Simptomi, diagnoza, smernice za zdravljenje pljučne gangrene / Pulmologija

Pljučna gangrena je gnojni proces v pljučih, zaradi katerega se pljučno tkivo uniči in postane mrtvo. Takšno gnitje in smrtnost se razprostira enakomerno in ni jasnih meja.. Gangrena velja za najhujši infekcijski destruktivni proces v pljučih, pri čemer je ta bolezen zelo resno splošno stanje bolnika.. V primeru fulminantne gangrene v pljučih se lahko smrt zgodi v prvih dneh bolezni..

Med vsemi bolniki z destruktivnimi pljučnimi boleznimi vsak deseti trpi zaradi pljučne gangrene.

Vzroki pljučne gangrene

Neposredni krivec te bolezni je okužba. V večini primerov to ni eden od patogenov, ampak povezava različnih mikroorganizmov (vključno z anaerobnim - življenje brez kisika).. Najpogosteje se pljučna gangrena izzove s takšnimi patogeni:

pnevmokoki;
hemophilus bacillus;
enterobakterije;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella;
bakterija modrega gnoja;
fusobakterije;
bacteroide.

Zaradi tega skupnega delovanja mikroorganizmov:

medsebojno povečajo svojo virulenco (sposobnost okužbe telesa);
postanejo odporne na antibiotike.

Patogeni lahko na različne načine vstopijo v pljučni parenhim. Najpogostejši:

bronhogeni;
aspiracija;
kontakt;
travmatično;
limfogene;
hematogen.

Bronhogeni način mikroorganizmi padejo iz okužene ustne votline in nazofarinksa skozi bronhije v pljučno tkivo. K temu prispevajo naslednji patološki procesi: \ t

karies zob (opisani primeri gangrene, povezane z majhno nezaznavno luknjo v sklenini zoba);
gingivitis (bolezen dlesni);
periodontalna bolezen (vnetje tkiv okoli zoba);
sinusitis (najpogosteje - vnetje maksilarnih sinusov);
faringitis (vnetje sluznice grla).

Aspiracijska pot - pljučna tekočina, ki vsebuje povzročitelje infekcij. Lahko je:

izločanje zgornjih dihal - najpogosteje so izločki iz nosne sluznice v prehladu;
vsebino želodca - v večini primerov se takšna aspiracija opazi z disfagijo (motnjo požiranja), zastrupitvijo z alkoholom, motnjami spodnjega ezofagalnega sfinkterja, anestezijo in poškodbami glave. Včasih vsebina želodca pride v pljuča s hudimi belging ali bruhanjem..

Ampak ne vsi ljudje nenamerno vdihavanje tekočine iz zgornjih dihal ali želodca vodi do okužbe v pljučih. To se pogosto zgodi, če je oslabljena bronhialna drenaža., ko se ne morejo očistiti (npr. če trpijo cilijni epiteli, katerih cilije običajno potiskajo "smeti" iz bronhijev). Pogosto se ta okužba pljuč pojavi v ozadju:

bronhialna obstrukcija s tumorjem ali tujek;
tromboembolizem (tromb strdka) pljučne arterije.

Kontaktna pot - to je vstop mikroorganizmov v pljučno tkivo iz sosednjih organov in tkiv, ki so že okužena. Najvišja statistika okužbe pri stiku z vnetnimi boleznimi. Najprej:

bronhiektazije (patološka ekspanzija bronhijev, čemur sledi gnojenje);
pljučnica (pljučnica);
pljučni absces (omejen absces v pljučnem tkivu).

Travmatična pot - prodiranje okužbe v pljučno tkivo med penetracijskimi ranami v prsih. V tem primeru morajo biti travmatični predmeti okuženi z mikroorganizmi, ki lahko povzročijo pljučno gangreno.

Limfogena pot patogeni prodrejo v pljuča z limfo iz infekcijskih žarišč, ki že obstajajo v telesu, hematogen - po enakem principu, samo s pretokom krvi. Limfogeni in hematogeni načini okužbe pljuč, po katerih se razvije gangrena, se lahko najpogosteje opazi pri takšnih boleznih in stanjem:

sepsa;
osteomielitis (gnojna poškodba kosti);
vneto grlo;
akutni parotiditis (poškodba parotidne slinavke - vnetna ali gnojna);
akutni apendicitis (še posebej pogosto - gnojni ali gnojno-nekrotični).

Dejavniki, ki prispevajo k pojavu bolezni

Poudarjene so številne bolezni in stanja, ki neposredno ne povzročajo pljučne gangrene, vendar prispevajo k njenemu pojavljanju:

izčrpanost in distrofija, ki jo lahko opazimo zaradi hudega pojava številnih bolezni;
operativno obdobje po zapletenih kirurških posegih (neobvezno na organih dihalnega sistema);
dolgotrajno ležišče za hude bolezni (ne nujno poškodbe organov dihalnega sistema), kar vodi do zastojev v pljučih;
jemanje kortikosteroidov (na primer za bronhialno astmo);
odvisnost;
alkoholizem;
Okužba s HIV;
starosti Pogosteje se pljučna gangrena razvije pri starejših bolnikih, ki so doživeli pogoste, dolgotrajne ali hude bolezni dihal skozi vse življenje..

V takih pogojih se najpogosteje opazi gangrenozna lezija pljuč..

Kako se razvije bolezen

Ko prodrejo v pljučno tkivo in jo začnejo uničevati, bakterije oddajajo toksine, ki vstopajo v kri, in s svojim tokom v tkiva nespremenjenih organov. V krvi se hitro absorbira tudi obširno razpadanje pljučnega tkiva..

Vse te snovi, ki so v bistvu biološki strupi, povzročajo:

sprostitev tkiv snovi, katerih delovanje je usmerjeno v zaustavitev vnetja - to so tako imenovani protivnetni citokini;
tvorba prostih radikalov.

Zaradi povečane produkcije citokinov in prostih radikalov se taljenje pljučnega tkiva še bolj poveča, gangrenozni proces napreduje in se širi na zdrava tkiva pljuč, povečuje pa se tudi zastrupitev telesa.. Oblikuje se nekakšen začaran krog, iz katerega izstopa lastne sile telesa brez medicinske ojačitve.

Simptomi pljučne gangrene

Intenzivnost simptomov je odvisna od obsežnosti procesa. - gangrena se lahko razširi na en lobe, več krp enega pljuča, celoten organ na eni strani ali obe pljuči.

Pojavnost bolezni je odvisna od njene oblike. Obstaja več takšnih oblik:

bronhogene (zaradi pljučnice, vdihavanja tekočine ali kakršne koli blokade bronha);
tromboembolična (zaradi blokade pljučne arterije);
posttraumatski;
gangrena zaradi uvoza mikroorganizmov v pljuča iz obstoječih žarišč okužbe v telesu.

Pogosto gangrena v enem pljuču opazimo skupaj z abscesom v drugi..

Glede na stopnjo gangrenskega uničenja pljučnega tkiva je mogoče opaziti:

izklop pljučnega območja zaradi atelektaze (propad tkiva);
nekroza pljučnega tkiva;
nekroza majhnih predelov pljuč v obliki žarišč po telesu;
gnojna fuzija odmrle kože.

Vse simptome, ki kažejo na pljučno gangreno, lahko razdelimo v več skupin, katerih simptomi se pojavljajo dosledno, po skupinah. To so znaki:

vnetje in zastrupitev;
poškodbe pljučnega tkiva;
respiratorna odpoved;
bakterijski toksični šok.

Simptomi vnetja in zastrupitve s pljučno gangreno:

povečanje telesne temperature na 39-40 stopinj Celzija;
pogosta mrzlica;
intenzivno znojenje - pacient je opazen v dobesednem pomenu vlivanja znoja;
glavoboli;
huda šibkost, zaradi katere je težko izvajati celo elementarne ukrepe - sedeti v postelji ali dvigovati roko;
izrazit pomanjkanje apetita in izguba telesne teže;
nespečnost;
v hudih primerih - kršitev zavesti in delirno stanje, ko se bolnik ne zaveda, kje je, kaj se mu dogaja, ne prepozna ljudi, začne potepati, ima vizualne in slušne halucinacije (manj pogosto - vohalne).

Znaki poškodb pljuč pojavijo se po pojavu simptomov vnetja in zastrupitve:

boleč kašelj;
Sputum začne skoraj takoj zapustiti - žaljivo, umazano sivo, asfalt. Flegma, ki se sprošča med gangreno pljuč, ima tri značilne plasti, ko se usede v posodo: zgornja je penasta, s sluzjo in gnojem, srednja je pomešana s krvjo, spodnja pa je drobna usedlina v obliki drobtin (peska) z ostanki taljenega pljučnega tkiva in gnoja. Tovrstne izpuste se kašljajo s polnim ustom, za dan lahko bolnik kašlja od 0,5 do 1 litra izpljunka;
če je bolečina v prsnem košu s strani lezije, poslabša se, ko poskušate globoko vdihniti, to kaže na vpletenost v proces gangrene v pljuč in razvoj vnetja.

Znaki respiratorne odpovedi se pridružijo simptomom, opisanim zgoraj, ko se gangrena stopi s pljučnim tkivom in pljuča ne izpolnjuje svojih obveznosti. To je:

bledica kože;
cianoza konic prstov, ustnic in nosu (akrocijanoza);
dispneja.

Bakterijski toksični šok se zgodi, ko telo ne more več obvladovati gangrene v pljučih. Njegovi znaki so:

progresivno znižanje krvnega tlaka;
povečanje srčnega utripa;
zmanjšanje urina.

Ni blagih oblik gangrene - v 100% primerih hudih ali zelo hudih. Zato, če v ozadju kašlja z obilno sputum in vročino, bolnik počuti ogabno - je treba sumiti, pljučne gangrene \ t.

Zapleti pljučne gangrene

Gangrena je nevarna ne samo sama po sebi - lahko povzroči zaplete, ki lahko privedejo do smrti pacienta. To je:

empijema pleure (zamašitev plevralnih listov brez jasnih meja);
flegmona prsnega koša (absces, vse bolj se širi na mehko tkivo);
perikarditis (vnetje srčnih "majic"), vključno z gnojenjem;
pnevmotoraks (zaradi uničenja pljučnega tkiva se plevralna votlina, v kateri je negativen pritisk normalni, napolni z zrakom iz dihalnega trakta);
huda pljučna krvavitev;
sepsiz (splošna okužba telesa z infekcijskim povzročiteljem, ki je prišel v žilno posteljo) in njegov tip septikopemije (nastanek sekundarnih razjed zaradi dejstva, da je povzročitelj infekcije vstopil v krvni obtok in se je njegov tok razširil po celem telesu);
DIC (množična tvorba krvnih strdkov v majhnih žilah);
sindrom dihalne stiske ali "mokra pljuča" (huda respiratorna odpoved zaradi infiltracije pljučnega tkiva);
večkratno odpoved organov (ko več pomembnih organov preneha delovati) \ t.

Ko pljučni gangrena takih zapletov povzroči smrt bolnikov v 45-80%.

Diagnoza pljučne gangrene

Splošno resno stanje bolnika z naraščajočimi kršitvami dihalnega sistema (zlasti kašelj z velikim številom fetidnega izpljunka) in hudo hipertermijo je mogoče sumiti na gangreno pljuč..

Takšni bolniki imajo zelo značilen videz:

sedeč, kar je zelo presenetljivo;
integumenti značilnega svetlo-zemeljskega odtenka;
ustnice, prsti, včasih je vrh nosu modrikast.

Ko kašelj, bolniki slišijo hrupne zvoke.

Opraviti je treba dodatne diagnostične metode:

pojasniti lokalizacijo in prostranost gangrenoznega procesa v pljučih;
v izjemno redkih primerih, ko je prizadeta telesna reaktivnost, in klinični simptomi zaostajajo pri manifestaciji gangrenoznega procesa v pljučnem tkivu, ki mu je uspelo.

Od dodatnih instrumentalnih metod diagnostike je največji praktični pomen radiografija pljuč v dveh projekcijah - rentgenski aparati so na voljo tudi v majhni bolnišnici.

Na radiografiji so vidni obsežni izpadi električne energije - znaki razpadne votline in tekočine v plevralni votlini (slednje kaže na prehod na pleuro in opozarja na bližajoče se poslabšanje splošnega stanja bolnika). V večini primerov je radiografija organov prsnega koša zadostna za potrditev prisotnosti razpada v pljučih, ki ga sproži gangrena..

Fluid v plevralnih sinusih je mogoče odkriti tudi z ultrazvokom plevralne votline..

Računalniška tomografija omogoča določitev začetnih žarišč nekroze, ki so raztresene po celotni površini pljuč - to bo pomagalo pri diagnosticiranju gangrene v zgodnjih fazah, kar je pomembno za zdravljenje..

Tudi pacient daje sputum za mikroskopski pregled. V njej, pri gangreni, levkocitih, eritrocitih, se v velikem številu zaznajo mrtvi fragmenti pljučnega tkiva in navedejo odsotnost elastičnih vlaken.. Za določitev patogena in pojasnitev njegove občutljivosti na antibakterijska sredstva se opravi bakteriološko sejanje:

sputum;
izpiranje tekočine, ki se doseže z izpiranjem zgornjih dihal z namenom njihove rehabilitacije.

Bronhoskopijo opravimo, da pojasnimo, ali ni gnojnega endobronhitisa. (vnetje bronhialne sluznice), ki se lahko razvije zaradi vdora patogenov iz gangrenoznih pljučnih žarišč, tako v majhnih bronhih kot v višjih, v velikih.

Popolna krvna slika bo potrdila izrazit vnetni proces - opazili bomo:

močno povečanje števila levkocitov s prevlado nevtrofilcev;
povečana stopnja ESR (ROE);
anemijo.

V razširjenem krvnem testu se določi:

zmanjšano količino beljakovin, rezerve katerih telo "vrže" na poskus obnovitve prizadetega pljučnega tkiva;
zmanjšane ravni kisika;
povečanje ogljikovega dioksida.

Zdravljenje pljučne gangrene

Zdravljenje pljučne gangrene je zapletena naloga, ki jo pulmologi in torakalni kirurgi skupaj rešujejo z uporabo konsilij..

Vsi terapevtski ukrepi vključujejo:

konzervativno zdravljenje (zdravljenje z zdravili);
postopki čiščenja;
kirurško zdravljenje.

Konzervativno zdravljenje obsega naslednje ukrepe: \ t

antimikrobno zdravljenje, ki je osrednjega pomena za konzervativno zdravljenje;
razstrupljanje telesa (odstranjevanje produktov pljučnega razpada in vitalna aktivnost gangrenskih patogenov);
popravek motenj homeostaze (stabilno notranje okolje telesa);
obnovitvena terapija.

Za antimikrobno izpostavljenost se uporablja kombinacija dveh antibakterijskih sredstev širokega spektra v najvišjih možnih odmerkih.. Antibiotiki se dajejo na različne načine:

parenteralno (intravensko in intramuskularno);
lokalno (v bronhialnem drevesu in v plevralni votlini).

Razstrupljanje telesa se izvaja z intenzivno infuzijsko terapijo.. Intravenska infuzija se daje: \ t

raztopine z nizko molekulsko maso - nadomestki v plazmi;
raztopine soli;
beljakovinska zdravila (albumin);
polne krvi in njenih sestavin (plazma in anemija - masa eritrocitov).

Za odpravo motenj homeostaze z uporabo drog:

vitamini;
antikoagulanti;
analeptiki dihal;
desenzibilizatorji;
kardiovaskularna zdravila;
imunomodulatorji.

Uporabljajo se tudi konzervativne metode brez zdravil:

terapijo s kisikom, ki pomaga pri oksidaciji tkiv, dokler prizadeta pljuča ne zadosti taki funkciji;
plazmafarez (vzorčenje krvi iz krvnega obtoka, čiščenje v posebnih napravah in vnos nazaj v krvni obtok);
inhalacije z bronhodilatatorji in encimi, ki jih je težko razrešiti.

Ker je gangrena v pljučnem telesu zelo šibka, restavratorska terapija ni nič manj pomembna kot drugi ukrepi konzervativnega zdravljenja:

stroga postelja;
uravnotežena, kakovostna prehrana s poudarkom na živilih, ki vsebujejo beljakovine in vitamine (ne glede na parenteralno dajanje beljakovinskih in vitaminskih pripravkov);
v obdobju izboljšav - izvedljiva motorična dejavnost;
Ustrezna masaža.

Za neposredno delovanje na gangrenozno žarišče uporabite terapevtsko bronhoskopijo, med katero:

aspirirajo izločanje bronhijev in razpadne produkte pljučnega tkiva;
izvajajo antiseptike z izpiranjem bronhijev;
antibiotiki.

Če se razvije plevritis, se izvede plevralna punkcija, med katero:

aspiracijski plevralni izcedek;
antibiotiki se injicirajo v plevralno votlino.

Če je bila postavljena diagnoza pljučne gangrene v zgodnjih fazah bolezni, ko se ni pojavila izrazita nekroza tkiva, je bila pravočasno predpisana intenzivna konzervativna terapija, tako da je mogoče ustaviti uničenje pljučnega tkiva in pomagati omejiti gangrenozno absces..

Z nadaljnjim širjenjem gangrene najprej pripravite bolnika s pomočjo teh konzervativnih metod in nato izvedite kirurško zdravljenje - odstranitev prizadetega dela pljuč (do odstranitve celotnega organa, če je popolnoma prizadet). V nekaterih primerih, zaradi tehnično neizvedljivega odstranjevanja mrtvega tkiva, se izvede pnevmatomija - drenažna operacija, zaradi katere se bodo zunaj odstranila mrtva tkiva. Hkrati se nadaljuje intenzivno konzervativno zdravljenje, da se popolnoma ustavi širjenje procesa..

Preprečevanje

Preprečevanje pljučne gangrene je zelo težka naloga.. Preprečevanje te bolezni je učinkovito, kadar ni namenjeno le preprečevanju okužbe s potencialnimi patogeni gangrene.. Kompleks dejavnosti vključuje:

splošno javno zdravstveno izobraževanje, zlasti v regijah;
dvig življenjskega standarda;
kampanje za zdrav način življenja in proti slabim navadam;
ustrezna organizacija terapevtskih ukrepov za bakterijske bolezni (zlasti gnojno-septične) \ t.

Napoved

Kljub dejstvu, da bolniki z gangreno pljuč pravočasno kirurško zdravljenje, podprto s konzervativnimi metodami, umrljivost ostaja visoka - 20-40% bolnikov z gangreno umre, najpogosteje zaradi zapletov, kot so:

sepsa;
večkratno odpoved organov;
izguba krvi zaradi masivnega pljučnega krvavitve.

Možno je zdraviti bolnika gangrene in preprečiti njegove posledice s pravočasno diagnozo in ustreznim zdravljenjem..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik