opraviti pregled za onkomarkerje, napredovalno kolposkopijo, citološko preiskavo brisov iz cervikalnega kanala in vaginalnega dela materničnega vratu zaradi prisotnosti atipičnih celic, ločene diagnostične kiretaže ali aspiracije endometrija. sledi histološki pregled. Zaradi pogostih atresij v materničnem kanalu pri ženskah po menopavzi je težka ločena diagnostična kiretaža, nesporna prioriteta je ultrazvočno skeniranje.
Pomen določanja velikosti anteroposteriorne velikosti M-eha, glede na največjo prognostično vrednost tega merila pri patoloških stanjih endometrija. Ultrazvočna slika miomov v obdobju po menopavzi je odvisna od vrste morfoloških procesov, ki se pojavljajo v njem: fibroza - proliferacija vezivnega tkiva in izbris krvnih žil; ali nekroza - prehranska motnja v vozlišču in kršitev krvnega in limfnega obtoka; ali proliferacijo.
Ko DDC pogosteje vidna plovila, ki se nahajajo na obrobju miom vozlišča. V zunanji tretjini miomskega vozlišča se vizualizirajo razširjene vene in žile, ki so lokalizirane vzdolž zunanje konture vozlišča, pogosto predstavljajo arterije. V osrednjem delu vozlišč se posode vizualizirajo precej manj pogosto. Identifikacija intenzivnega intratumorskega krvnega pretoka miomskega vozlišča v obdobju po menopavzi omogoča identifikacijo skupine bolnikov z znaki proliferacije v mišjih vozlih, maligna degeneracija vozlišča.
Če ženska vstopi v postmenopavzo z velikimi tumorji, visoko estrogensko nasičenost, simptomi patologije materničnega vratu, potem nedvomno potrebuje operacijo v obsegu panhisterektomije. V perimenopavzi je vprašanje odstranitve priraskov rešeno individualno, odvisno od stanja jajčnikov..
Indikacije za operacijo so:
- velike velikosti materničnih fibroidov s simptomi krvavitve;
- adenokarcinom endometrija;
- več materničnih fibroidov z bolečimi simptomi;
- fibroidi maternice s simptomom stiskanja sosednjih organov in kršitvijo njihove funkcije;
- atipično lokacijo miomskih vozlišč;
- kombinacija materničnih fibroidov s prizadetimi tumorji, hiperplazija endometrija, zunanja-notranja endometrioza;
- ponovni razvoj simptomov po konservativnem zdravljenju in pogosta diagnostična kiretaža.
Pri ženskah, ki imajo menopavzalne menstrualne motnje, to je za tiste, ki so na robu menopavze, je v tej klinični situaciji mogoče dolgoročno dajanje a-GnRH ali mifepristona, da bi te bolnike prenesli iz umetne menopavze v naravno. V primeru odsotnosti sočasnih ginekoloških bolezni, majhne velikosti tumorja (do 4 cm) in odsotnosti simptomov fibroidov bolniki ne potrebujejo zdravljenja in so lahko pod dinamičnim opazovanjem..
Tako ni enotne taktike za zdravljenje bolnikov z miomom maternice, izbira metode zdravljenja mora biti individualna in je v veliki meri odvisna od starosti, stanja premorbidnega ozadja, kliničnih manifestacij bolezni, tveganja za razvoj rakavih procesov in značilnosti tumorske morfogeneze..
Glede na materiale www.rmj.ru