Vzroki, simptomi, zdravljenje jetrne kome / Gastroenterologija

Jetrna koma - huda depresija centralnega živčnega sistema, ki se pojavi zaradi odpovedi jeter.

To je nujno, kar zahteva ne le medicinsko pomoč, temveč tudi takojšnje ukrepe - sicer pacient ne preživi..

Splošni podatki

Ko jetrna odpoved (depresija vseh jetrnih funkcij, ki se razvijejo v ozadju mnogih njenih bolezni), se jetrna koma ne pojavi takoj. Pred njim je jetrna encefalopatija - motnje možganov, ki se pojavijo zaradi hude bolezni jeter, in posledično nastajanje strupenih produktov, ki povzročajo uničenje (uničenje) živčnih celic..

Jetrna koma je ena najhujših izrednih razmer.. To je bolezen, ki jo je težko popraviti in je pogosto smrtna, tudi v ozadju kompetentne intenzivne oskrbe v pogojih visoke diagnostične in terapevtske podpore..

Bodite pozorni

Hude možganske poškodbe so opazili pri 30% vseh bolnikov z okvaro jeter, ki so se spremenili v komo.

Razlogi

Neposredni vzrok za jetrno komo je dekompenzacija obolenj jeter, pri kateri so prizadete številne njene funkcije. Pogosto so to kronične bolezni jeter, čeprav lahko akutne destruktivne motnje povzročijo tudi odpoved jeter in komo.. Najpogostejše bolezni, ki sprožijo razvoj jetrne kome, so lahko naslednje bolezni:

številne ciroze - primarni biliarni, virusni, alkoholni, strupeni, stalni;
različne oblike hepatitisa - virusno, alkoholno, steatohepatitis (z odlaganjem maščobnih delcev v jetrih), avtoimunsko, zdravilo;
različne vrste hepatoze - nevnetne in ne-neoplastične jetrne lezije, za katere so značilne presnovne motnje v jetrnih celicah. Najpogosteje je pigmentirana, akutna in kronična maščobna, kronična holestatska (z zastojem žolča) hepatoza, akutna toksična degeneracija jeter;
malignih tumorjev - hepatocelularni karcinom, holangiokarcinom, hepatoblastom, mešani rak;
dedne bolezni - hemokromatoza (odlaganje železa v jetrnih celicah), Konovalov-Wilsonova bolezen (kopičenje bakra v tkivih jeter), Gilbertov sindrom (odlaganje lipofuscin pigmenta v hepatocite, imenovan tudi odporni pigment).

V večini primerov jetrna koma ne prihaja preprosto zaradi ozadja takšnih bolezni in poslabšanja njihovega poteka - tako imenovanega neuspeha nadomestila, ki lahko postane:

gastrointestinalne krvavitve (kronične in akutne);
dolgotrajna izkušnja z alkoholom;
difuzni peritonitis (zlasti gnojni);
septična lezija telesa;
anestezija z uporabo zdravila ftorotana;
kronično črevesno obstrukcijo zaradi različnih patologij debelega črevesa;
dolgotrajne težke trebušne operacije pod endotrahealno anestezijo;
jemanje številnih zdravil - najpogosteje sedativi (sedativi), narkotični in narkotični analgetiki, protituberkulozna zdravila vseh treh razredov učinkovitosti, diuretiki (diuretiki).

Manj pogosto se jetrna koma pojavlja v ozadju tako imenovane fulminantne odpovedi jeter, to je, kar se lahko pojavi nenadoma, brez predhodne bolezni jeter.. Ta redka patologija se večinoma pojavi pri takih boleznih in boleznih kot:

izpostavljenost hepatotoksičnim (tj. ciljno usmerjenim jetrnim celicam) strupi - to je lahko zastrupitev z neužitnimi gobami, alkoholom (ponarejeno ali navadno, vendar v velikih odmerkih), nitrati, pesticidi, industrijski strupi;
hude nalezljive bolezni, nespecifične (gripa, parainfluence) in specifične (tuberkuloza);
intraoperativni šok - hemoragični (zaradi izgube velike količine krvi), bolečina.

V 17% vseh kliničnih primerov je vzrok za jetrno komo še vedno neznan..

Razvoj države

Jetrna koma je končna (končna) faza možganske poškodbe (encefalopatija). Z vidika biokemičnih procesov je njegov pomemben mehanizem uničevanje (poškodovanje) možganskih celic zaradi izpostavljenosti endogenim toksinom (to je proizvedeno v telesu kot posledica motenj v njegovi dejavnosti).. Najpogosteje so to snovi s toksičnimi lastnostmi, kot so: \ t

amonijak;
maščobne kisline;
fenoli.

Tako nastaja v debelem črevesu, amoniak vstopa v portalno veno in vstopa v hepatocite skozi posode - vendar v nasprotju s pričakovanji ni vključen v normalen cikel njegove obdelave in nevtralizacije (to je tako imenovani ornitinski cikel). Hitrost fizioloških transformacij amoniaka se močno zmanjša, strupeni produkti, ki se proizvajajo v različnih fazah predelave, se začnejo širiti v splošno cirkulacijo.. Takšni toksini vplivajo drug na drugega in "krepijo" drug drugega - kot rezultat tega:

njihova penetracijska sposobnost se poveča skozi krvno-možgansko pregrado (fiziološka pregrada, ki običajno ščiti možganske celice od tega, da pridejo tu in učinki strupenih snovi, ki so nenamerno pripeljane v krvni obtok);
moteno vodno-solno regulacijo v možganskih celicah.

Taki dejavniki (zlasti neuspeh vodne soli) vodijo do kopičenja tekočine v možganskih celicah. Pojavi se otekanje možganskega tkiva.

Škodljivi učinek toksinov na možganske celice, ki se oblikujejo zaradi odpovedi jeter, je prav tako: \ t

kršijo zaporedje energetskih procesov v živčnih celicah;
zmanjšajo hitrost obdelave glukoze, brez katere je možgansko tkivo ne morejo asimilirati;
izzvati kisikovo stradanje nevronov.

Vsi ti trije procesi ne škodujejo samo možganskim celicam, temveč tudi povečajo njegovo oteklino, s čimer vsaka izzove dvojni udarec na nevrone..

Najbolj negativna posledica cerebralnega edema je vstavitev njegovega trupa. (premik med drugimi strukturami ali v veliki okcipitalni foramen, ki je preobremenjen z intenzivnim stiskanjem in kritično kršitvijo njegove sposobnosti preživetja).

Je pomembno

Ključni vzrok smrti je možganski klin v 82% vseh kliničnih primerov jetrne kome.

Simptomi jetrne kome

V središču klinike v jetrih so:

nevropsihiatrični simptomi - manifestacije centralnega in perifernega živčnega sistema;
znaki odpovedi jeter.

Klinične manifestacije jetrne kome so odvisne od njegove faze.. Obstajata dve fazi tega stanja:

plitvo (ali začetno);
globoko.

V plitki fazi jetrne kome so ti nevropsihiatrični znaki določeni:

zavest je odsotna;
reakcija na izrazito boleče dražljaje (poteg, injekcije) traja;
ohranijo se refleksi, kot so žrelo (pojav gibanja bruhanja pri draženju katerega koli predmeta zadnje stene žrela) in roženica (zapiranje vek kot odziv na draženje roženice);
razširjeni učenci, oslabljen odziv na svetlobo;
možno je nehoteno uriniranje in iztrebljanje (praznjenje rektuma);
patološki refleksi Zhukovskega so fiksni (nevrološko kladivo se zlahka vtakne na srednji del ploskovne površine takoj pod prsti, prsti od drugega do petega nehote se ovijejo kot odziv na draženje) stopala unbent) in drugi;
konvulzije;
določena je tako imenovana otrdelost okončin - pacientove roke in noge so kot lesene, v sklepih se ne upogibajo ali se skoraj ne upogibajo;
kljub dejstvu, da so pacienti nezavestni, imajo nekateri majhne gibe - oprijemanje, žvečenje.

Med globoko fazo jetrne kome se določajo ti nevropsihiatrični znaki:

pacient nima nobene reakcije na kakršne koli dražilne snovi - boleče (stiskanje, bruhanje), temperatura (pritrjevanje hladnega ali segreta telesa na kožo), vohalna (dajanje vate v nos z amoniakom);
opažamo absolutno arefleksijo (pomanjkanje refleksov). Vključitev refleksa roženice in reakcije bolnikovih učencev na smer svetlobnega žarka se ne pojavita;
zaradi paralize (neuspeha) sfinkterja mehurja in nehotenega uriniranja in iztrebljanja rektuma;
Pogosto so možne generalizirane (razširjene) klonične konvulzije (nehoteno trzanje mišic in posameznih mišičnih vlaken zaradi spremembe mišičnega tonusa).

Znaki odpovedi jeter se kažejo v vseh fazah jetrne kome. Najpogostejši so naslednji:

intgumenti, bakterije in vidne sluznice zlatenčastega odtenka;
Tipičen jetrni vonj se čuti iz bolnikovega usta - mehko in sladko;
opazimo hemoragični sindrom - lahko pride do gastrointestinalnih, materničnih, nazalnih krvavitev, točkastih krvavitev v koži in sluznicah;
srčni utrip se je povečal;
krvni tlak se zmanjša;
telesna temperatura je povišana.

Je pomembno

Apogee globoke faze jetrne faze - dihalni aretacija (zlasti zaradi poraza dihalnega centra).

