Kljub dokazani povezavi med debelostjo in številnimi kroničnimi boleznimi se po vsem svetu kopičijo sporne informacije o vplivu teže na pričakovano življenjsko dobo. Novo paradigmo za ocenjevanje debelosti predstavlja Ameriško združenje endokrinologov. Strokovnjaki menijo, da je pri ocenjevanju vpliva telesne teže na pacientovo zdravje treba upoštevati številne dodatne dejavnike.
Kaj je nevarna debelost
Leta 1950 je bila debelost vključena v mednarodno klasifikacijo bolezni Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), glavno merilo za diagnozo indeksa telesne mase (ITM). Po klasifikaciji SZO iz leta 2004 je BMI v razponu od 18,5 do 24,9 kg / m2 Normalno, ITM je nižji od 18,5 kg / m2 pomanjkanje teže; s prekomerno težo - BMI 25,00-29,99 kg / m2; ITM 30–40 kg / m2, označuje debelost in več kot 40 kg / m2 govorimo o morbidni (morbidni) debelosti.
Glede na razširjenost debelosti v sodobnem svetu se je v medicinskih izdelkih pojavil izraz »globusnost«, ki poudarja pomen in globalnost tega pojava. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je bilo leta 2008 več kot 1,6 milijarde odraslega prebivalstva planeta predebelih, vključno s 500 milijoni - debelost..
Že več desetletij so rezultati pomembnega števila epidemioloških študij pokazali odnos debelosti s hipertenzijo, koronarno boleznijo srca, srčnim popuščanjem, diabetesom mellitusom (DM) tipa 2, rakom, bronhialno astmo, bolezni mišično-skeletnega sistema, policistični jajčnik, Pickwickov sindrom, obstruktivna apneja v spanju, depresija in bulemija.
Številne študije so pokazale, da debelost prispeva k poslabšanju kakovosti življenja, nastanku socialnih, psiholoških in gospodarskih težav, povečanju stroškov zdravstvene oskrbe..
Kakšna telesna teža je presežek?
Istočasno so izvedene prospektivne študije za oceno vpliva preseženega BMI in debelosti na stopnje umrljivosti pokazale mešane rezultate. Tako so bile v številnih študijah stopnje umrljivosti medsebojno povezane ne le z ravnijo ITM, temveč tudi z etničnimi značilnostmi strukture različnih ciljnih skupin prebivalstva. Torej, leta 1999, E. Calle et al. objavila rezultate študije, v kateri je sodelovalo več kot milijon ljudi v Združenih državah. Študija je pokazala, da so stopnje smrtnosti na dolgi rok minimalne z ITM 22-26 kg / m2 (z majhno razliko v podskupinah - kadilci, nekadilci, moški, ženske, prisotnost ali odsotnost kroničnih bolezni), je bila v vseh obravnavanih podskupinah umrljivost višja s BMI manj in več kot določene vrednosti. V drugi študiji so bile najnižje stopnje smrtnosti zabeležene za afriške Američane z ITM 27 kg / m2 in za bele Američane - ITM 24-25 kg / m2. V "azijski" populaciji so bile najnižje stopnje umrljivosti zabeležene z ITM 22,5-27,5 kg / m2.
Idealna vrednost indeksa telesne mase ni bila opredeljena v prognostičnem načrtu in obstaja verjetnost, da je »individualni normalni« ITM..
Kaj pomeni "paradoks debelosti"?
Poleg tega so številne študije pokazale logiko, ki krši logiko "debelost - tveganje za kronične bolezni - tveganje prezgodnje smrti", in izraz "paradoks debelosti" je postal zelo razširjen. Pokazalo se je, da je med posameznimi skupinami prebivalstva (starejši, bolniki s kronično odpovedjo ledvic in na hemodializi s srčnim popuščanjem) preživetje višje pri bolnikih s prekomerno telesno težo in debelih bolnikih..
Torej, kljub dejstvu, da je debelost povezana s povečanim tveganjem za atrijsko fibrilacijo, je študija AFFIRM (Nadzorovanje spremljanja ritmov pri atrijskih fibrilacijah) ugotovila, da je bila splošna umrljivost in smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja nižja pri bolnikih s prekomerno telesno težo. kot pri bolnikih z normalno telesno maso. Leta 2012 so M. R. Carnethon et al. objavijo rezultate meta-analize petih velikih prospektivnih študij, v katerih je bilo ugotovljeno, da je bila pri bolnikih, pri katerih se je pojavila sladkorna bolezen v primerjavi z normalnim ITM, splošna smrtnost zaradi kardiovaskularnih bolezni in drugih vzrokov višja kot pri bolnikih, pri katerih se je pojavila sladkorna bolezen. prevelik ITM ali debelost. Podobni podatki so bili pridobljeni v korejski študiji (več kot 16 tisoč oseb, starejših od 20 let).
Druga velika študija je bila izvedena na Tajvanu: C. H. Tseng et al. po korekciji drugih dejavnikov, ki vplivajo na smrtnost, so odkrili obratno sorazmerno razmerje med ITM in smrtjo zaradi vseh vzrokov.
Glede na nedoslednost rezultatov raziskav in poskušanje razumevanja vzrokov »paradoksa debelosti« so bile predstavljene različne hipoteze, ki so pojasnile ta pojav. Pokazalo se je, da nobena, in sicer abdominalna debelost (obseg pasu> 88 cm pri ženskah in> 102 cm pri moških), ki jo je kajenje poslabšalo, poveča tveganje za srčno-žilne dogodke za 5,5 krat. Vendar pa se v različnih regijah sveta med populacijo različnih populacij etničnih skupin ta indeks zelo razlikuje in rezultati raziskav trenutno ne odražajo teh značilnosti..
Do sedaj na svetu ni prepričljivih podatkov, ki bi pojasnjevali vzroke »paradoksa debelosti«. Mnogi strokovnjaki menijo, da so podatki o »paradoksu debelosti«, ki so bili pridobljeni v raziskavah in meta-analizah, posledica metodoloških napak raziskovanja (naključne, sistematične napake, objava). Ker je postalo jasno, da je ITM dvomljiva značilnost debelosti in zelo kontroverzni dejavnik tveganja, je bil oblikovan nekoliko drugačen pristop pri ocenjevanju debelosti: dejavnik tveganja je prekomerni BMI v kombinaciji s presnovnim sindromom..
Drugi raziskovalci, ki so kot resnično dejstvo vzeli prisotnost "paradoksa debelosti", poskušajo razumeti vzroke paradoksa in se zavedati, da sama debelost komajda prispeva k boljšemu preživetju. Rezultati raziskav kažejo, da ITM ni pravi kazalnik anatomske mase maščobnega tkiva v telesu in ne omogoča diferenciacije razmerja med maščobnim, mišičnim in kostnim tkivom. V zvezi s tem je bilo za diagnozo debelosti in za oceno učinkovitosti njegovega zdravljenja predlagana uporaba številnih dodatnih laboratorijskih, instrumentalnih in fizikalnih metod za diagnosticiranje količine maščobnega tkiva in "metabolično normalne" debelosti (metabolično debelost). Slednje vključuje kombinacijo naslednjih znakov: ITM nad 25, normalne ravni holesterola, krvnega tlaka in glukoze v krvi, ohranjene občutljivosti za insulin, velikosti pasu pri moških, manjših od 100 cm, pri ženskah - 90 cm, dobre fizične oblike (redni razredi fitnesa)..
Zanimivo je, da kljub precej številnim publikacijam o »paradoksu debelosti« priporočila Evropskega kardiološkega združenja, celo slednji, še vedno kažejo, da so minimalne stopnje srčno-žilne umrljivosti opazili z BMI 20 do 25 kg / m2. Hkrati pa ta priporočila že vsebujejo informacije o potrebi po preučevanju razmerja med prostornino maščobnega tkiva, določeno z magnetno resonanco ali računalniško tomografijo, z dolgoročnimi kliničnimi izidi, ki ocenjujejo spremembe v količini maščobnega tkiva skozi čas..
Tako danes ni dvoma, da debelost pomembno prispeva k razvoju številnih kroničnih nenalezljivih bolezni, ITM pa je preprost in zanesljiv kriterij za ocenjevanje normalne, prekomerne telesne teže in debelosti. Hkrati kljub velikemu številu prospektivnih kohortnih študij, izvedenih v zadnjih 10–15 letih v različnih državah sveta, ni bilo dokazano, da BMI 25–35 kg / m2 ne upošteva etničnih značilnosti ustave, presnovnih sprememb, velikosti pasu, maščobe mišično tkivo, je dejavnik tveganja za višjo smrtnost (v primerjavi z "normalnim" ITM).
Nov algoritem za diagnosticiranje in ocenjevanje debelosti
V številnih študijah je bilo ugotovljeno, da je med tistimi s prekomernim BMI v primerjavi z normalnim ali zmanjšanim, boljša stopnja preživetja v prisotnosti številnih kroničnih bolezni (vključno s IHD). Ti dejavniki so privedli do tega, da je Ameriško združenje endokrinologov na 23. letnem znanstvenem kongresu leta 2014 preučilo nov algoritem za diagnosticiranje debelosti, ki vključuje dve komponenti:
- oceno ITM s korekcijo za etnične značilnosti za identifikacijo posameznikov s povečanimi količinami maščobnega tkiva;
- prisotnost in resnost zapletov, povezanih z debelostjo (tabela 1)
Bolezni in stanja, povezana z debelostjo, vključujejo: presnovni sindrom, prediabetes, sladkorno bolezen tipa 2, dislipidemijo, arterijsko hipertenzijo, brezalkoholne maščobne jeter, sindrom policističnih jajčnikov, apnejo med spanjem, osteoartritis, gastrointestinalni refluks, težave / invalidnost, aktivno gibanje. 2).
Vsi bolniki z ITM ≥ 25 kg / m2 Priporočljivo je opraviti zdravniški pregled z merjenjem krvnega tlaka, velikosti pasu, ravni glukoze glukoze, profila lipidov, elektrolitov, kreatinina, jetrnih transaminaz..
Udeleženci soglasja so se strinjali, da je debelost bolezen, vendar menijo, da je neustrezen pristop, ki temelji na številkah. Po mnenju udeležencev mora opredelitev debelosti temeljiti na celovitem preučevanju vzrokov povečanja pogostnosti debelosti, patofizioloških korelacij tega procesa, ocene tveganja zapletov in / ali stopnje zapletov. Predlaga se, da se preuči možnost spreminjanja samega pojava debelosti (npr. Kronična bolezen maščobnega tkiva - kronična bolezen, ki temelji na adipoznosti (ABCD))..
Tako je danes preusmeritev od ocene debelosti na podlagi BMI (pristop, usmerjen v BMI) k oceni debelosti, ki temelji na prisotnosti ali odsotnosti bolezni ali bolezenskih stanj, povezanih z debelostjo (pristop, osredotočen na zaplete). Za oceno stanja vseh bolnikov se priporoča 4-stopenjski pristop:
- pregled z BMI, prilagojenim etničnim razlikam;
- klinično oceno zapletov, povezanih z debelostjo, z uporabo kontrolnega seznama;
- oceno resnosti zapletov z uporabo posebnih meril in. \ t
- izbiro preventivnih ukrepov in / ali strategij zdravljenja, namenjenih specifičnim zapletom.
Načela korekcije debelosti
Predlaga se, da glavni cilj zdravljenja ni zmanjšati ITM, temveč izboljšati kakovost življenja, preprečiti in zdraviti učinke bolezni in bolezni, povezanih z debelostjo. Priporočila za zdravljenje vključujejo spremembo življenjskega sloga za prvo stopnjo debelosti; v prvi fazi debelosti, dodatno vedenjsko terapijo z ali brez zdravljenja z zdravilom za debelost. Dober učinek je zmanjšanje telesne mase za 3-10%. Medicinska terapija za korekcijo telesne teže je primerna za ITM nad 27 kg / m2. V 2. stopnji debelost z ITM nad 35 kg / m2 Nadalje obravnava izvedljivost bariatrične kirurgije (različne vrste operacij, vključno z endoskopsko operacijo, da bi zmanjšali volumen želodca). Dober učinek na tej stopnji je zmanjšanje telesne teže za več kot 10%. Hkrati se ugotavlja, da je debelost zapleten problem in je ni mogoče učinkovito upravljati s preprostimi rešitvami..
Tako kljub velikemu številu študij, ki so potrdile razmerje presežnega BMI in debelosti s kroničnimi nenalezljivimi boleznimi v več desetletjih, prognostični pomen BMI ni bil dokončno določen. Še vedno je veliko nerešenih problemov in spornih vprašanj v zvezi z ocenjevanjem in taktiko obvladovanja različnih skupin prebivalstva zdravih in bolnih ljudi glede na svetovni trend povečevanja števila ljudi s preseženim ITM. Pogosto obravnavani »paradoks debelosti« je privedel do nastanka nove paradigme za ocenjevanje debelosti med ameriškimi endokrinologi. Zbrane informacije si zaslužijo pozornost in razpravo domačih strokovnjakov z oblikovanjem interdisciplinarnih priporočil (endokrinologi, kardiologi, terapevti) o taktiki obvladovanja bolnikov in tistih z dejavniki tveganja za kronične bolezni..
Glede na materiale www.lvrach.ru