Imunoglobulin Nefropatijo (IgA) - je značilno pretežno kopičenje imunoglobulina A v mezangiju glomerulov ledvic. To je ena najpogosteje diagnosticiranih oblik glomerulonefritisa v svetovni nefrološki praksi. Patologijo so leta 1968 prvič opisali Berger in Hinglais, znana pa je tudi kot Bergerjeva bolezen..
Pri nefritisu IgA je prisoten celoten spekter glomerularnih lezij, vendar se v skoraj vseh morfoloških študijah opazi mezangialna proliferacija s pomembnimi usedlinami IgA..
Vzroki in mehanizmi bolezni
Vidiki etiologije in patogeneze Bergerjeve bolezni ostajajo vprašljivi, infekcijske, virusne, prehranske in endogene snovi so med možnimi etiološkimi dejavniki. Obstajajo dela, ki kažejo vpliv genetskega faktorja na razvoj nefropatije A (IgA): verjetno je, da imajo avtosomno dominantno mutacijo 6q22-23 kromosomov in povezave z antigenom HLA BW35 in HLA-DR-4 določeno vlogo. Genska napaka angiotenzin-konvertirajočega encima se obravnava kot vidik malignega napredovanja Bergerjeve bolezni \ t.
Neuspeh procesov glikozilacije in polimerizacije spreminja strukturo molekule IgA, ki sproži kaskado patoloških reakcij in moti interakcijo z matriksnimi proteini, specifičnimi receptorji, s komponentami sistema komplementa. Posledica tega je prekomerno odlaganje IgA v mezangij s spremembo morfologije in tvorbo imunološkega odziva..
Razširjenost nefropatije-IgA se razlikuje po vsem svetu. Spremembe, značilne za Bergerjevo bolezen, najdemo v 40% vseh biopsij, opravljenih na glomerularnih boleznih v Aziji, v primerjavi z 20% v Evropi in 10% v Severni Ameriki. Visoke stopnje razširjenosti najdemo v Singapurju, na Japonskem, v Avstraliji, Hongkongu, na Finskem in v južni Evropi, nizke stopnje razširjenosti pa v Združenem kraljestvu, Kanadi in Združenih državah..
Strokovnjaki menijo, da je prevalenca Bergerjeve bolezni višja, ker je diagnoza potrjena morfološko, postopek za biopsijo pa ne vsi ljudje s spremembami urina in značilnimi simptomi. Študija škotskih znanstvenikov je pokazala, da je nefropatija-IgA 2-krat pogostejša pri bolnikih, ki živijo na socialno in ekonomsko prikrajšanih območjih..
IgA nefropatija se pojavi v kateri koli starosti, vendar se le redko pojavi pri otrocih, mlajših od 10 let.. Starostni razpon bolnikov v času diagnoze v 80% primerov sega od 16 do 35 let.
Bergerjeva bolezen je ponavadi benigna, vendar se končna stopnja kronične odpovedi ledvic razvije v 15-20% primerov v 10 letih in v 25-30% v obdobju 20 let od diagnoze..
Izzivalni dejavniki vključujejo:
- okužb,
- cepljenje;
- UV sevanje.
Znaki in simptomi Bergerjeve bolezni
Simptomi se razlikujejo: od odsotnosti kakršnih koli kliničnih manifestacij do hitro progresivnega glomerulonefritisa. Včasih se patologija odkrije po naključju, ko se oceni rezultat urina z asimptomatsko mikrohematurijo..
Hematurija pri Bergerjevi bolezni je eden od glavnih simptomov, kri v urinu je mogoče videti s prostim očesom ali pa jo diagnosticirati s pomočjo mikroskopije s sedimenti.. Beljakovina v urinu z IgA nefropatijo je pogosteje prisotna v majhni količini (manj kot 1 g / dan), pri 5% bolnikov pa se oblikuje klasični nefrotski sindrom: v tem primeru je proteinurija večkrat višja..
IgA - nefropatija s hudo proteinurijo je pogostejša pri otrocih.
Je pomembnoKoličina beljakovin, ki se izgubijo v urinu na dan, je odvisna od prognoze bolezni..
Povišan krvni tlak pri Bergerjevi bolezni je še en pomemben prognostični faktor, ki kaže na napredovanje glomerulonefritisa. Pogosto je zaplet povezan z akutno ledvično odpovedjo, ki se lahko pojavi na kateri koli stopnji v ozadju poškodbe glomerularnega aparata v ledvicah ali zaradi obstrukcije tubulov z eritrociti..
Bodite pozorniKronična odpoved ledvic - izid Bergerjeve bolezni za bolnike z velikim tveganjem za napredovanje.
Možnosti za pretok fokalnega glomerulonefritisa
Obstaja več možnosti za potek bolezni Berger.
Za klasična različica pri ponavljajoči se bruto hematuriji so značilni naslednji simptomi: \ t
- mlajša starost;
- akutni začetek bolezni;
- videz krvi v urinu na ozadju okužbe (običajno zgornji ali spodnji dihalni trakt) po 2-3 dneh ali ob istem času;
- spremembe v lastnostih urina: barva mesnih sipov, brez krvnih strdkov, mikroskopsko - modificiranih rdečih krvničk, valjev, proteinurije;
- bolečine v projekciji ledvic;
- periodično zvišanje krvnega tlaka.
- med epizodami bruto hematurija / mikro hematurija ni spremembe v urinu.
Ta varianta Bergerjeve bolezni se pojavi v 30-50% primerov, pri čemer je okvarjena ledvična funkcija ponavadi reverzibilna.
S asimptomatsko varianto Celotna slika izgleda takole:
- starost nad 40 let;
- nepravilna mikrohematurija, proteinurija in / ali arterijska hipertenzija.
Pojavi se pri 30-40% bolnikov.
Imate netipične oblike klinika je podobna drugim različicam poškodbe glomerularnega aparata v ledvicah.
Katere bolezni so diferencialna diagnostika Bergerjeve bolezni?
Na začetku izključite sekundarno naravo nefropatije. V ta namen izvedite najbolj popolne klinične in laboratorijske raziskave..
Skrbno zbiranje anamneze in primerjava podatkov z rezultati diagnostike pri sekundarni IgA nefropatiji omogoča ugotavljanje temeljnega vzroka, pri katerem je več kot 40 nozologij.
Bodite pozorniKlinična slika je primerljiva tako pri idiopatski (primarni) obliki Bergerjeve bolezni kot pri sekundarni.
Pregled se opravi tudi za izključitev številnih uroloških patologij, pri katerih so spremembe kliničnih in laboratorijskih parametrov podobne tistim pri Bergerjevi bolezni:
- nefrourolitijaza;
- nenormalen razvoj urogenitalnega sistema;
- nefroptoza;
- tumorske bolezni.
Navedena patologija ne simulira le slike nefropatije IgA, temveč jo lahko tudi kombiniramo..
Merila za določanje napovedi
Strokovnjaki uporabljajo posebej razvita merila, ki temeljijo na oceni kliničnih, laboratorijskih, genetskih in morfoloških znakov.
Merila za neugodno prognozo Bergerjeve bolezni:
- zmanjšana stopnja glomerularne filtracije ali visoka raven kreatinina;
- zvišan krvni tlak;
- obstojna proteinurija več kot 1 g / dan;
- starost nad 40 let;
- presnovna patologija: debelost, hiperlipidemija, povišane ravni sečne kisline v krvi (gibralna nefropatija);
- dokazani genetski dejavniki.
Pri moških je bolezen hujša, zato je spol tudi neugoden dejavnik..
Morfološki znaki bergerjeve bolezni, določeni z uporabo svetlobne optične mikroskopije, vključujejo:
- tubularna atrofija;
- glomerulna skleroza;
- intersticijska fibroza;
- konice s kapsulo in pol meseca;
- zgoščevanje sten.
Standard za diagnozo - izvajanje imunofluorescenčne mikroskopije, ki kaže odlaganje IgA v kapilarne zanke.
Rizične skupine
| Nizko tveganje | ni proteinurije ali je manj kot 0,5 g / dan | krvni tlak je normalen | stopnja glomerularne filtracije normalna |
| Zmerno tveganje | proteinurija je več kot 0,5 g / dan | in / ali zvišan krvni tlak | shranjena glomerularna filtracija in / ali zmerno zmanjšanje, vendar ne več kot 50 ml / min / 1,73 m2 |
| Visoko tveganje | proteinurija več kot 3 g / dan | Kakšen pekel | in / ali GFR manj kot 30 ml / min / 1,73 m2; bolnikih s hitro progresivnim glomerulonefritisom |
Indikacije za zdravljenje
V skladu z obstoječimi "Kriteriji za zdravljenje nefropatije IgA" Društva nefrologov Rusije je taktika obvladovanja bolnika s primarno Bergerjevo boleznijo naslednji:
Pri sekundarni obliki nefritisa IgA je pozornost namenjena tudi zdravljenju osnovne bolezni..
Če izguba beljakovin ne presega 0,5 g / dan, se ohrani stopnja glomerularne filtracije (v nadaljevanju GFR), pacient ima normalni krvni tlak, od vseh znakov pa je izolirana hematurija, kaže dinamično opazovanje: OAM, OAA, dnevna tonometrija in ocena kazalnikov delovanje ledvic.
Nefroprotektivna terapija
Proteinurija več kot 0,5 g / dan - imenovanje nefroprotektivne terapije.
Kadar je proteinurija večja od 0,5 g / dan ali če je v urinu občasno izgubljena beljakovina nad 1,0 g / dan, pri čemer je uporaba zaviralcev ACE / ARB pri normalnem krvnem tlaku stalno, z ohranjeno hitrostjo glomerulne filtracije nad 50 ml / min / 1,73 m2 - prikazano imunosupresivno zdravljenje s steroidi.
Je pomembnoUčinek zdravljenja IgA nefropatije pri bolniku mora preseči neželene stranske učinke. Vsi bolniki morajo prejemati podporno zdravljenje z zaviralci ACE ali ARB z proteinurijo od 0,5 do 1,0 g / dan.
Če je izguba beljakovin višja, je mogoče jemati zdravila v večjem odmerku.
Nadzor proteinurije je smiseln, saj obstaja linearna povezava med stopnjo proteinurije in zmanjšanjem hitrosti glomerulne filtracije..
Kortikosteroidi
Imunosupresivno zdravljenje je treba uporabiti ob upoštevanju stopnje izgube funkcionalne sposobnosti ledvic, s tem povezanih bolezni in prisotnosti morfoloških značilnosti, značilnih za Bergerjevo bolezen, glede na podatke o biopsiji..
Bodite pozorniDanes so kortikosteroidi droge z najbolj prepričljivimi dokazi; vendar pa po možnosti niso predpisane več kot 6 mesecev.
Za indikacije za 6-mesečno monoterapijo s kortikosteroidi je treba upoštevati naslednje vidike:
- obstojna proteinurija več kot 1 g / dan;
- ne vpliva na stopnjo proteinurije zaradi zaviralcev ACE in ARB;
- sprejemljiv krvni tlak;
- GFR nad 50 ml / min / 1,73.
Pomembno je doseči ciljni krvni tlak: s proteinurijo, manjšo od 1 g / dan, je ta indikator 130/80 mm Hg, z izgubo beljakovin nad 1 g / dan - 125 mm Hg \ t.
Ciklofosfamid mora biti rezerviran za hitro progresivni glomerulonefritis IgA. Večina nefrologov se strinja, da se imunosupresija ne sme uporabljati, če je hitrost glomerulne filtracije manjša od 30 ml / min / 1,73 m 2, čeprav lahko drugi predlagajo drugačen prag. Nižja je hitrost GFR, večja je nevarnost neželenih učinkov, manj pa je verjetnost pridobitve imunosupresivov.
Ribje olje
Imenovanje ribjega olja v odmerku 12 g / dan ima nasprotujoče si rezultate, vendar se pogosto uporablja pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic. Pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin najdemo v IgA-nefritisu, ribje olje pa je bogato z dolgoverižnimi omega-3 polinenasičenimi maščobnimi kislinami. Prispevajo k razvoju prostaglandinov in levkotrienov, zmanjšujejo agregacijo trombocitov.
Trenutno študije ne potrjujejo uporabe ribjega olja kot monoterapije..
Kalcitriol
Študija učinka kalcitriola na izločanje beljakovin z urinom pri bolnikih z nefropatijo IgA je pokazala, da dodajanje kalcitriola inhibitorju renin-angiotenzinskega sistema vodi do varnega zmanjšanja proteinurije..
Presaditev
Presaditev ledvice je učinkovita pri bolnikih z nefropatijo IgA, vendar se CRF pogosto ponovi po presaditvi ledvic (20–60%). Višje stopnje ponovitve v živih transplantacijah darovalcev kažejo na genetsko dovzetnost za to bolezen..
Mishina Victoria, urolog, zdravnik