Poleg možganskega edema so lahko najpogostejši vzroki smrti:

generalizirani infekcijski zapleti, septična poškodba telesa in posledično infektivno-toksični šok (depresija možganske aktivnosti s strupenimi produkti, ki jih prizadeta jetra ne morejo nevtralizirati);
odpoved ledvic;
izrazita smrt jetrnega tkiva, kar vodi do dvojnega učinka - ostro zaviranje delovanja jeter in toksičnih učinkov na možgane na produkte nekroze jetrnega tkiva;
pljučni edem.

Diagnostika

Znaki kome so zelo značilni. Naloga zdravnikov je ugotoviti, da ima jetrni izvor. Potrditev diagnoze je možna na podlagi kliničnih simptomov, anamneze kronične bolezni jeter. Podrobnosti o anamnezi, ki jih bolnikovi sorodniki odkrijejo:

na podlagi katere bolezni se je bolezen ali stanje pojavila;
ko so se pojavili prvi simptomi;
kako hitro se razvijejo simptomi bolezni.

Za potrditev diagnoze in oceno stopnje okvare jeter in možganov se uporabljajo dodatne diagnostične metode - fizične, instrumentalne in laboratorijske..

Podatki fizikalnega pregleda so precej podobni za številne vrste grudic (razen nekaterih odtenkov):

po pregledu se zabeleži pomanjkanje zavesti pacienta, koža, bakterija in vidne sluznice zlatenice;
bolnik se ne odziva na palpacijo (palpacijo) sprednje trebušne stene, ni zaznana napetost;
tolkanje ni informativno;
med auskultacijo je peristaltika oslabljena (zaradi sočasne strupene poškodbe črevesja, strupenih produktov telesne dejavnosti, ki niso nevtralizirani, ker je jetra onesposobljena).

Instrumentalne metode, uporabljene pri tej patologiji, so naslednje:

elektroencefalografija - v primeru jetrne kome, elektroencefalogram razkriva upočasnitev ali popolno odsotnost alfa ritmov, pa tudi prevalenco theta in delta valov;
računalniška tomografija možgani (CT) - v računalniških sekcijah preučujejo in ocenjujejo žarišča sprememb v možganih in obseg njene poškodbe;
magnetna resonančna spektroskopija možgani - z uporabo te metode merimo raven metabolitov (produktov biokemičnih reakcij) v možganih.

Tudi pri diagnozi jetrne kome uporabljajo laboratorijske raziskovalne metode so:

popolna krvna slika - obstajajo znaki anemije (zmanjšanje količine hemoglobina) in povečanje števila trombocitov;
biokemični test krvi - ugotavlja povečanje količine bilirubina, znatno povečanje aktivnosti serumskih transaminaz, zmanjšanje količine celotnih beljakovin;
koagulogram - indeks protrombina se je zmanjšal;
analiza cerebrospinalne tekočine - določen je s povečano količino beljakovin;
toksikologija krvi - odkrivanje strupenih spojin v krvi;
razpoložljivost markerji virusnega hepatitisa.

Diferencialna diagnostika

Diferencialno (značilno) diagnozo jetrne kome je treba opraviti s takšnimi patološkimi stanji, kot so:

akutne motnje možganske cirkulacije (ishemične in hemoragične);
komatno stanje s presnovnimi motnjami - najpogosteje opaženo s hipokalemijo (zmanjšanje količine kalija v krvnem serumu), uremijo (presežek dušikovih snovi v krvi);
končna (končna) faza toksične encefalopatije (poškodbe možganov z različnimi strupi).

Zdravljenje in prva pomoč za jetrno komo

Bolniki z jetrno komo v nujnem primeru so hospitalizirani v enoti za intenzivno nego in intenzivni negi in začnejo trajno:

EKG spremljanje (stalno spremljanje električne aktivnosti srca);
pulzno oksimetrija - določanje stopnje oksigenacije krvi;
kontrolo intrakranialnega tlaka.

Zdravljenje je intenzivna konzervativna terapija. Temelji na takšnih imenovanjih, kot so:

najhitrejša identifikacija dejavnika, ki je sprožil pojav jetrne kome (gastrointestinalne krvavitve, nalezljive lezije, zastrupitve z glivami, alkohol ali industrijski strupi itd.) in njihovo odstranjevanje;
intubacijo sapnika in povezavo z ventilatorjem (ALV). Opravljen zaradi dejstva, da se z jetrno komo pojavi in povečuje respiratorno odpoved;
globoka sedacija - uvedba zdravil, ki podpirajo nevrone v "mirnem" stanju. V ta namen uporabite fentanil in propofol;
za kompenzacijo pomanjkanja glukoze v krvi in korekcijo kisikove izgube možganskih nevronov dajemo intravensko kapalno raztopino;
pri krvavitvah in spremembah koagulacije krvi se sveže zamrznjena plazma injicira intravensko;
kadar se hemoglobin zmanjša pod 70 g / l, se izvede transfuzija polne krvi;
medtem ko zmanjšujejo količino krvnih proteinov, se beljakovinski pripravki dajejo intravenozno;
antibakterijska zdravila se uporabljajo za preprečevanje infekcijskih zapletov (vključno z umetnim dihanjem);
Da bi zmanjšali absorpcijo amoniaka v črevesju in povzročili strupeno uničenje (poškodbo) možganskih nevronov, se dajejo pripravki laktuloze;
za preprečevanje krvavitev v prebavilih uporabite pripravke kalija, zaviralce protonske črpalke.

Bodite pozorni

Ne smemo pozabiti, da je lahko z jetrno komo stresno uničenje (uničenje) sluznice prebavnega trakta, vključno s krvavitvijo..

za povečanje encimske aktivnosti v celicah jeter, mišic in možganov, ki privlačijo zdravila L-ornitin-L-aspartat;
da se olajša gibanje črevesja, se uporabijo običajni klizmi z raztopino magnezijevega sulfata ali sifonskih klistir;
za povečanje odpornosti jetrnih celic na strupene snovi, pa tudi za pospeševanje regeneracijskih procesov (regeneracijo), arginin glutamat, pripravke mlečnega čičkov, tiotriazolina in drugih;
za namene razstrupljanja preživite ekstrakoralno razstrupljanje. To bo izvedeno s hemosorpcijo (odvzem krvi iz krvnega obtoka, čiščenje in vračanje krvi v krvni obtok) ali hemodializa (čiščenje krvi z umetno ledvico)..

Če se nevrološki simptomi v nekaj urah bistveno poslabšajo, je treba sumiti na povečanje intrakranialnega tlaka.. V tem primeru izvedite:

umetno pljučno prezračevanje (ALV);
sedacija;
normalizacija telesne temperature;
korekcija sestave elektrolita in plina v krvi.

Če se uporaba teh metod ne upošteva ali pa sploh nima učinka, izvedite:

hiperosmolarna terapija - za to se intravensko injicira manitol, hipertonična raztopina natrijevega klorida;
hiperventilacija (okrepljeno prezračevanje pljuč). Prisilna IVL bo zmanjšala intrakranialni tlak za 1-2 uri, za to obdobje pa bodo sprejeti drugi ukrepi;
zmerno hlajenje telesa.

V skrajnih primerih se izvede dekompresivna kraniotomija - operacija, med katero se izvede odprtje lobanje za zmanjšanje intrakranialnega tlaka..

Bolnik, ki je v jetrni komi, se hrani po parenteralni metodi - intravensko vnos hranil, medtem ko je treba ohraniti vsebnost kalorij, vendar pa se količina beljakovin zmanjša..

Edini način z visoko učinkovitostjo v primeru zadnje faze odpovedi jeter in jetrne koma je presaditev (presaditev) jeter..

Preprečevanje

Osnova za preprečevanje jetrne kome so naslednje dejavnosti:

pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolezni jeter - ciroze (zlasti virusne), hepatitisa, malignih novotvorb in drugih;
prepoved samostojnega zdravljenja pri bolnikih z jetrnimi simptomi, ki so celo nekoliko izraziti;
kompetentna izbira in predpisovanje zdravil;
ukrepi, ki bodo pomagali preprečiti zastrupitev s kakršnimi koli strupi - proizvodnjo strupenih snovi, gob, gospodinjskih izdelkov itd.;
zavrnitev sprejema alkohola.

Tudi v primeru že obstoječih bolezni jeter je treba posebno pozornost posvetiti boleznim in stanjem, ki lahko povzročijo hiter začetek jetrne encefalopatije in njenih posledic - jetrna koma.. Najprej je to:

krvavitev prebavnega trakta;
uživanje alkohola;
huda okužba telesa, zlasti z razvojem sepse;
črevesne bolezni, pri katerih se lahko razvije črevesna obstrukcija;
potrebo po operaciji na organih prsnega koša in trebušne votline;
potrebo po sprejemu določenih skupin zdravil - zlasti sedativov in tuberkuloze.

Napoved

Prognoza za jetrno komo je zelo slaba, tveganje za smrt je zelo visoko - manj kot 20% vseh bolnikov preživi \ t. Najvišja umrljivost (umrljivost) je opažena pod pogoji, kot so:

starosti do 10 let in po 40 letih;
trajanje zlatenice manj kot sedem dni pred pojavom znakov hude encefalopatije;
količina bilirubina v krvi je več kot 300 µmol / l;
hitro naraščajoče spremembe v jetrih, ki vodijo v njeno zmanjšanje;
pritrditev infekcijskega sredstva;
huda respiratorna odpoved.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik