Hemotoraksni znaki, diagnoza, prva pomoč in zdravljenje / Prva pomoč

Hemotoraks je krvavitev v plevralno votlino. Večinoma se pojavlja zaradi poškodb organov in sten prsnega koša in se lahko pojavi pri odprtih in zaprtih poškodbah..

Vzroki in mehanizmi razvoja

Glede na vzrok hemotoraksa je:

travmatičnod - zaradi poškodbe prsnega koša;
patološko - zaradi patološkega procesa, ki se je razvil v steni ali organih prsnega koša;
iatrogen - kot posledica medicinskih posegov;
spontano - če se krv spontano izliva v plevralno votlino, vzroki tega pojava niso ugotovljeni.

Jatrogeni hemotoraks je pravzaprav vrsta travmatičnega. Najpogosteje se pojavi:

po operaciji - zaradi prevelike nehotene poškodbe tkiva ali če krvavitev ni bila pravilno zaustavljena;
med plevralno punkcijo ali torakentezo, če so bile izvedene s tehničnimi napakami ali so bili dejavniki, ki so oteževali izvajanje;
v času vstavljanja katetra na centralno vensko žilo.

Ločeno ločimo naslednje oblike hemotoraksa:

zvit - po kirurških posegih, ko je bolnik dobil koagulantno terapijo v skladu z indikacijami (namenjen je povečanju strjevanja krvi - zlasti preprečevanju krvavitev).. Zaradi vnosa koagulanta se krv, ki je vstopila v plevralno votlino, skrajša hitreje kot pri normalnem hemotoraxu.;
pnevmohemotoraks - v plevralni votlini se hkrati kopičita kri in zrak. Opaženo s travmatsko rupturo pljuč, taljenjem žarišča tuberkuloze in poškodbo prsnega koša z ostrim masivnim predmetom.

Ob prisotnosti infekcijskega povzročitelja se takšne oblike hemotoraksa izolirajo kot:

neokužen;
okuženih. Pogosto opazimo pri koaguliranem hemotoraksu, ko pride do hitrega »usedanja« okužbe na intrapleuralni krvni strdek, kar pa povzroči poznejši gnojni proces - pyothorax (gnoj v plevralni votlini) ali empiema pleura (gnojna difuzna lezija pleuralnih listov)..

Seznam najpogostejših vzrokov za nastanek hemotoraksa je naslednji:

rane v prsnem košu - najpogosteje strelni, nožni, kompresijski (če je težek masivni predmet zdrobljen v prsni celici);
zlomi rebra (zaradi nezgode ali prevelikega pljučnega in srčnega oživljanja);
aneurizma aorte;
pljučna tuberkuloza;
maligne neoplazme v prsni steni ali organih prsnega koša (pljuča, pleura ali mediastinalni organi), zlasti v fazi razpadanja;
pljučni absces;
poslabšanje krvnih koagulacijskih lastnosti (pojavlja se s koagulopatijo, hemoragično diatezo itd.).

Neposredni vzrok hemotoraksa je kršitev integritete žilne stene:

prsni koš;
enostavno.

Redko se krvavitev pojavi zaradi travmatizacije žil mediastinalnih organov - timusne žleze (ali maščobnega tkiva, ki jo nadomešča), tistega dela aorte, ki je zunaj srčaste srajce, sapnika, požiralnika, limfnih poti, krvnih žil in živčnih struktur. Delno jih pokrivajo pljuča, ki se pod vplivom travmatskega faktorja večinoma zadenejo..

Hemotoraks je pogosteje enostranski.. Dvostranska poškodba nastane zaradi izrazitega travmatičnega faktorja:

pri delu (ko je padel z višine);
v primeru nesreč (v prometnih nesrečah);
ob naravnih nesrečah (zaradi padcev hiš);
med sovražnostmi;
pri športu (še posebej z močjo).

Dvostranski hemotoraks v 90-95% primerov pomeni izrazito. Posledica škode:

medrebrne arterije;
aorta;
vena cava.

V teh primerih lahko količina krvi, ki se vlije v plevralno votlino, doseže dva litra ali več.. Najprej se kri napolni z diafragmatičnimi žepi, ker pa je prostor plevralne votline precej ozek, se hitro polni, kri začne stiskati eno ali obe pljuči, zato ne moreta izravnati..

Znaki hemotoraksa

Majhno krvavitev v plevralno votlino se morda ne pokaže klinično.. To se zgodi:

v neizraženih patoloških stanjih prsne stene in organov prsne votline, ko so bile poškodovane majhne žile in po nekaj krvavitvah spontano prenehale;
zaradi izrazitejših simptomov patološkega procesa, ki je privedel do razvoja hemotoraksa in njegovih znakov zmanjšuje znake krvavitve.

Izrazit hemotorak se kaže:

klinični simptomi dihal;
skupni znaki celotnega telesa.

Znaki na delu dihalnega sistema:

občutek pritiska in teže v prsih. Lahko se zmanjša, če bolnik leži na prizadeti strani ali poskuša zavzeti pol-sedeč položaj, v katerem krvni izcedek prehaja v spodnje dele plevralne votline, njihov pritisk na pljučno tkivo se slabi;
kratka sapa (pogosto plitvo dihanje);
nezmožnost globokega dihanja;
občutek pomanjkanja zraka (zaradi zaustavitve krvno stisnjenih delov pljuč pred dihanjem);
povečano dihanje (za kompenzacijo občutka pomanjkanja zraka);
modrikasto obarvanost kože in vidne sluznice. Je izrazitejša in se zdi veliko hitrejša kot pri hidrotoraksu, ki je po volumnu podoben tekočini, ki se je vlijevala v plevralno votlino, saj ne bo le posledica poslabšanja stisnjene pljučne ventilacije, ampak tudi krvavitve;
v poznejših fazah zaradi dodatka okužbe - povečanje telesne temperature najprej na subfebrilne številke (37,0-37,3 stopinje Celzija), nato pa višje, če se razvije gnojni proces v obliki pitoraksa ali plevralnega empijema.

Pogosti znaki akutne izgube krvi, ki se kažejo pri hemotoraksu:

bledica in nato cianoza kože in vidne sluznice (v primeru, da se kompresija pljuč kaže prej kot posledice krvavitve, bledice ni mogoče opaziti, cianoza je takoj fiksirana);
pretirano znojenje, hladno na dotik;
spremembe hemodinamike (kazalniki, ki označujejo gibanje krvi skozi žile) - povečanje srčnega utripa in srčnega utripa, hipotenzija.

Dvostranski pnevmotoraks je zelo neugoden. Tudi če je bila na začetku v obe plevralni votlini izločena majhna količina krvi, se krvavitev lahko ponovi in je bolj izrazita, zaradi česar sta obe pljuči stisnjeni z izlito kri, kar bo povzročilo respiratorno dekompenzacijo.. Z masivnim dvostranskim hemotoraksom se lahko smrt pojavi le nekaj minut po njenem nastanku..

Zapleti krvavitve v plevralno votlino

Obstajajo:

zgodaj;
pozno.

Zgodnje:

akutna izguba krvi;
kompresija pljuč s krvjo, kar vodi v akutno respiratorna odpoved;
pristop okužbe in njeno "usedanje" na krvni strdek, ki postane odličen hranilni medij za mikroorganizme, zaradi česar se pojavijo gnojni zapleti - pyothorax ali plevralni empiem. Okužba krvnih izcedkov pri hemotoraksu je zelo neugoden dejavnik..

Pozni zapleti so:

nastajanje adhezij v plevralni votlini, ki lahko ovira gibanje diafragme. V nekaterih primerih lahko nastajanje adhezij vodi do masivnega razrasta lumna plevralne votline;
respiratorna odpoved, ki se najpogosteje pojavlja zaradi adhezije v plevralni votlini.

Resnost zapletov je odvisna od tega, kako huda je bila krvavitev v plevralno votlino.. Pri hemotoraksu so štiri stopnje krvavitve:

majhna - izguba krvi je znašala pol litra, v sinusih (žepih) plevralne votline se je nabrala kri;
povprečje - v plevralno votlino se vlije do ene in pol litra krvi, njena raven pa se določi pod četrtim rebrom;
vmesni seštevek - izguba krvi doseže dva litra, raven krvi lahko doseže drugo rebro;
skupaj - izgubi se več kot dva litra krvi, popolnoma napolni plevralno votlino in pritisne na pljuča z vseh strani.

Majhna, vendar stalna krvavitev je v mnogih primerih bolj nevarna kot bolj izrazita, vendar se ustavi. V zvezi s tem obstajata dve vrsti hemotoraksa:

s stabilnim potekom;
s povečanim tokom.

Diagnostika

Pri diagnozi hemotoraksa se zanašajo na simptome - kot manifestacije dihalnega sistema in znake krvavitve. Toda ker majhna krvavitev v plevralno votlino morda ni klinično dokazana, da bi določili diagnozo, uporabimo dodatne diagnostične metode:

instrumentalna;
laboratorij.

V zameno pa so instrumentalne metode:

neinvazivni (brez vnosa v plevralno votlino);
invazivni (z uvodom).

Naslednje neinvazivne metode instrumentalnega pregleda pacienta so najbolj informativne za postavitev diagnoze hemotoraksa:

roentgenoskopija in slikanje prsnega koša v prsnem košu (v prvem primeru se pregledujeta na zaslonu rentgenskega aparata, v drugem pa se posname rentgenska slika);
ultrazvočni pregled plevralne votline;
tomografija - računalniška in magnetna resonanca;
bronhoskopija z biopsijo (vzorčenje tkiva za njihovo naknadno mikroskopsko preiskavo) \ t.

Najbolj dostopna metoda je roentgenoskopija in grafiranje organov prsne votline.. Pri hemotoraksu lahko na zaslonu ali v posnetku vidimo vodoravno raven tekočine v plevralni votlini (v nekaterih primerih vse več tekočine s stalno krvavitvijo). Klinični simptomi krvavitve bodo pomagali potrditi, da je ta tekočina kri..

Invazivne metode vključujejo:

pleuralna punkcija - stena prsnega koša in pleuralna ponjava, ki jo pokriva od znotraj, se preluknjata z iglo, nameščeno na brizgo, in sesalna gibanja, ki zagotavljajo, da je v plevralni votlini krvave vsebine;
torakocenteza - načelo in cilji so enaki kot pri opravljanju plevralnega punktiranja, vendar je za punkcijo prsne stene z debelejšo iglo od naprave trokar, ki je v notranjosti cev z ostrim stiletom. Ko je trokar prepuščen v steno prsnega koša, se dobi luknja z večjim premerom kot v trenutku, ko je igla preluknjana, skozi katero se že lahko vstavijo drenažne cevi v plevralno votlino;
torakoskopija - uvedba torakoskopa v plevralno votlino, s katero lahko ugotovite vir krvavitve;
manj pogosto - diagnostično torakotomijo, opravi se, če ni mogoče ugotoviti vira krvavitve v plevralno votlino z drugimi diagnostičnimi metodami (na primer pri bolnikih s hudim hemotoraksom). Pogosto se diagnostična torakotomija ne konča z enim samim pregledom - ko so odkrili vir krvavitve, torakalni kirurgi nadalje izvajajo operacijo, da bi lajšanje krvavitve..

Pri diagnozi hemotoraksa z uporabo laboratorijskih metod, kot so:

popolna krvna slika - s svojimi spremembami (zlasti z zmanjšanjem števila rdečih krvnih celic in hemoglobina) lahko ocenimo resnost izgube krvi;
Petrov test - razkriva zmanjšanje preglednosti krvi, ki se je vlije v plevralno votlino, kar kaže, da so okužene krvne vsebine;
riville-gregoire - zahvaljujoč ji se določajo znaki strjevanja krvi iz plevralne votline, kar bo pomagalo odkriti koagulirani hemotoraks;
citologija sputuma pod mikroskopom - pomagal bo določiti bolezen, ki lahko povzroči krvavitev v plevralno votlino.

Nujna nega in zdravljenje hemotoraksa

Terapevtski ukrepi za hemotoraks so razdeljeni na:

prva pomoč;
bolnišnično zdravljenje.

Če sumite na hemotoraks kot prvo pomoč, je treba izvesti taka dejanja:

poklicati reševalno brigado;
dajo žrtev dvignjen položaj glave;
v kakršno koli posodo položite hladen predmet - led, hladno vodo (če na roki ni ustrezne plastične vrečke, se voda lahko vlije v stekleni kozarec) na poškodovan del prsnega koša (npr. mesto poškodbe ali kraj, kjer je žrtev padla).

Zdravljenje bolnika s hemotoraksom v bolnišnici je razdeljeno na:

konzervativno;
invazivni.

Invazivne metode zdravljenja se delijo na:

punkcija;
operativno.

Cilj konzervativne terapije je:

ustavitev krvavitve (dajanje hemostatskih zdravil);
obnavljanje krvnega volumna, ki se je zmanjšal zaradi krvavitve v plevralno votlino (polna kri in njene sestavine - sveža zamrznjena plazma, masa rdečih krvnih celic, kot tudi solne in beljakovinske raztopine) se vbrizgajo v krvni obtok;
preprečevanje okužbe krvi, ki se je vlila v plevralno votlino (uporaba antimikrobnih pripravkov širokega spektra aktivnosti in protivnetnih zdravil);
pospeševanje resorpcije krvi v plevralni votlini (za ta namen se izdelajo injekcije proteolitičnih encimov - snovi, ki lahko uničijo beljakovine, in se vbrizgajo neposredno v plevralno votlino).

Pri hujših stopnjah krvavitve (zlasti pri simptomih povečane dihalne odpovedi) je nujna evakuacija krvne vsebine iz plevralne votline.. Izvaja se z uporabo:

pleuralna punkcija;
torakentezo.

Te manipulacije se izvajajo v območju šestega ali sedmega medrebrnega prostora na posteriorni aksilarni liniji.. Pljučno punkcijo ali torakocentezo mora opraviti zdravnik.. Kri se sesa z brizgo ali medicinsko sesalno, plevralna votlina se spere z antiseptiki, nato se v njej vbrizgajo protimikrobna sredstva, na mesto vboda pa se nanese sterilna povoj..

Če se bolnik po plevralni punkciji ali torakocentezi ne izboljša, je indicirana nujna torakotomija.. Takšna operacija se zgodi:

preprosto - med rebri se izvede rez, skozi katerega prodrejo v plevralno votlino. Izvaja se v 7 ali 8 medrebrnih prostorih na zadnji hrbtni liniji;
resekcija - opraviti resekcijo rebra (delna odstranitev). Dolžina reseciranega fragmenta je približno tri centimetre. Za to vrsto thoracotomy zatekel, če medrebrni rez ne zagotavlja potrebnega dostopa do plevralne votline. Bolnik ne bi smel skrbeti za resekcijo rebra - ko se tako majhen delček odstrani, se ne bo pojavila niti kozmetična napaka niti trup prsnega koša..

Z nenehno krvavitvijo lahko pride do širokega odpiranja prsnega koša., pridobiti tehnično možnost za ustavitev krvavitve (obdelava ali plastika poškodovanih plovil).

Po prenehanju krvavitve se sprazni plevralna votlina - v njej se vstavi en konec drenažne cevi, drugi pa se spusti v posodo s tekočino. Na ta način se ustvari tako imenovani sistem sifona, ki omogoča izstopanje krvi iz plevralne votline, hkrati pa preprečuje povratni pretok v plevralno votlino..

Kirurško zdravljenje mora spremljati konzervativen.

Preprečevanje

Pojavnost hemotoraksa se prepreči z izogibanjem nevarnim situacijam, ki lahko povzročijo poškodbe prsnega koša:

gospodinjstvu (bori, potapljanje v plitvih vodah, kot tudi padec z višine - zlasti taki primeri postajajo v času žetve pogostejši od sadja in jagodičja);
proizvodnje (propade v rudniku);
nesreče (potresi, tornadi, tornadi);
med sovražnostmi.

Če pride do takšnih poškodb, je potrebno nujno posvetovanje s prsnimi kirurgi, ki bo takoj ugotovil dejstvo krvavitve v plevralni votlini in se zatekel k ukrepom, ki preprečujejo kopičenje krvavitev v plevralni votlini..

Je pomembno

Opozoriti je treba na hemotoraks in rane v trebušni votlini.

Tudi preprečevanje hemotoraksa je v preprečevanju bolezni, ki ga lahko povzročijo - najprej:

aneurizma aorte;
pljučna tuberkuloza;
maligne neoplazme v prsih - še posebej zanemarjene, v fazi razpadanja.

Da ne bi povzročili jatrogenega hemotoraksa, je treba manipulacije na prsih (zlasti tiste, ki se izvajajo slepo, brez vizualnega nadzora - med njimi so plevralna punkcija in torakocenteza) izvajati zelo previdno in spremljati, ali je prišlo do poškodbe prsnih struktur s spremljajočo krvavitvijo. . Enako velja za torakalno kirurgijo.

Da bi preprečili spontani hemotoraks, morate biti občutljivi na patološke spremembe v dihalih in znake notranje krvavitve.. S hitrim fiksiranjem in hemostatskimi ukrepi je mogoče preprečiti kopičenje krvi v plevralni votlini, do katere je prišlo med nerazumnim plevralnim krvavitvami..

Napoved

Z intrapleuralno krvavitvijo, ki se začne od sredine Stopnja prognoze je lahko zapletena in je odvisna od:

resnost poškodbe prsnega koša, pri kateri je prišlo do hemotoraksa;
hitrost in trajanje izgube krvi;
pravočasnosti diagnostičnih in terapevtskih ukrepov.

Prognoza za dvostranski hemotoraks je vedno težja.. Tudi če je krvavitev manjša, lahko postane vedno bolj intenzivna. Ker sta prizadeti obe polovici prsnega koša, se bo pojavila dihalna dekompenzacija. Tudi stopnja prognoze se poslabša s koaguliranim hemotoraksom. Najbolj pesimistične napovedi so v dvostranskem travmatično koaguliranem hemotoraksu z nadaljevanjem krvavitve.. Pogosteje kot druge vrste hemotoraksa vodi do:

smrt;
in če je bolnik preživel - do dolgotrajnih zapletov, za lajšanje, pri katerem je potrebno več časa in več sredstev tako iz bolnikovega telesa kot iz zdravstvene strani.

Prognoza za življenje je ugodna, če sta bila diagnoza in zdravljenje hemotoraksa izvedena v prvih urah od njegove ustanovitve.. Po trkanju s hemotoraksom bo napoved zdravja ugodna, če bo bolnik pravilno rehabilitiran.. Da bi se izognili poznim zapletom (nastanek adhezije v plevralni votlini, poslabšanje dihanja), morajo bolniki čim prej nadaljevati z:

redno plavanje;
sprehajanje po rasi;
opravljanje posebnih dihalnih vaj.

Po trkanju s hemotoraksom se morate posvetiti dejstvu, da bo okrevanje dolgo - včasih traja vsaj leto dni, da se popolnoma znebite učinkov hemotoraksa..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik