Strelne rane - značilnosti poteka in zdravljenja

Strelna rana je kršitev celovitosti trdega in mehkega tkiva, ki je posledica delovanja lupin na njih, ki so bile odpuščene iz strelnega orožja. Takšni projektili so lahko krogle, šrapnel, kanister, frakcija različnega kalibra (premer), kot tudi fragmenti velikih izstrelkov..

Posebnosti te vrste poškodb so huda reakcija telesa, masivno poškodovanje tkiva, pogoste pojavnosti infekcijskih zapletov in veliko število smrtnih primerov. Tudi z uspešnim izidom se zdravljenje po strelnih ranah pogosto odloži - rehabilitacijske aktivnosti lahko trajajo dolge mesece ali celo leta..

Ob prisotnosti strelne rane se izvaja lokalno zdravljenje in splošni ukrepi (pogosto nujni), vključno z anti-šok terapijo..

 

Splošni podatki

Strelna rana je kompleks poškodb tkiva, ki se pojavi, ko je izpostavljen izstrelku iz strelnega orožja. To je glavna vrsta poškodbe, ki je nastala med bojevanjem. Toda v zadnjih letih, primeri strelnih ran v miru.  

Strelne rane se po svoji naravi bistveno razlikujejo od drugih vrst poškodb.. Glavne razlike so naslednje:

• nastajanje velikega števila neživih tkiv;
• huda splošna reakcija telesa, do razvoja bolezni ran (bo omenjena pozneje);
• nagnjenost k daljšemu zdravljenju;
• pogosti zapleti.

Kliniki se soočajo s strelnimi ranami skoraj vseh organov in tkiv:

• kršitev integritete živčnih trupov, mišičnih nizov in krvnih žil različnih velikosti;
• zlomi kosti lobanje, medenice, hrbtenice, zgornjih in spodnjih okončin;
• poškodbe prsnega koša, trebuha in medenice.

Je pomembno

Strelne rane so razvrščene kot poškodbe, ki so bolj verjetno smrtne, kot druge, takojšnje ali otstrochennym.

Zdravljenje strelnih ran doživljajo strokovnjaki z različnih ozkih področij medicine - travmatologov, abdominalnih, prsnih in žilnih kirurgov ter drugih..

Vzroki in razvoj patologije

Strelne poškodbe so posledica:

• kaznivih dejanj;
• nesreče;
• poskusi samomora.

Med strelnimi ranami obstajajo številne njihove sorte:

• kot ranljivi projektil - drobljenje, krogla;
• po naravi kanala rane - slepi (projektil se zatakne v tkivih), skozi, tangente;
• prodiranje v telesno votlino - prodiranje in neprepustnost;
• po vrsti poškodovanih struktur - s poškodbo mehkih tkiv, živčnih trupov, krvnih žil in njihovih pleksusov, struktur kosti in notranjih organov;
• za znesek škode - enojni, večkratni;
• glede na posebnosti škode - kombinirane (to pojasnjuje, da sta dve ali več anatomskih struktur na istem območju ali na dveh ali več različnih področjih), kombinirani (združujejo različne škodljive dejavnike - požarno škodo in radioaktivno škodo, požarno škodo in udarce). strupene snovi itd.);
• lokalizacija - poškodbe okončin, medenice, trebušne votline, prsnega koša (lahko tudi izločajo poškodbe mediastinuma), vrat, glava.

Nekaterih sprememb s strani tkiv, ki izhajajo iz strelnih ran pri drugih vrstah poškodb, ne opazimo. Ti so naslednji:

• Območje tako imenovane primarne nekroze (mrtvega tkiva) se oblikuje okrog kanala rane po vsej njegovi dolžini;
• po določenem času po travmatizaciji se v tkivih okoli strelne rane oblikujejo novi zapleti mrtvega tkiva (ti se imenujejo žarišča sekundarne nekroze). Pogosto se sekundarna nekroza razvije skoraj takoj po nastanku primarnega;
• kanal za rano (pot prehoda orožja iz strelnega orožja) je neenakomerna v svoji smeri;
• če je prišlo do nepretrgane strelne rane, je lahko izhodna odprtina večja od vhoda;
• v sami rani so tuji objekti, ki so jih zaradi visoke hitrosti izstrelka vlekli vanj - delci oblačil itd..

Pri udarcu izstreleka na tkanino oddajajo dve komponenti:

• neposreden udarec;
• stranski učinek.

Neposredni vpliv je neposredni vpliv projektila na tkanino.

Stranski vpliv je delovanje na tkanino udarnega vala, ki se pojavi, ko se projektil premakne. Takšen val v delčku sekunde tvori območje visokega tlaka, zaradi katerega se tkivo dobesedno »odvrne« na stran, premaknjeno s svojega običajnega položaja. Toda potem se je votlina, ki je nastala, takoj odstranila in nastal val z negativnim tlakom. Obstaja velika razlika med takšnim negativnim in pozitivnim pritiskom, ki je razlog za uničenje tkiv, ki so bile na poti gibanja ognjenega projektila..

Simptomi in diagnoza

Znaki strelne rane se lahko razlikujejo s porazom različnih organov in tkiv. Glavni simptom je prisotnost same rane - napaka v tkivih človeškega telesa.. Tudi za strelne rane so značilni znaki:

• bolečina;
• krvavitev;
• disfunkcija ranjene strukture.

Diagnozo strelne rane izdelamo na podlagi pritožb bolnikov, anamnestičnih podatkov (dejstvo streljanja, če je potrjeno), rezultatov dodatnih raziskovalnih metod - fizikalne, instrumentalne, laboratorijske (slednje se uporabljajo za oceno zapletov strelne rane - krvavitev, gnojenje itd.).

Med rutinskim pregledom se ugotovi prisotnost strelne rane..

Strelna rana vseh velikosti in lokacij ima tri cone - to je:

• kanal za rano (znan tudi kot rana za rano) je votlina v tkivih, ki so imeli neposreden učinek poškodovanega projektila, ko se premika skozi tkiva;
• kontuzijsko območje (območje primarne nekroze) - območje, kjer nastane primarna smrt tkiv. Območje kontuzije najdemo skoraj v celotnem kanalu rane;
• območje pretresa možganov (območje sekundarne nekroze) - del tkiva, kjer se prej ali slej razvije sekundarna nekroza.

Kanal rane je lahko:

• true - nastane zaradi dejstva, da so tkiva na določenem mestu dobesedno izvlečena (ta del se imenuje tudi "minus" -fabric);
• false - nastali med krčenjem tkiv, ki so bile ločene s silo poškodovanega izstrelka (to se zgodi, na primer, s krčenjem mišic, poškodovanih s strelno rano).

Kadar je poškodba strelne rane lahko drugačne narave, zato obstajajo tri vrste takšnih poškodb ran:

• votlina rane je rana, v kateri je mogoče razlikovati dno in stene;
• kanal rane - poškodba, katere globina je večja od premera;
• površino rane.

V praksi zdravnikov je najpogostejša kršitev integritete tkiva v obliki kanala za rane. Dve drugi vrsti poškodb (votlina in površina) nastanejo, ko so izpostavljeni tkivnim lupinam, ki se premikajo z nizko hitrostjo ali s tangencialnimi ranami..

Pogosto, vizualno, brez uporabe kirurških instrumentov, je razvidno, da so dno in stene okvare rane pokrite z mrtvimi (manj pogostimi) tkivi.. V tem primeru so v votlini pogosto najdene rane:

• deli poškodovanega tkiva;
• tujki ali njihovi deli;
• krvni strdki;
• s strelno rano na kosti - delci kosti.

Na področju kontuzije se oblikujejo krvavitve, tkiva pa prepojimo s krvjo - takšne spremembe lahko med operacijo za opisano patologijo diagnosticira tudi s prostim očesom..

Pri diagnosticiranju strelnih ran mora zdravnik upoštevati lokacijo dovoda in predpostaviti, katere notranje poškodbe bi se lahko zgodile.. Torej lahko pride do strelnih ran:

• zlomi;
• zlom notranjih organov;
• solzami delcev tkiva.

Če je žrtev pozno v kliniki, lahko pride do nalezljivih sprememb v tkivu:

• hiperemija (rdečina) kože v predelu vstopne odprtine;
• otekanje.

Takšne spremembe so pogosto opažene, saj so mrtva tkiva na področju kontuzije odličen hranilni medij za patogeno mikrofloro, ki je prišla v rano ob poškodbi tkiva z izstrelkom..

Kršenje naravne barve tkiv na območju strelne rane je posledica dejstva, da obstajajo motnje lokalne cirkulacije krvi. Prvič, krči v majhnih žilah, dodatno se širijo - nastane zastoj krvi (zastoj). Zaradi zmanjšane mikrocirkulacije trpi oskrba tkiv s kisikom in hranili, kar povzroča nastanek sekundarne nekroze. Velikosti takšnih sekundarnih žarišč nekroze so lahko različne - niso vedno odvisne od velikosti poškodovanega izstrelka.

Pri diagnosticiranju strelnih ran, je treba upoštevati, da so tkiva okrog kanala rane neenakomerno poškodovana, kakor tudi pojav nekroze. Na primer, žrtev je bila ranjena v roko, ki je bila v času udarca poškodovanega projektila v upognjenem položaju, potem pa ga je bolnik popravil - to gibanje lahko prispeva k neenakomerni nekrozi tkiva. Zaradi teh lastnosti se lahko v tkivih oblikujejo okužene votline, kasneje, ko patološki proces napreduje, lahko pride tudi do gnojnih uhajanj..

Če obstaja sum poškodb živčnih trupov, krvnih žil in njihovih pleksov, notranjih organov, so potrebna posvetovanja s sosednjimi strokovnjaki - nevrokirurg, žilni kirurg, abdominalni kirurg, urolog, nevropatolog in drugi..  

Instrumentalne diagnostične metode se uporabljajo za boljše razumevanje, kakšno škodo je prišlo med strelno rano.. Predpisane so glede na območje poškodbe:

• sondiranje kanala rane - previdno (do opazne odpornosti tkiv) vodi sondo (poseben kirurški instrument v obliki igel), določa globino rane, prisotnost tujkov in delcev kosti, analizo sten in dna;
• radiografija spodnje okončine - izvaja se s strelno rano na stegnu, spodnjem delu noge ali roko. Upoštevati je treba, da je potovanje projektila lahko takšno, da je vstop na primer v območju stopala, projektil pa se lahko zazna v tkivih golenice;
• Rentgenski pregled zgornjega uda - se izvaja, ko je poškodovana roka, podlaket in rama;
• radiografija prsnega koša - izvaja se s strelno rano ne le v prsih, ampak tudi v trebuhu in obratno;
• reovazografija - preučevanje krvnih žil v primeru suma kršitve njihove integritete s poškodbo projektila;
• magnetna resonanca (MRI) - omogoča natančno oceno stanja mehkega tkiva, tudi z izrazito globino poškodbe.

in drugi.

Pomembno je, da ni samo ocena stanja tkiva, ko je bila prejeta strelna rana, temveč tudi določitev, ali je projektil ostal v tkivu ali ne (slednja je znana po ranah)..

Iz laboratorijskih raziskovalnih metod je celotna krvna slika informativna, stopnja izgube krvi pa se ocenjuje s številom rdečih krvnih celic, hemoglobinom in barvnim indeksom. Poleg tega, če je bolnik prišel v bolnišnico pozno in so se razvili infektivno-vnetni zapleti, jih je mogoče identificirati in oceniti s povečanjem števila levkocitov in ESR. Popolna krvna slika se ponovi, v dinamiki - še posebej, je pomembna za diagnozo notranjih krvavitev v prsih ali trebušnih strelnih ranah.

Poleg instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod je nadzor pomemben:

• pulz;
• krvni tlak;
• venski tlak.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza strelskih ran kot takih v kliniki pogosto ni izvedena - prisotnost poškodbe rane in podrobnosti anamneze (dejstvo streljanja) omogočajo, da se preveri, ali je poškodbo povzročilo strelno orožje. Vendar obstajajo izjeme - zlasti v forenzični znanosti, ko je pomembno ugotoviti dejstvo, da je bila oseba poškodovana..

Zapleti

Strelne rane lahko spremljajo takšni zapleti, kot so:

• bolečinski šok - kršitev mikrocirkulacije na ravni tkiva, ki se zaradi kompleksnih mehanizmov sproži kot posledica bolečinskega sindroma;
• nalezljivi zapleti - absces (omejen absces), flegmon (difuzno gnojenje), sepsa kot sekundarni zaplet abscesa ali flegmon (širjenje okužbe po telesu s pretokom krvi in ​​možna nastanek sekundarnih infekcijskih žarišč v organih in tkivih);
• izguba krvi;
• hipovolemični šok - kršitev mikrocirkulacije, ki se razvije v ozadju izgube krvi.

Lahko se razvije tudi splošna sprememba bolezni ran - to so motnje številnih organov in tkiv, ki se razvijejo kot odgovor na travmatični učinek. Istočasno se pojavijo napake v presnovi, delo endokrinih, srčno-žilnih in centralnih živčnih sistemov. Eden od znakov rane je povišana telesna temperatura (hkrati mrzlica in zvišana telesna temperatura), ki se razvije zaradi absorpcije patogene mikroflore, ki se je pridružila, in razpadanja tkiv v tkivo..

Prva pomoč za strelne rane

V primeru kritičnega stanja osebe, ki je doživela strelno rano, bo prva pomoč povečala njegove možnosti za preživetje..  

Žrtev se položi v vodoravni položaj. Izjema je strelna rana na prsih - z njim mora biti poškodovana oseba v sedečem ali pol sedečem položaju, kar mu bo olajšalo dihanje..

Je pomembno

Prvič, v primeru strelne rane je pomembno ustaviti krvavitev. Pri zmerno nadaljevanju krvavitve je treba na rano namestiti povoj, in če je krvavitev velika, potem nanesite podveso nad mesto poškodbe..

V primeru hudega bolečinskega sindroma se injicirajo zdravila za lajšanje bolečin, kar bo pomagalo preprečiti bolečine, ki jih povzročajo motnje mikrocirkulacije..  

Izvesti je treba takojšnjo hospitalizacijo žrtve v specializiran oddelek klinike. Če je odložena, potem v terenskih pogojih izvajajo preprečevanje okužbe ran - protimikrobna zdravila se injicirajo intramuskularno, kanal za rane se spere z antiseptičnimi raztopinami.

Zdravljenje

Stanje žrtve določa, koliko in v kakšnem zaporedju se bodo izvajali zdravstveni ukrepi za odpravo učinkov strelne rane..

V pogojih klinike opravlja kirurško zdravljenje ran. Izvajajo se naslednje manipulacije:

• čiščenje površine rane iz velikih grobih tujih predmetov - odstranijo se s pinceto ali objemkami. To manipulacijo je treba opraviti previdno, tako da ne povzroči poškodbe sten krvnih žil z naknadnimi krvavitvami;
• izpiranje površine rane z antiseptičnimi raztopinami (izvedenih večkrat, dokler se izpirki ne očistijo);
• ustavitev krvavitve z ligacijo poškodovanih žil;
• rezanje močno umazanih in neživih tkiv. Če je onesnaževanje manjše, potem, ko poskušamo ohraniti tkivo, se rana obilno opere z antiseptiki;
• drenaža rane - v njej se vnesejo PVC cevi, drugi konec pa se izloči za odtok patološke vsebine rane in ostanke antiseptičnih raztopin..

Poškodbe notranjih organov, velikih žil in živčnih trupov zahtevajo obnovo njihove celovitosti v pogojih delovanja - pogosto v nujnem (nujnem) naročilu.

Ko strelni zlomi udov opravijo oprijem v skeletu. 

Hkrati s kirurškimi metodami zdravljenja strelne rane se izvajajo:

• zamenjava prostornine krvnega obtoka (BCC);
• transfuzija krvi za nadomestne namene;
• protivoshokovye dogodek - še posebej uporabljena zdravila proti bolečinam (s hudim bolečinskim sindromom - narkotični analgetiki). Tablete proti bolečinam niso učinkovite - predpisujejo sredstva za injiciranje.

Bodite pozorni

Če je premer kanala rane majhen (to pomeni, da je poškodovana projektila prodrla samo v površinske plasti tkiva), se šivi ne prekrivajo s strelno rano. Če nastane velika napaka tkiva, se robovi rane zmanjšajo s pomočjo redkih posameznih šivov.

Treba je opozoriti, da obstajajo nekatere kontraindikacije za izvedbo kirurškega posega v primeru strelnih ran - najprej:

• agonalnega stanja žrtve;
• travmatični šok.

Klasično kirurško zdravljenje strelnih ran se ne izvaja v prisotnosti takšnih poškodb, kot so:

• tangencialne poškodbe;
• majhne površinske poškodbe.

V tem primeru se rana zdravi z antiseptiki, sledi nanos sterilne obleke..

Po operaciji se nadaljuje konzervativno zdravljenje, ki temelji na naslednjih predpisih:

• obveze;
• antibakterijska zdravila;
• infuzijsko zdravljenje;
• nadomestno zdravljenje s krvjo.

Glede na stanje rane:

• v 5-6 dneh - odloženo primarno;
• po 10-12 dneh - zgodnje sekundarne;
• po 21 dneh - pozno sekundarno.

Strelne rane se pogosto zacelijo šele po prehodu skozi fazo zgostitve, zato se v daljšem obdobju izvajajo rekonstrukcijske operacije (kirurški posegi za obnovo normalne oblike prizadetih organov ali tkiv).. To je:

• plastične mase za kožo;
• obnovitev celovitosti tetiv;
• obnavljanje celovitosti živčnih trupov;
• osteosinteza

in tako naprej.

Preprečevanje

Strelne poškodbe se lahko preprečijo z upoštevanjem zdravniških priporočil, vendar z življenjskim nasvetom:

• ne na kriminalnih področjih;
• izogibajte se, da bi bili na mestih z gnečo, in če je taka potreba, bodite previdni;
• izogniti konfliktom z neustreznimi osebnostmi

in tako naprej.

Napoved

Prognoze za strelne rane so zelo različne - nekatere žrtve zaradi kompleksnih poškodb ne preživijo nujne hospitalizacije na kliniki, druge se uspešno zdravijo in obnovijo brez posledic. Samo visoka stopnja razvoja urgentne službe in osebnega usposabljanja zdravnikov, zagotavljanje takojšnje pomoči za to vrsto škode lahko poveča žrtvine možnosti za preživetje in nadaljnje zdravljenje brez posledic..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik