Simptomi perforacije želodca, zdravljenje, učinki in projekcije / Kirurgija

Perforacija želodca se imenuje tvorba skozi luknjo v steni tega organa, ki jo spremlja sproščanje želodčne vsebine v trebušno votlino..

To patološko stanje ni ločena bolezen, ampak spremlja številne gastroenterološke in kirurške bolezni..

Splošni podatki

Bodite pozorni

Perforacija želodca je opažena pri eni osebi na 5000 odraslih - ta številka se šteje za visoko..

To stanje lahko zaplete številne bolezni želodca, najpogosteje pa se razvije z razjedo na želodcu - vsak deseti bolnik od vseh, ki so bili diagnosticirani. In med vsemi pogoji, ki otežujejo želodčni razjed, je opaziti v 15% vseh kliničnih primerov.

Je pomembno

Najpogosteje so prizadeti mladi moški, ki so v delovni starosti - od 20 do 40 let - (čeprav je v zadnjih 10 letih težnja, da bolniki, starejši od 50 let in starejši, trpijo zaradi te patologije). Na splošno pri moških perforacija želodca iz različnih razlogov nastopi 15-20 krat pogosteje kot pri ženskah..

Vrh perforacije želodca pade v jeseni in pomladi. Razlog za to je sezonsko poslabšanje peptičnih razjed na želodcu - s to diagnozo se najpogosteje pojavi perforacija želodca..

Kršitev integritete želodca zaradi drugih razlogov brez ulkusov predstavlja približno 10% vseh kliničnih primerov - otroci šolske starosti in mladi od 20 do 30 let trpijo predvsem.

Pojav te patologije ni samo po sebi povzroča težave, temveč kaže tudi na zanemarjanje bolezni - slaba diagnoza ali njena popolna odsotnost

Razlogi

Perforacija želodca je najpogostejša pri takšnih boleznih in patoloških stanjih, kot so:

dolgotrajno in periodično poslabša želodčni razjed. Pri ugotavljanju, kako dolgo je opaziti razjedo pri bolnikih, je treba upoštevati, da starejši nimajo ulkusne anamneze, saj je taka starost (od 60 do 70 let, včasih starejša) označena z izbrisano klinično sliko bolezni;
pogoji šoka;
zloraba alkohola;
neprimerno in nenadzorovano zdravljenje nekaterih farmakoloških skupin;
prenajedanje;
podaljšano fizično in psiho-emocionalno preobremenitev (čeprav so primeri perforacije želodca opisani tudi v ozadju akutne razjede, ki povzroča strelo zaradi izrazite stresne situacije);
infekcijski povzročitelj - zlasti prisotnost v želodčni votlini Helicobacter pylori. Ne smemo pozabiti, da je bil ta patogen ugotovljen pri 95% bolnikov s peptičnimi razjedami, vendar akutne razjede v večini primerov niso povezane z njim..

Dejavniki, ki neposredno prispevajo k perforaciji želodca na mestu razjedanja, so:

počasno, a vztrajno uničenje vseh plasti želodca s klorovodikovo kislino, ki jo proizvajajo njene lastne celice;
povečan tlak v želodčni votlini;
prisotnosti povzročitelja infekcije.

Bolezni so poudarjene, pred katerimi se najpogosteje oblikuje luknja v steni želodca. To je:

zdravilnih razjed (v ozadju jemanja zdravil, ki agresivno delujejo na želodčno steno);
nekatere endokrine motnje. Najpomembnejši med njimi je Zollinger-Ellisonov sindrom - nastanek specifičnega tumorja v trebušni slinavki ali dvanajstniku, ki proizvaja gastrin, hormon, ki stimulira nastajanje pepsina v želodcu, kar poveča kislost želodčnega okolja in zato ulcerogeno (ulcerozno). a) delovanje na sluznico želodca;
hepatogene razjede (pojavijo se v ozadju sprememb v jetrih);
pankreatogene razjede (nastala v patologiji trebušne slinavke);
akutne razjede na ozadju Crohnove bolezni - granulomatozne lezije celotnega prebavnega trakta, vključno z želodcem.

Poleg tega je akutna perforirana želodčna razjeda lahko zaplet bolezni drugih organov in sistemov - najpogosteje je:

akutni miokardni infarkt (večinoma obsežen);
opeklina - sprememba v številnih organih in sistemih z opeklinami na določeni lokaciji;
možganska kap je kršitev možganske cirkulacije pri ishemični (pomanjkanje kisika) ali hemoragičnem (krvavitev v možganskem tkivu) vrsti.

Potek bolezni

Perforacija želodca se lahko pojavi v več oblikah:

značilna oblika - z njim želodčna vsebina (delno prebavljena hrana, želodčna sluz, želodčno izločanje) skozi patološko odprtino, ki se oblikuje v želodčni steni, prodre v trebušno votlino, vstopi na površino parietalne (sluznice želodca od znotraj) in visceralna (prekrita organi trebušne votline) trebušne votline in začne razvoj peritonitisa;
netipična oblika - v steni želodca oblikuje perforacija, vendar jo pokrivajo bližnji organi in tkiva. Lahko so: večji omentum (maščobna predpasnik, ki prosto visi v trebušni votlini in pokriva njene organe), trebušna slinavka, levi del jeter, zanko tanke (pogosteje) ali debele (manj pogosto) črevesje, gubice sluznice želodca, del hrane;
z razvojem penetracije - hkrati se dno perforacije ne odpre v trebušno votlino, temveč se "nasloni na" sosednje organe, na njih se zdi, da se razjeda - v njih se začne tudi proces uničevanja tkiva..

Najpogosteje se perforacija želodca odvija na takih mestih tega organa:

sprednja stena;
zadnja stena;
večja ukrivljenost
majhna ukrivljenost.

Simptomi

Klinična slika perforacije želodčne stene je precej raznolika in je odvisna od stopnje tega patološkega stanja..

Med perforacijo želodca potekajo tri zaporedne faze:

šok;
lažno (ali namišljeno) počutje;
peritonitis.

Faza šoka se začne od trenutka, ko preteče stena želodca, in njena vsebina pade na površino listov peritoneja.. Glavne klinične manifestacije te faze so:

bolečine v trebuhu;
poslabšanje splošnega stanja;
spremembo vedenja bolnikov.

Značilnosti bolečin:

pride nenadoma - to je neznosna bolečina, ki jo bolniki označujejo na naslednji način: "Kot nož zaboden v želodec" - zato ga imenujejo tudi bolečina bodice;
lokalizacija - najprej se pojavi v epigastriju (zgornje nadstropje trebušne votline), nato se hitro razširi po trebuhu;
na obsevanje - v bistvu ne daje nikamor;
s silo - najmočnejše mučenje;
po manifestaciji - konstantna, narašča s napredovanjem patoloških sprememb v trebuhu zaradi draženja zaradi kisle želodčne vsebine listov peritoneuma.

Opažene so naslednje spremembe v vedenju bolnika:

vzburjenost;
bolan hitenja okoli, ne najdejo mesto zase, krik.

Stopnja napačnega počutja je 6-7 ur od začetka bolezni. Bolnik se počuti bolje, bolečina se umiri, včasih pa lahko popolnoma izgine. Ta stopnja lahko traja do dvanajst ur, ponavadi pa traja več ur, nato pa se bolnik ponovno poslabša..

Po fazi imaginarnega dobrega počutja je neizogibno poslabšanje zaradi razvoja faze peritonitisa. Opaženi takšni klinični znaki:

povečana bolečina v trebuhu;
stanje somraka;
zmanjšanje količine urina, sproščenega na dan - do anurije (popolna odsotnost).

V atipični obliki, ko je luknja v želodčni steni prekrita z fragmenti sosednjih tkiv ali hrane, so simptomi enaki, vendar manj izraziti, saj lahko kisle vsebine želodca vstopijo v trebušno votlino v omejenih količinah. Tudi peritonealno draženje je lahko omejeno, če se v trebušni votlini pojavijo številne adhezije - ne omogočajo širjenja kislega želodčnega tkiva po trebuhu.. Atipični tok s pokrito perforacijo je lahko:

kratkoročno, ko je predmet, ki zapira odprtino v želodcu, premaknjen in se atipična oblika pretvori v običajno obliko perforacije;
dolgotrajen - želodčna vsebina hkrati vstopa v trebušno votlino, potem ne izteka iz želodca, ker je odprtina zaprta s sosednjimi organi in tkivi (ta učinek olajšuje hiter razvoj lokalnega peritonitisa, ko se tvori velika količina fibrina, ki “zlepi” sosednje organe v želodec na mestu perforacije).

Bodite pozorni

Prekrita oblika perforacije želodca lahko precej lažje teče, v nekaterih primerih so opazili celo samozdravljenje.

Zapleti

Tipični zapleti želodčne perforacije so:

peritonitis;
septična lezija telesa;
različne vrste šoka (temelji na izraziti kršitvi mikrocirkulacije tkiva) - še posebej bolečine in septične.

Diagnostika

Je pomembno

Simptom bolečine v bodežu, razlitje bolečine v trebuhu, hitro poslabšanje bolnikovega stanja in anamneza peptične ulkusne bolezni omogočajo diagnozo želodčne perforacije z visoko stopnjo gotovosti..

Diagnoza bo pomagala potrditi podatke fizikalnih, instrumentalnih in laboratorijskih raziskav.. Potrebno se je treba bati pokrite perforacije - s tem se simptomi lahko zameglijo, diagnoza pa postane napačna, vendar se lahko kadar koli pojavi premik pokritih organov ali tkiv, vsebina želodca pa ponovno vstopi v trebušno votlino (kljub dejstvu, da je peritoneum že ogrožen).

V fazi šoka so fizični podatki naslednji:

če ga gledamo - tudi pri videzu bolnika, lahko ugotovimo hitro poslabšanje splošnega stanja. V poskusu ublažitve tega stanja pacient zavzame prisilno pozicijo - leži na boku, pritisne kolena na želodec (tako imenovani fetalni položaj, v katerem se zmanjša raztezanje in draženje peritoneuma). Koža in vidne sluznice so blede in vlažne, jezik ostaja vlažen, vendar rahlo prevlečen z belim cvetom, katerega količina se bo povečala s napredovanjem patologije;
palpacija (palpacija) trebuha - izrazita napetost trebušne stene, hude bolečine v trebuhu, simptomi peritonealnega draženja pa so odsotni ali blagi;
tolkanje (trkanje) trebuha - bolečina se kaže tudi v trebuhu;
med auskultacijo (poslušanje s fonendoskopom) trebuha - podatki na tej stopnji niso zelo informativni, čeprav se lahko že pojavi oslabitev peristaltičnega hrupa.
s hemodinamskim nadzorom - pulz postane redkejši (včasih - spodnja meja norme, ki je pri posameznem bolniku nikoli ni bila opažena), krvni tlak se zmanjša.

V fazi imaginarnega dobrega počutja bodo fizični podatki naslednji:

na pregledu je vizualno ugotovljeno, da se bolnik izboljšuje, da je bolj aktiven, da ni več v prisilnem položaju, da lahko spremeni držo, vendar še vedno pokriva želodec z rokami. Koža in sluznica sta zmerno bleda, jezik je vlažen, prevlečen z zmerno količino bele patine;
s palpacijo trebuha - njegova napetost se nekoliko zmanjša, oteklina pa se pojavi in postopoma poveča, bolečina je nekoliko manjša kot v fazi šoka;
s tolkanjem - bolečina po trebuhu;
med auskultacijo - peristaltični hrup močno oslabi in izgine, razvija se "tihi trebuh";
s hemodinamsko kontrolo - se poveča hitrost srčnega utripa, pojavijo se aritmije, krvni tlak ostaja nizek (skoraj na enaki ravni kot v prejšnji fazi).

V fazi peritonitisa so določeni naslednji podatki o fizikalnem pregledu:

po pregledu je zelo opazno, da se splošno stanje bolnika poslabša, poslabšanje napreduje. Bolnik je zavrt, reakcija na to, kar se dogaja, je upočasnjena. Želodec je otekel. Koža dobi značilno zemeljsko sivo barvo, prekrito z lepljivim dotikom, nato pa je vidna bledica vidnih sluznic. Jezik je suh, prekrit z belo in z napredovanjem bolezni - umazan cvet;
s palpacijo trebuha - izrazita napetost sprednje trebušne stene (kirurgi pravijo: "Želodec je kot plošča"), hude bolečine v želodcu, opazijo se simptomi peritonealnega draženja;
abdominalna auskultacija - odsoten je peristaltični šum. V redkih primerih lahko pride do zvoka črevesnega hrupa..

Glavni za potrditev perforacije želodca so instrumentalne metode diagnoze, in sicer:

Panoramska fluoroskopija in grafični prikaz trebušnih organov - zaradi nje je mogoče zaznati plin in izliv v trebušni votlini, ki se je tu pojavila zaradi njihovega prodiranja iz želodca;
ultrazvočni pregled trebušne votline (ultrazvok) - lahko se uporablja za odkrivanje izliva v trebušni votlini;
ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS) - s pomočjo endoskopa se vizualno zazna patološka odprtina v steni želodca. EFGDS je treba izvajati previdno, tako da se, če endoskop po nesreči zadane v lumen odprtine, ne sme razširiti in poslabšati izhoda želodčne vsebine v trebušno votlino;
diagnostična laparoskopija - če se pojavijo dvomi v času diagnoze in sumi na atipično (pokrito) perforacijo želodca;
diagnostična laparotomija - v primeru nejasnih ali zamegljenih simptomov lahko kirurgi izvedejo prednjo odpiranje trebuha z diagnostičnim namenom. Ko je perforacija potrjena, diagnostična laparotomija samodejno postane normalna terapevtska operacija, med katero se izloči luknja v steni želodca in učinki perforacije..

Laboratorijske diagnostične metode niso odločilne za diagnozo želodčne perforacije, vendar se uporabljajo v kompleksni diagnostiki za pridobitev splošne slike - uporabljajo:

popolna krvna slika - povečanje števila levkocitov in ESR potrjuje napredovanje vnetnega procesa pri peritonitisu;
urina - pri izraženem peritonitisu se količina urina zmanjša, specifično povečanje telesne mase, rdeče krvne celice in bele krvne celice se nahajajo v urinu.

Diferencialna diagnostika

Številni simptomi, ki se pojavijo med perforacijo želodca, so značilni tudi za druge bolezni in stanja, ki so vključena v skupino patologij akutnega trebuha.. Diferencialno (značilno) diagnozo perforacije želodca je treba izvajati s patologijami, kot so:

akutni apendicitis;
akutni holecistitis;
akutni pankreatitis;
pankreasna nekroza;
jetrne kolike;
ledvična kolika;
uničenje (razpada) malignega tumorja;
abdominalna travma;
mezenterično žilno obstrukcijo črevesja.

Tudi perforacijo želodca je treba v nekaterih primerih razlikovati od bolezni, ki niso le v prebavnem in drugih sistemih - najpogosteje:

ruptura anevrizme (izboklina) trebušne aorte;
miokardni infarkt;
spodnja pljučnica ali pljučnica z drugo lokalizacijo, oteženo s pnevmotoraksom (preboj zraka v plevralno votlino) ali plevritis (vnetje plevralnih listov).

Zdravljenje

Med perforacijo bolnikovega želodca je nujno hospitaliziran v kirurškem oddelku, kjer je pripravljen na kirurški poseg.. Uporablja se tudi konzervativna terapija - njen namen:

pripravo pacienta na operacijo;
popravek motenj, ki so se pojavile v telesu zaradi peritonitisa.

Osnova konzervativne terapije so naslednji cilji:

lakoto;
uparjanje nazogastrične cevi za odstranjevanje vsebine želodca;
masivna infuzijska terapija - fiziološke raztopine, elektroliti, glukoza, proteinski pripravki, komponente krvi (sveža zamrznjena plazma) se dajejo intravenozno;
zdravljenje z antibiotiki - preprečiti učinke peritonealne okužbe in jih, če je že razvila, odpraviti;
hormonska zdravila - uporabljajo se pri kršenju hemodinamike, ki se lahko razvije zaradi stanja šoka pri pacientu.

Namen operacije je ustaviti pretok želodčne vsebine v trebušno votlino.. V primeru perforacije se takšne kirurške metode uporabljajo kot:

zaprtje odprtin želodca. Izvaja se v primeru akutne razjede, ko ni bilo opaziti podaljšanega poteka peptičnega ulkusa, kar pomeni, da ni opaznih sprememb v steni želodca. Šivanje poteka tudi pri starejših bolnikih, kadar je nevarnost večjega obsega operacije (zaradi kirurških in anestetičnih tveganj);
izrezovanje robov ulkusa in šivanje luknje;
če pride do zgodovine razjed, potem, poleg šivanja perforacije ali šivanja z izrezovanjem robov ulkusa, izvedite presečišče vagusnega živca in s tem zmanjšate kislinsko proizvodnjo v želodcu in tveganje za nadaljnji razvoj peptične razjede;
če je perforacija posledica dolgotrajne peptične razjede, se izvede delna odstranitev želodca;
če je prišlo do perforacije razjede v končnem, piloričnem delu želodca, se opravi njegova plastičnost.

Bodite pozorni

V zadnjem času postaja endoskopsko zdravljenje te patologije vse bolj priljubljeno, ko endoskop vstavimo v trebušno votlino skozi majhno luknjo v trebušni steni in v trebušno votlino vstavimo tamponado (pokrov) luknje v želodčni steni..

Če je perforacija želodca posledica peptične razjede, je treba po operaciji bolnika natančneje preučiti in predpisati konzervativno zdravljenje peptične razjede.. V svojem bistvu:

dietna hrana;
antibiotično terapijo, katere cilj je odstraniti Helicobacter pylori;
ukinitev nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki izzovejo nastanek želodčnih razjed;
premazov, ki ščitijo želodčno sluznico pred agresivnimi dejavniki.

Takšno zdravljenje je potrebno za preprečitev ponovne perforacije želodčne stene..

Preprečevanje

Osnova za preprečevanje želodčne perforacije je tako imenovana sekundarna preventiva - to je preprečevanje vseh bolezni in stanj, ki so lahko otežene zaradi perforacije želodčne stene.. Najprej pazite:

razjeda želodca;
poškodbe alkohola na steni želodca;
neustrezen vnos nekaterih zdravil (predvsem nesteroidnih protivnetnih);
podaljšan psiho-čustveni stres.

Prav tako morate prenehati s kajenjem, ker nikotin ukrade želodčno tkivo - ovira njihovo oskrbo s krvjo in s tem možnost regeneracije (obnovitev).

Bolniki z razjedo želodca morajo biti v ambulanti in redno opraviti pregled gastroenterologa.

Napoved

Prognoza za perforacijo želodčne stene je vedno resna., ker se spremembe v trebušni votlini zaradi delovanja kisle vsebine želodca hitro pojavijo na njem, poleg tega pa poslabšanje splošnega stanja telesa poslabša bolečinski šok. Zamuda pri pravilni diagnozi poslabša možnosti bolnika.

V starosti 20-45 let je umrljivost zaradi perforacije želodca od 1 do 5%. Pri starejših bolnikih se lahko ta indikator večkrat poveča..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik