Simptomi plinskega gangrene in tveganja zdravljenja / Kirurgija

Plinska gangrena je ena najbolj neprijetnih bolezni., od katerih bolniki trpijo in s katerimi se morajo zdravniki boriti, da bi pacienta ohranili ne samo zdravje, ampak tudi življenje.

Bolezen je zelo tesno povezana z dejstvom poškodbe.. Izkušeni zdravniki, tudi z začetnimi, ne preveč izraznimi kliničnimi manifestacijami, diagnosticirajo plinsko gangreno (ali opozarjajo na visoko stopnjo možnosti za pridobitev), če pripeljejo bolnika z rano, za katero je značilno ekstenzivno drobljenje tkiv, ki so močno kontaminirane z zemljo, peskom in ostanki.. To se najpogosteje dogaja pri prejemanju takšnih ran:

strelno orožje;
raztrgan;
raztrgana.

Močnejše orožje je poškodovalo tkivo:

večja je nevarnost plinske gangrene;
in če je bolan - bolj izrazite manifestacije.

Posebno ugodne razmere za patogene povzročajo uničenje mišičnih masivov. (ni pomembno, katera lokalizacija).

Etiologija. Značilnosti patogena

Plinsko gangreno se sproži z anaerobno okužbo, ki zahteva razvojno okolje brez kisika.. Najpogostejšo bolezen povzročajo naslednje vrste anaerobov:

Clostridium perfringens;
Clostridium septicum;
Clostridium oedematiens;
Clostridium histolitycum.

Clostridia z zavidljivo konstantnostjo živijo v črevesju domačih rastlinojedcev. Najdemo jih tudi na koži in blatu zdravih ljudi, ki se pred tem niso pritoževali zaradi bolezni, ki jih povzročajo klostridije..

Da bi se povzročitelj plinske gangrene pomnožil (za začetek bolezni je potrebna določena količina infekcijskega povzročitelja, sicer ga ne bo), potrebuje hranilni medij - najprej delce mrtvih mišic.. Druga biološka tkiva, ki so v rani, so primerna tudi za „prehrano“:

fragmenti struktur vezivnega tkiva;
fragmenti mišične aponeuroze;
kri;
tkivni eksudat nastal v rani zaradi patoloških procesov, ki so povzročili poškodbo v tkivih.

Drugi pogoj za uspešno gojenje anaerobov je okolje brez kisika.. Hkrati pa se v teku hitre življenjske dejavnosti večina vrst patogenov sama oblikuje v plin (ne kisik).

Značilnosti klostridije kot patogenega faktorja: \ t

značilnost njihove patološke aktivnosti - toksinov. Plinska gangrena na tej osnovi spada v kategorijo toksikoinfekcij;
visoka invazivnost - sposobnost za enostavno širjenje v tkivih zaradi njihove poškodbe; dosežemo z razvojem tako imenovanih dejavnikov agresije - proteolitičnih (uničujočih tkivnih struktur) encimov. Clostridium perfringens proizvaja proteinazo (razgrajuje beljakovine), kolagenazo (razgrajuje kolagen, ki zagotavlja moč in elastičnost vezivnega tkiva), hialuronidazo (del veznega, živčnega in epitelijskega tkiva)..

Toksini, ki jih izločajo patogeni plinske gangrene, so eden najmočnejših bioloških strupov.. Delujejo izjemno destruktivno in so značilni:

hematotoksičnost (uničite krvne celice - zlasti rdeče krvne celice in bele krvne celice);
necrotoksičnost (povzroča nekrozo tkiva);
nevrotoksičnost (delujejo destruktivno na živčne celice); manj izrazit je v primerjavi z nevrotoksičnostjo klostridijskih strupov, ki povzročajo druge klostridije, vendar je dovolj, da povzroči pomembne motnje v živčnem sistemu..

Patogeneza

Ena od značilnosti anaerobne okužbe, zaradi katere je bolezen razvrščena kot huda, je zelo hitra porazdelitev v tkivih., zaradi česar je celotno telo opijeno.

Okužba "pronica" v tkivo, pri čemer se izkoristi kršitev njihove integritete. Najpogosteje se to zgodi, ko:

travmatične solze zgornjih in spodnjih okončin;
poškodbe katerega koli oddelka debelega črevesa (s poškodbami trebuha, redko z atipičnimi spolnimi načini zadovoljstva z vpletenostjo rektuma, ko so spolni užitki potekali v naravnih pogojih brez higiene);
vdor tujkov v tkivo (v vojaških terenskih pogojih in v domačem okolju);
zdrobljene rane (plitve, vendar obsežne kršitve celovitosti tkiv, ko od teh ostane v dobesednem pomenu tkiva "kaša").

Plinska gangrena se lahko razvije tudi iz najmanjše rane. Patogen išče okolje brez kisika, zelo hitro se prilagaja tkivom in se nato hitro razmnožuje, njegova količina pa se hitro poveča.. Klasično se bolezen razvije:

prvi dan od trenutka poškodbe;
v nekaterih primerih celo v prvih urah;
manj pogosto - 2-3 dni.

Glavna patogenetska značilnost klostridije je prevlada nekrotičnih procesov v tkivih nad vnetnimi (slednji se sploh ne pojavijo)..

Simptomi plinske gangrene, odvisno od patogena

Klinični simptomi plinske gangrene so odvisni od vrste anaerobne okužbe, ki je povzročila bolezen. V nekaterih primerih, tudi brez setev in mikrobioloških raziskav, je mogoče določiti vrsto patogena..

Pri porazu Clostridium perfringens opazimo:

nekroza (smrt) tkiv;
fibrinolitični potek (stopnja strjevanja krvi se zmanjša);
izrazita hemoliza (uničenje) krvnih celic (patogen izloča veliko količino hemolitičnega toksina);
hudo zastrupitev telesa.

Za Clostridium septicum je značilno:

krvavo serozno otekanje tkiv;
sproščanje plina v majhni količini (vendar ne vedno);
uničenje rdečih krvnih celic;
hipotenzija;
hude motnje srčnega ritma - še posebej so nevarne, če so že ugotovljene spremembe srčne mišice.

Clostridium oedematiens povzroča:

otekanje tkiv, ki se zelo hitro poveča v prizadetih tkivih in hitro zajame nova tkiva;
velike količine plina;
množično uničevanje rdečih krvnih celic.

Za Clostridium histolitycum je značilno takšno patološko delovanje kot:

"raztapljanje" živih tkiv (od njih ostane amorfno tkivo "kaša");
"taljenje" mišic (njihove strukture postajajo tanjše, mišice atrofirajo);
fuzijo vezivnega tkiva.

Clostridium histolitycum, ki deluje na proteolitične toksine, izredno aktivno erodira tkiva. Po 10-12 urah se uničijo do te mere, da so kosti vidne - kot da niso biološka tkiva, ampak vosek, ki se topi pod vplivom visoke temperature..

Plinska gangrena je enako izražena kot lokalna sprememba, na ravni tkiva in skupnih znakov. Glede na to, kateri simptomi prevladujejo, se razlikujejo 4 vrste bolezni:

emfizematske (klasične);
edematous;
flegmono;
gnilo (ali gnilo).

Klinični znaki emfizemske oblike

V območju rane se pojavi edem, ki se hitro razširi na okoliška tkiva, nato pa še dlje in dlje. Že od samega začetka človekovega bivanja v človeškem telesu mikroorganizmi sproščajo toksine, ki zaradi akumulacije povzročajo nekrozo tkiva. Vzporedno s tem je izrazita plinska tvorba. Subjektivno se bolnik pritožuje zaradi hude bolečine v rani

Značilnosti ran:

postane suh;
opažena so obsežna področja nekroze;
razpada mišična masa v rani hitro umre;
ostanki mišic pridobijo sivo-zeleno barvo;
po določenem času se pojavi vonj trupla, kar kaže na popolno razgradnjo mišic;
granulacije, ki navadno kažejo začetek procesa celjenja, niso opažene;
če pritisnete na tkivo okoli rane - iz nje se začne krvaviti tekočina, plin se sprošča, vendar ni gnoja.

Koža okrog rane:

bled;
hladno na dotik;
rumenorjavo.

Če je prizadeta ud:

po določenem času pulz izgine na perifernih žilah;
intgumenti dobijo rjav odtenek;
taktilna, boleča, temperaturna občutljivost se zmanjša do točke popolnega izginotja;
smrt pride povsod.

Klinični znaki edematozne oblike

Edem, ki ga opazimo okoli rane, se zelo hitro generalizira - širi se daleč od same rane.. Nastanek edema je tako močan, da tkiva dobesedno nabrekajo na očeh.

Značilnosti ran:

plin je odsoten ali se proizvaja v zelo majhni količini (njegovi mehurčki se lahko opazijo v majhni količini med rentgensko difrakcijo);
gnoj ni opazen;
obstajajo izločki barve mesa (npr. voda, ki je po pranju mesa postala rožnato rdeča);
mišice se dvignejo nad površino rane, ker se ob njih pritisne edematno tkivo, pridobijo značilno bledo barvo;
podkožna maščoba postane želatinasta, pridobi zelenkast odtenek.

Koža okrog rane:

bled;
z značilnim briljantnim odtokom;
napeta;
hladno na palpaciji.

Če se proces razvije na okončini:

pulz izgine;
hitro napreduje, se razvije smrt celotnega uda.

Klinični znaki flegmonalne oblike

Flegmonalna oblika v primerjavi z drugimi kliničnimi oblikami plinske gangrene se ne razvija tako hitro in vpliva na omejeno področje telesa..

Lastnost rane:

površina rane je prekrita z gnojnim izločkom;
opazimo plinske mehurčke;
Tkiva so omejena na proces, nekaj časa pa je mogoče oceniti globino procesa (v nasprotju z dvema zgoraj opisanima oblikama, pri katerih se spremeni, dokler se tkiva ne absorbirajo, dokler ne absorbirajo celotnega niza). ;
mišice, ki so vidne v rani, se ohranijo v večji meri kot v prejšnjih oblikah plinske gangrene - niso povsem staljene, vendar imajo nekrotična območja, za katere je značilna roza.

Koža:

bleda, vendar ne izrazita:
toplo na dotik (s flegmono obliko, temperatura tkiv običajno ni zmanjšana);
oteklina okrog rane ni popolna in neomejena, ampak omejena, zmerna;
kožnih madežev ni opaziti, lahko obstajajo nekatere neizražene lise, raztresene na kožnih nizih v bližini lezije.

V tej obliki obstajajo znaki vnetja, ki se lahko širijo po intermuskularnih prostorih. Ker je edem tkiv zmeren, puls na perifernih žilah ostaja pri porazu okončin.

Klinični znaki gnile (gnilobe) oblike

Zanj je značilen hiter razvoj in skoraj razpadanje strele. Vse spremembe so večinoma povezane s podkožnimi maščobami in medmišičnimi prostori..

Lastnost rane:

pojavijo se izločki gnezdljive narave, pomešani z ostanki mrtvih tkiv in plinskih mehurčkov, z ostrim, neprijetnim vonjem, ki se čuti celo na razdalji nekaj metrov od bolnika;
mišice, ki so vidne v rani in za katere je značilna umazano siva barva;
pojavlja se zelo hitra nekroza veznega tkiva, mišice ostanejo brez naravnega "zavitka" in kot da se združijo skupaj.

Gladke spremembe nastanejo zaradi dejstva, da se gnitne bakterije pridružijo anaerobni okužbi - oblikuje se nekakšna simbioza, katere prisotnost pojasnjuje tako hiter napad na tkivo. Toksične snovi, ki jih izločajo ti mikroorganizmi, so univerzalne v njihovi destruktivni sposobnosti: lahko uničijo beljakovine katerega koli tkiva - vključno z žilnimi stenami, kar pojasnjuje pojav sekundarne erozivne krvavitve.

Druga pomembna razlika te vrste plinske gangrene od drugih oblik je tropizem (težnja), da poškoduje tkiva presredka (zlasti v rektalnem območju) in mediastinum. Ker emfizematične, edematozno strupene in flegmonalne oblike vplivajo predvsem na okončine (enako zgornje in spodnje) \ t.

Skupni klinični znaki, značilni za vse oblike plinske gangrene

Kljub temu, da se klinično obdobje plinske gangrene lahko spreminja v času - od 1-2 dni do več ur - je inkubacijsko obdobje (obdobje od trenutka, ko mikroorganizmi pridejo v tkiva in razvoj njihove patološke aktivnosti) približno enako in je 2-3 dni. V primerjavi z inkubacijsko dobo drugih okužb se šteje za kratko. V nekaterih primerih pride do razvoja strele, ko več ur preide od trenutka okužbe do začetka nasilnih simptomov..

Skupni simptomi za vse oblike so enaki:

palpitacije srca (do 120-140 utripov na minuto);
hitro dihanje, v nekaterih primerih površno;
hipotenzija (zmanjšanje sistoličnega in diastoličnega tlaka);
hipertermija, začenši z začetkom bolezni; če se zvišana telesna temperatura ohranja na 38-39 stopinjah Celzija, se to šteje za slab prognostični znak;
zaradi okvare ledvic zaradi toksina infekcijskega povzročitelja je njihova izločilna funkcija močno oslabljena. To se kaže v oliguriji (manjša količina sproščenega urina, kot je normalno), ki se lahko ob napredovanju bolezni spremeni v anurijo (urin se sploh ne proizvaja). V hudih primerih se lahko zaradi poškodbe glomerulov v ledvicah pojavi kri v urinu.. Ugotovimo ga tako v majhnih količinah, ki so določene le z laboratorijsko analizo, in v veliki meri, ko se barva urina iz slamnate rumene barve spremeni v barvo mesa..

Ko se plinska gangrena hitro razvije v znake dehidracije, kar je še en nevarni prognostični znak:

koža postane suha na dotik;
ustnice suhe in razpokane;
suha v ustih (do težav in nezmožnosti požiranja);
razvije občutek boleče žeje;
zmanjšano znojenje;
pod očmi se pojavijo temni krogi;
koža postane suha in ohlapna, tako kot pri starejših (pri starejših ljudeh s starostnimi spremembami v koži, je ta simptom manj opazen), poskus, da se ga preganja v gubo, se izgubi, ker je elastičnost kože izgubljena;
konjunktura izsuši, ki je ni mogoče odpraviti, pogosto celo utripa; oči se zdijo potopljene;
izražen je občutek splošne slabosti;
v napredovalnih primerih dehidracije je bolnikova zavest motena do poldrelnega stanja.

Značilni so tudi znaki centralnega živčnega sistema:

vzbujeno stanje; v nekaterih primerih so takšni bolniki obratno potlačeni, zaprti; stanje je odvisno od tega, na katere možganske centre vplivajo toksini, ki jih izloča povzročitelj plinske gangrene;
v vznemirjenem stanju je v degradiranem stanju logarey (pretirano dolgotrajno) - tišina, celo nepripravljenost odgovarjati na vprašanja sorodnikov in medicinskega osebja;
kruta nespečnost.

Če se zdravljenje ne začne takoj, potem se zaradi hude zastrupitve celotnega telesa smrt zgodi v 2-3 dneh..

Diagnoza plinske gangrene

Simptomi plinske gangrene so tako različni, da je skoraj nemogoče narediti napako pri pravilni diagnozi na podlagi kliničnih podatkov. Glavna pomoč je kombinacija takih znakov, kot so:

dejstvo velike poškodbe;
značilna rana;
znaki splošne zastrupitve;
hitrega razvoja bolezni.

Diagnozo lahko potrdimo z:

Rentgenski pregled (zaradi mehurčkov v mišičnih tkivih so videti porozni, v nekaterih primerih podobni čebelam);
mikroskopsko preiskavo izločkov ran (vsebujejo klostridije v obliki palic, ki dobijo značilno modro-vijolično barvo, obarvano z brati po Gramu). Kljub hitremu razvoju bolezni posevki niso pomembni: bolnik lahko umre še pred rastjo kolonij mikroorganizmov;
laboratorijski test krvi.

V krvi opazimo naslednje spremembe:

znižanje ravni hemoglobina na 70-100 g / l;
zmanjšanje števila rdečih krvnih celic na 1-1,5 * 10¹²/ l;
povečanje števila levkocitov na 15-20 * 10¹²/ l, premik levkocitne formule v levo (zaradi povečanja števila rodno-jedrskih nevtrofilcev se pojavljajo mladi obrazi, ni eozinofilcev). Kljub destruktivnemu učinku klostridijskega toksina na levkocite, se njihovo število povečuje kot aktivacija imunskega sistema telesa..

Klinična slika ni podobna manifestaciji drugih nalezljivih bolezni, v nekaterih primerih pa se diferencialna diagnoza izvaja z:

fascialni flegmon, ki tvori plin (ne povzroča poškodb mišic);
gnojno (gnilobno) okužbo (za katero je značilno, da ne nastaja plin, razvoj simptomov je bolj zmeren, ni množičnega uničevanja tkiv).

Obdelava plinske gangrene

Kadar je treba simptome plinske gangrene ali sum na njen pojav uporabiti:

kirurško zdravljenje;
energetske splošne dejavnosti.

Kirurško zdravljenje vključuje:

izrezovanje vseh ogroženih tkiv (mrtvih in neizvedljivih); ne govorimo o ohranjanju kirurškega posega - vse sumljive površine je treba zdraviti;
disekcija v vse možne globine tkiv in fascije okrog rane (ker anaerobna okužba umre ob stiku s kisikom). Takšni kosi se imenujejo lampasse. Samo velika plovila in živčna debla lahko služijo kot relativna ovira za široko kirurško intervencijo, toda kadar obstaja nevarnost za pacientovo življenje, ki ga povzroča plinska gangrena, raje radikalno odprejo tkivo s krvavitvijo, če je potrebno);
maksimalno drenažo za ustrezen odtok iz rane; potrebno je iztisniti vsak "žep" v tkiva;
izjemno pomembno: povoj se ne prekriva, rane morajo biti odprte;
dno in robovi rane je treba zdraviti z antibiotiki;
če so ogrožena tkiva okončin in je potrjena diagnoza bolezni, potem je treba z nadaljnjim širjenjem plinske gangrene v nujnem primeru amputirati ud ali ekstartikulacijo (amputacijo ravni sklepov). Rane po taki operaciji ni mogoče šivati.

Kot dodatek k operaciji je prikazana hiperbarična oksigenacija - nasičenost pacientovega telesa s kisikom.. Za to je pacient postavljen v komoro, v kateri se tlak poveča na 3 atmosfere. Seje trajajo 2–2,5 ure - prvi dan vsaj 3-krat, nato 1-krat pozneje. V nobenem primeru hiperbarične oksigenacije ne bi smeli obravnavati kot alternativno metodo, ki jo je treba uporabiti namesto operacije..

Bodite pozorni! Ker rane ostanejo odprte, da bi se izognili privrženosti med interkurentno (dodatno) okužbo, je treba skrbno sanirati prostor, v katerem je pacient, z uporabo razkužil in z uporabo kremenih svetilk..

Splošna obravnava:

intenzivna infuzijska terapija (albumin, plazma, elektrolit in proteinske raztopine (kompleksi) se injicirajo intravensko;);
v primeru hude anemije in poslabšanja kazalnikov rdeče krvi - transfuzija polne krvi ali mase eritrocitov;
parenteralno dajanje visokih odmerkov antibiotikov (pomembno: intravensko ali intraarterijsko);
intravensko dajanje antigenskih serumov v odmerku 150.000 AU (najprej je treba serum raztopiti v izotonični raztopini natrijevega klorida in segreti na temperaturo 37-37 stopinj Celzija).. Če se patogen identificira, se injicirajo monovalentni serumi, če ne, polivalentni, ki vplivajo na vse vrste klostridij, ki povzročajo plinsko gangreno..

Bolnike s plinsko gangreno je treba izolirati v ločenem prostoru.. Za njih morate izbrati ločeno delovno mesto za nego..

Vse predmete, ki se nanašajo na takega pacienta (perilo, gospodinjski pripomočki, pripomočki, kirurški instrumenti), je treba skrbno obdelati v skladu z navodili, posebej zasnovanimi za iskanje bolnika s plinsko gangreno v kliniki..

Vegetativne oblike bakterij (dejansko povzročitelji bolezni) umrejo z vrenjem. Toda Clostridia lahko tvorijo tako imenovane eksospore, ki lahko prenesejo temperature od 100 stopinj Celzija in umrejo le pri ponovljenem (delnem) vretju..

Zbirka orodij naj bo obdelana:

v suhi pečici s toploto (metoda sterilizacije zraka), na katero vpliva temperatura 1500 stopinj Celzija;
v parnem sterilizatorju pod tlakom 2-2,5 atmosfere.

Med razvojem infekcijskega procesa se v človeškem telesu oblikujejo antitoksini in oblikujejo antitoksična imunost. Lahko se oceni z določitvijo serumske ravni:

antitoxin;
anti-encimska protitelesa.

Vendar je intenzivnost takšne imunosti nizka - tako protimikrobna kot protitoksična. Protimikrobna telesa: \ t

ne proizvajajo v zadostnih količinah;
nimajo zaščitnih lastnosti za preprečevanje množenja klostridij.

Zato raven takšne imunitete ni dovolj za obvladovanje plinske gangrene, če njeni patogeni ponovno vstopijo v telo osebe, ki je prej doživela plinsko gangreno. Torej, ko ponovna okužba ostane nespremenjena, se klinična in medicinska taktika ne spremenita.

Preprečevanje

Če so z obsežnimi poškodbami v rano vdrle klostridije, njeno preprosto pranje, tudi če se bodo uporabljali moderni antiseptiki, ne bodo mogli zaščititi osebe pred boleznijo s plinsko gangreno za 100%. Zato Izvede se primarno zdravljenje rane - čim prej po poškodbi.. Izvede se kirurška ekscizija tkiv, vendar ne samo odstranitev mrtvih, temveč tudi nežive v tkivih zdravih. Previdno očistite dno rane.. Tako globoko čiščenje povzroča izrazito bolečino, zato je treba kirurško zdravljenje rane opraviti pod:

prevodna anestezija;
anestezijo.

V arsenal preventivnih metod - anti-gangrenski serum. Ampak, kot kaže praksa, ne upravičujejo preventivnih upov, ki so jim naložene - da ne omenjamo, da dajanje takšnega seruma pogosto povzroča resne zaplete (zlasti razvoj hudega anafilaktičnega šoka)..

Kljub virulenci, vitalnosti in agresivnosti so anaerobne bakterije mikroorganizmi, občutljivi na učinke antibiotikov.. Zato je po opravljenem primarnem kirurškem zdravljenju rane potrebno izvajati terapijo s antibiotiki širokega spektra:

lokalni (antibiotično zdravljenje površine rane);
pogosti (parenteralno dajanje).

Zdravstveno osebje, ki zdravi bolnike s plinsko gangreno (operacijski kirurgi, asistenti, zdravniki), opravlja zdravstvene preglede (medicinske sestre, dežurne medicinske sestre) in skrbi za njih (medicinske sestre, medicinske sestre), mora še posebej skrbno upoštevati osebna higienska pravila:

obloge za rane, zdravljenje ustne votline in kože je treba izvajati v nepoškodovanih gumijastih rokavicah. Po vsaki, celo najmanjši manipulaciji, med katero je prišlo do otipljivega stika s pacientom, je treba dezinficirati rokavice (v ta namen se uporabljajo kloramin, raztopina karbolne kisline, lizola in druge raztopine;
Preliv je treba zbrati v ločenih medicinskih posodah in požgati takoj po pripravi, posode, ki se uporabljajo za to, pa je treba temeljito razkužiti..

Napoved

Napoved plinske gangrene je težka.

Zaradi masivnih, hitro napredujočih sprememb v telesu morajo bolniki po okrevanju preživeti dolgoročno rehabilitacijo.. Zdravje se dolgo časa obnovi, potem ko je trpelo zaradi hudih oblik bolezni - ne dokončno..

V mnogih primerih pacient ogroža poškodbe uda zaradi amputacije ali eksartikulacije prizadete roke ali noge, ki se izvaja iz zdravstvenih razlogov..

S poznejšim zdravljenjem (tudi z zamudo več ur) je napoved za življenje neugodna..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, zdravstveni svetovalec