Značilnosti akutnega slepiča pri otrocih, simptomi in zdravljenje / Kirurgija

Pri otrocih je akutna slepiča najpogostejša kirurška bolezen. Od vseh primerov akutnega trebuha pri otrocih je bilo 75% primerov operiranih zaradi te bolezni..

Statistika pravi, da starejši otrok, večje tveganje za akutno slepiča. V starosti od 1 do 3 let je incidenca 0,6 na 1000 ljudi, od 4 do 7 let - 2,6 na 1000, od 8 do 13 let pa 8 otrok od 1000 trpi zaradi različnih oblik akutnega slepiča..

Vzroki, njihovo anatomsko in fiziološko ozadje

Pri odraslih in otrocih se vermiformni proces nahaja v regiji ileuma (končni del tankega črevesa) do slepih (začetni del debelega črevesa). Ta del gastrointestinalnega trakta se imenuje ileocekalni kot. Visoka pojavnost akutnega slepiča v otroštvu in njegovi simptomi so odvisni od njegovih anatomskih in fizioloških lastnosti.. Med vsemi starostnimi kategorijami otrok so najmanjše nianse akutne bolezni slepiča, mlajši bolniki, stari od enega do treh let..

Glavni dejavniki, ki določajo značilnosti poteka akutnega slepiča v otroštvu, so:

obliko dodatka;
funkcije slepih ventilov;
večja mobilnost (mobilnost) slepega črevesa in s tem tudi slepi proces.

Apendikularno loputo se imenuje zgoščevanje tkiva, ki se nahaja na mestu izločanja dodatka (slepiča) iz cekuma.. Če vsebina črevesja vstopi v lumen dodatka, bo appendikularni ventil preprečil izstop v nasprotni smeri, kar je polno:

zastoj tekočine v črevesju v lumenu dodatka;
nastajanje fekalnih kamnov, ki lahko povzročijo tudi destruktivne (destruktivne) spremembe v steni dodatka.

Bodite pozorni

Nižja incidenca akutnega apendicitisa v starosti od enega do treh let življenja v primerjavi z drugimi starostnimi kategorijami je posledica tega, da je v tem življenjskem obdobju appendikularni ventil slabo razvit ali popolnoma odsoten, zato ga črevesna vsebina, ko je enkrat v votlini dodatka, ostane neovirana . Posledično ni predpogojev za stagnacijo in nastanek fekalnih kamnov..

Tudi pri otrocih, mlajših od treh let, je cekum bolj mobilen kot v drugi starosti - to je posledica njegove daljše mezenterije (filma vezivnega tkiva, ki ga črevesje pripne na trebušno steno). Zaradi nezapletene premestitve ima ileocekalni kot, skupaj z dodatkom, zmožnost prostega selitve skozi večino otrokove trebušne votline, kar vpliva na klinične manifestacije patologije.. Možnosti za lokacijo dodatka pri teh otrocih so lahko naslednje:

spuščanje (dodatek prosto visi v trebušni votlini) - v 35% primerov;
mediana (v središču trebuha) - v 26%;
retrocekalno (za slepo črevo) - v 20%;
bočno (stransko - to je na samem robu trebušne votline) - v 15%;
druge možnosti - 4%.

Pri starosti treh let ima dodatek stožčasto obliko, ki ji pomaga hitro odstraniti črevesne vsebine, ki so po nesreči vstopile v lumen. Iz treh let se zdi, da je izvleček izvlečen, njegov lumen postane kot valj, kar prispeva k ohranjanju črevesne vsebine v njem in posledično stagnirajočih pojavov, ki so polni vnetja.

V nasprotju z vsemi zgoraj navedenimi dejavniki, zaradi katerih otroci, mlajši od treh let, redkeje trpijo zaradi akutnega slepiča kot v drugih starostnih skupinah, se tveganje za apendicitis poveča, če tak otrok:

dodatek ima tanke stene;
mišična plast procesa je slabo razvita.

Pogost razvoj akutnega slepiča pri otrocih vseh starostnih kategorij je odvisen od dejavnikov, kot so:

majhna količina limfnega tkiva dodatek;
nastajanje anastomoz (komunikacija) med limfnimi žilami debelega črevesa in limfnimi žilami ter vozlišči notranjih organov. To pomeni, da ima vsak vnetni proces, ki se razvije v trebušni votlini otroka, vsako priložnost, da hitro doseže dodatek. Ta vzorec se ne nanaša samo na aseptični (brez prisotnosti mikroorganizmov) proces, ampak tudi na infekcijsko lezijo. In ker ima limfni sistem notranjih organov obsežne anatomske povezave z istim sistemom drugih organov (zlasti respiratornega), to pomeni, da se lahko infekcijski proces na kateri koli točki otrokovega telesa »odzove« v apendikularnem procesu;
nezrelost (tako anatomska kot funkcionalna) živčnih končičev in pleksusa dodatka. Pojasnjuje zelo hude primere mladih bolnikov z akutnim apendicitisom. Bistvo je naslednje: zaradi nezrelosti živčni končiči pozno signalizirajo spremembo dodatka, zato simptomi ne ustrezajo resnosti sprememb v apendikularnem procesu;
nerazvitost večjega omentuma. Ta struktura vezivnega in maščobnega tkiva, ki pokriva notranje organe, ne omogoča, da se vnetni proces širi s organa na organ. V otroštvu je velik omentum nekoliko kratek, manjka v spodnjih delih trebušne votline - predvsem ileocekalni kot. Zato se nalezljivo-vnetni proces v spodnjem delu trebuha širi veliko hitreje kot pri odraslih;
dobro razvita mreža peritonealne krvne žile. Bogata prekrvavitev obeh listov peritoneuma pospešuje boljšo absorpcijo strupenih snovi v kri..

Razvoj bolezni

Obstaja veliko teorij o razvoju akutnega slepiča. Zdravniki se nagibajo k dvema mehanizmoma razvoja te bolezni pri otrocih:

nevrovaskularni;
stagnira.

Glede na nevrovaskularno teorijo je akutni apendicitis pri mladih bolnikih posledica doslednega razvoja naslednjih dejavnikov:

motnje prebavil;
spremembe v prehodu živčnih impulzov v živčni aparat dodatka.

Zaradi motenj v prebavnem sistemu (zlasti v primeru motenj v prehrani) se pojavijo krči gladkih mišic prebavnega trakta in njegovih žil. Dosegel je vermiformni proces. Ker je v otroštvu oskrba s krvjo v dodatku ni tako izrazita kot v drugih delih prebavil, je njena prehrana oslabljena.. Streljanje je precej občutljivo na pomanjkanje kisika in hranil - to je razlaga hitro razvijajoče se smrti (nekroze) dodatka. Zaradi podhranjenosti se poveča prepustnost sluznice, kar pomeni izboljšane pogoje za prodiranje mikroflore v organska tkiva, kar poslabša destruktivne procese v procesu..

Po teoriji stagnacije črevesna vsebina vstopa v lumen dodatka in ostane tam.. Povzroča:

stagnirajoče povečanje tlaka v procesu lumna;
limfatično poslabšanje.

Ti dejavniki vodijo v edem tkiva dodatka in zmanjšajo venski odtok. Končni rezultat je neuspeh vseh normalnih procesov v procesu (odtekanje črevesne vsebine in venske krvi) povzroči pritisk na arterijske žile, kar pomeni poslabšanje oskrbe s krvjo in prehranjevanja procesa. Ti pogoji prispevajo k hitremu pristopu mikrobnih okužb. Na koncu stena dodatka ne vzdrži takšnih patoloških stanj, se vname in sesuje..

Vrste slepiča pri otrocih so naslednje:

kataralno - zunanja (serozna) membrana je otekla in sluznica je ulcerirana;
flegmono - opazimo gnojno vnetje vseh plasti procesa. Dodatek je napet in odebeljen, prekrit z belimi fibrinskimi vlakni. V sluznici je opaziti ne le ulceracije z gnojem, temveč tudi delno zavračanje fragmentov tkiva;
gangreno - Pogosto se v prilogi razvijejo destruktivni procesi. Postopek je temno sive barve, "umazane" barve, prekrita z gnojem in fibrinom, na mnogih mestih pa je njegova stena predmet smrti.

Simptomi akutnega slepiča pri otrocih

Če je apendicitis pri odraslih figurativno opisan kot "kameleon v trebušni votlini", potem je pri otrocih z apendicitisom dvakrat kameleon.. To pomeni, da se lahko vnetje apendikularnega procesa pri mladih bolnikih manifestira v različnih nepričakovanih oblikah, ko tudi izkušeni pediatrični kirurgi ne morejo pravilno postaviti diagnoze..

Vendar pa so na podlagi kliničnih manifestacij akutnega slepiča pri otrocih naslednji simptomi:

bolečine v trebuhu;
slabost in bruhanje;
vročina;
črevesne motnje.

Značilnosti bolečin:

Začne se od zgornjih nadstropij trebuha ali popka (v zadnjem primeru pogosteje pri starosti treh let);
na trajanje - konstantno;
po znaku - boleče;
intenzivnost - zmerna, nato poveča;
Po nekaj urah po začetku bolezni se lahko premakne v desno aliakalno območje (spodnji del trebuha v desno), lahko pa ima tudi negotovo lokalizacijo, otrok ne more natančno določiti, kje ima bolečino v trebuhu. Po premikanju se bolečina lahko poveča pri smehu, kašljanju, teku, skakanju;
med spanjem ne izgine - otrok spontano spi, se prevrne in obrne, grimasa pokaže, da ga boli celo v spanju. Najhujše je, da otroci spijo na prvi noči po začetku bolezni, potem se lahko bolečina zgodi zaradi dejstva, da je destruktivni proces uničil živčne končiče dodatka;
včasih bolečina moti otroka samo z aktivnimi gibi - spremembo položaja telesa, v procesu oblačenja, netočnim nenamernim stikom z želodcem.

Značilnosti bruhanja:

pri otrocih do treh let - lahko opazujemo 3-5 krat;
otroci, starejši od treh let - enoposteljni ali dvojni;
ima refleksno naravo - to pomeni, da ne prinaša olajšave.

Značilnosti hipertermije:

telesna temperatura otroka do treh let je febrilna (lahko se dvigne na 38 stopinj Celzija);
hipertermija pri otroku, starejšem od treh let - subfebrilen (v bistvu enak 37,3-37,4 stopinj Celzija);
pri otrocih, starejših od treh let, pride do razhajanj hipertermije in pulza - ko se temperatura dvigne za 1 stopinjo, se impulz pospeši za 8-10 utripov na minuto. To je mogoče pojasniti s še vedno nepopolnim splošnim odzivom otrokovega telesa na lokalne spremembe v prilogi..

Lastnosti praznjenja:

otrok, mlajši od treh let, ima v nekaterih primerih drisko (do 70% primerov), čeprav so primeri normalnega praznjenja pogosti;
starejši od treh let, blato pogosto ostane normalno. Zaznano je lahko tudi zakasnjeno praznjenje, čeprav je otrok uspel okrevati, je opazno, da iztrebki niso tako gosti kot pri klasični zaprtosti..

Bodite pozorni

Zakasnjeno blato je posledica refleksnega oslabitve delovanja debelega črevesa (kot da se varuje pred nepotrebnimi gibanji, zato njegove funkcije oslabijo).

Nekatere značilnosti akutnega slepiča pri otrocih, mlajših od treh let, ki lahko pomagajo pri diagnozi:

bolj kot pri otrocih drugih starostnih kategorij. Splošni simptomi prevladujejo (včasih v prvih nekaj urah ni mogoče opaziti lokalnih simptomov trebuha). Takšen odtenek pojasnjuje dejstvo, da živčni sistem pri otroku še ne razlikuje med vrstami in lokalizacijo bolečine;
proces vermiforma pade hitreje kot pri otrocih, starejših od treh let, zaradi česar se vnetje hitreje generalizira (razširi) po trebušni votlini;
zelo pogosto so v proces vključeni tudi drugi organi v trebušni votlini, zato lahko v ozadju simptomov pride do zmede pri diagnozi;
zelo izrazita sprememba v otrokovem vedenju - je nemiren, joka, ne spi dobro, zavrača hrano, čeprav se morda ne bo pritoževal zaradi bolečin v želodcu.

Diagnostika

Le glede na pritožbe otroka diagnoze akutnega slepiča ne moremo vedno določiti. Pri diagnozi bolezni so podatki fizikalnega pregleda - pregled, palpacija (zaznavanje), tolkanje (prisluškovanje) in auskultacija (poslušanje fonendoskopa) trebuha - pomoč.

Podatki o inšpekcijskih pregledih so naslednji:

apatični otrok - čeprav je jokal od bolečine, je počasen;
mali pacient leži na desni strani, nagnjen v loku, z nogami vtaknjenimi in roke ovite okoli želodca;
pri otrocih, starih do tri leta, je jezik suh, prevlečen, po vlažnem, premazan;
trebuh v večini primerov ni otekel, sodeluje pri dihanju.

Podatki o palpaciji trebuha:

povečane bolečine v desnem zglobu (tudi če se je otrok pritoževal zaradi bolečin okoli popka pred palpacijo);
mišična napetost prednje trebušne stene;
Značilen je naslednji simptom: med palpacijo, ki jo opravi zdravnik v desnem zglobu, otrok dvigne desno nogo in z desno roko potisne zdravnikovo roko;
pozitivni simptomi peritonealnega draženja - zlasti simptom Shchetkin-Blumberg (povečana bolečina med odstranitvijo palpirne roke, stisnjene v želodec).

Te auskultacije z razvojem neinformativnega - črevesnega hrupa se ne spremenijo. Ob znatnem uničenju (uničenju) dodatka lahko opazimo slabitev peristaltike in s peritonitisom - le nekaj črevesnih zvokov..

Priporočljivo je digitalno pregledati otrokov dan. - istočasno bo opazno obolevnost v rektalnem predelu desno, zlasti z lokom v medenici dodatka. Prav tako bo digitalni rektalni pregled pomagal zdravniku orientirati z diagnozo pri dekletih, če obstajajo sumi na medenične organe..

Pritožbe in podatki iz metode fizičnega pregleda omogočajo pravilno diagnozo. Instrumentalne in laboratorijske metode preiskave ne sodelujejo pri diagnozi akutnega slepiča pri otrocih tako pogosto kot pri drugih boleznih..

Uporabljajo se instrumentalne metode:

ultrazvočni pregled trebušne votline (in pri deklicah tudi medeničnih organov), določitev cevaste tvorbe z razmazanimi konturami in heterogena struktura, njen premer je večji od 6 mm, debelina stene pa je večja od 2 mm. To je modificiran proces. Tudi ultrazvočni znaki akutnega apendicitisa pri otrocih lahko imajo prosto tekočino na območju slepiča (v majhnih količinah), tekočino v medenici, odebelitev stene slepega crevesja (zlasti na prehodu v vermiformni proces), letargijo ali celo odsotnost črevesne gibljivosti..

Iz laboratorijskih diagnostičnih metod so informativne:

popolna krvna slika - povečanje števila belih krvnih celic in ESR (hitrost sedimentacije eritrocitov).
Prav tako se izvaja histološka preiskava oddaljenega procesa, ki dokazuje prisotnost gnojnega in nekrotičnega tkiva, vendar se nanaša na postoperativno določanje diagnoze..

Diferencialna diagnostika

Ker lahko cekum skupaj z apendikularnim procesom pri otrocih zavzame nenavadno pozicijo (zlasti pri starosti treh let), lahko simptomi spominjajo na znake drugih bolezni - najprej so:

žolčne diskinezije;
črevesne kolike;
akutni gastritis in duodenitis (pri šolskih otrocih);
mezadenitis (vnetje črevesnih bezgavk);
okužba s črvi.

Je pomembno

Slednja bolezen lahko zelo natančno simulira akutni apendicitis (nastane akutna bolečina v trebuhu, kot pri vnetju dodatka), zaradi česar je diagnoza veliko težja..

Zdravljenje akutnega slepiča pri otrocih

Če je treba simptome akutnega slepiča otroka hospitalizirati. Tudi če so simptomi vprašljivi in sprožajo vprašanja, je hospitalizacija še vedno potrebna za dinamično spremljanje zdravnikov. Če simptomi ne napredujejo, se opazovanje izvaja 12 ur s ponovljenimi pregledi vsake 2-3 ure.

Po potrditvi diagnoze takoj nadaljujte z zdravljenjem:

konzervativno;
operativno.

Glavno zdravljenje akutnega slepiča pri otrocih je kirurško zdravljenje. Konzervativne metode so pomožne in ne morejo nadomestiti kirurške taktike..

Kirurško zdravljenje vnetja slepiča je kirurška odstranitev in kasnejša drenaža trebušne votline.. Če so med operacijo ugotovili neznatne kataralne spremembe v dodatku, potem je prikazan dodatni intraoperativni pregled trebušne votline za druge bolezni:

temeljita revizija mezenterija tankega črevesa zaradi prisotnosti mezadenitisa;
pregled ileuma, da bi zagotovili, da klinika ni bila izzvana z vnetjem Meckelovega divertikula - prirojene anemalije ileusa v obliki procesa;
revizija medeničnih organov pri dekletih.

Ker je apendektomija nujna operacija, ki se pogosto izvaja nekaj ur po vstopu otroka v bolnišnico, se konzervativne metode tradicionalno nanašajo na pooperativno zdravljenje.. To je:

počitek na postelji, vendar s prehodom na zgodnje dviganje iz postelje in motornega načina;
obveze;
zdravila proti bolečinam;
lakota s postopnim prehodom na hranjenje (takoj ko izstopajo plini);
zdravljenje z antibiotiki.

Antibakterijska zdravila se lahko začnejo predpisovati v času priprave za operacijo, da se prepreči razvoj pooperativnih infekcijskih zapletov pri otroku..

Značilnosti njihovega imenovanja, odvisno od vrste akutne slepiča:

s kataralno - ni prikazano;
s flegmono - 24-48 ur;
z gangrenozo - za 3-5 dni (odvisno od stanja in trajanja hipertermije).

Bodite pozorni

Operiranega učenca je treba nekaj časa osvoboditi iz ur fizične vzgoje in socialnega dela, povezanega s telesno aktivnostjo..

Preprečevanje

Tudi ob upoštevanju preventivnih ukrepov ostaja tveganje akutnega slepiča pri otroku (kot pri odraslih).. Naslednje preventivne točke bodo pomagale zmanjšati tveganje za razvoj te kirurške bolezni:

zagotavljanje uravnotežene prehrane otroka z omejevanjem maščobnih živil;
razvoj ustreznih prehranjevalnih navad (pravilna prehrana, počasna absorpcija hrane in njeno temeljito žvečenje);
diagnosticiranje in zdravljenje kroničnih bolezni.

Napoved

S pravočasno diagnozo in kirurškim zdravljenjem je ugodna napoved zdravja in življenja otroka.. Med zamudami se poslabša (na primer, predolga taktika čakanja in videnja, ki so jo sprejeli mladi, neizkušeni kirurgi, podcenjuje obstoječo klinično sliko). Tudi prognoza se dramatično poslabša, ko starši poskušajo svoje otroke zdraviti doma. To ni mogoče storiti. Še posebej izraziti negativni učinki lahko povzročijo pritrditev tople ali vroče steklenice na mesto bolečine v trebuhu.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik