V zadnjih letih se je povečala pogostost mastocitoze. Zdi se, da se primeri mastocitoze kože pogosto ne diagnosticirajo in so zabeleženi kot druge kronične kožne bolezni. Tudi z ugodno napovedjo bolezni pri otrocih standardi za njeno zdravljenje ostajajo nerešeni..
Lidiya Denisovna Kalyuzhnaya,
Dermatovenerolog,
Častni delavec znanosti in tehnologije Ukrajine, dr. Med., Profesor.
Mastocitoza - diagnostična kompleksnost in standardi zdravljenja
V zadnjih letih se je povečala pogostost mastocitoze. Zdi se, da se primeri mastocitoze kože pogosto ne diagnosticirajo in so zabeleženi kot druge kronične kožne bolezni. Tudi z ugodno napovedjo bolezni pri otrocih standardi za njeno zdravljenje ostajajo nerešeni. Mastocitoza
Prvo poročilo hiperpigmentiranih točk s spontanim prehodom na urtikarne elemente na koži 2-letnega dekleta se je pojavilo leta 1869 (Nettlrship E. in Tay W). Omeniti velja, da je le 8 let kasneje, leta 1877, Paul Ehrlich odkril in opisal mastocite (mastociti). Naslednje leto je A. Sangster opisal pacienta s hudo srbenje, urtikarijo in pigmentacijo, ki ga je poimenoval. “pigmentna urtikarija”. P.G. Unna je prva povedala, da ko kožni izpuščaji pigmentnih urtikarij mastocitov reagirajo na dražilne dejavnike, je to dalo pravico imenovati bolezen mastocitozo. In šele po 60 letih, J.M. Ellis je prvič opisal bolnika s sistemsko mastocitozo. Pri približno 55% bolnikov se mastocitoza pojavi v starosti 2 let, pri 10% pa se pojavi bolezen v starosti od 2 do 15 let. Pri tej patologiji spolne preference niso označene in večina bolnikov nima družinske tendence. V literaturi je objavljeno približno 70 opaženih družinskih primerov, od tega 15 monozigotnih dvojčkov (pri katerih so pretežno monozigotni dvojčki neskladni z mastocitozo)..
Trenutno so nastale glavne diagnostične pozicije za vzpostavitev diagnoze. “mastocitoza”:
- Pojav mastocitoze se lahko pojavi od rojstva do odraslosti in je omejen na kožo (večina otrok) ali prizadene različne organe, kot so kostni mozeg, jetra, vranica, bezgavke (pri odraslih)..
- Mastocitom kot motno mesto ali vozlišče opazimo predvsem pri otrocih.
- Pri otrocih je bolezen značilna po normalnem poteku in se pogosto kaže z enim ali več rdečkasto rjavimi lisami (urtikarija pigmentosa), ki izginejo v adolescenci..
- Odrasli z mastocitozo ali nimajo izpuščaja ali imajo na koži rdeče-rjave lise in papule s premerom 2-5 mm. Pri odraslih se bolezen nadaljuje vse življenje.
- Večina odraslih bolnikov ima trdovratne telangiektične madeže..
- Trganje izpuščajev pogosto vodi do pojava mehurjev na njihovi površini (znak Darye), ki je bolj značilen za otroke in je odvisen od gostote mastocitov v teh izpuščajih..
- V zgodnjem otroštvu, z mastocitozo, poleg makulopapularnih izbruhov, se lahko pojavijo mehurji..
- Bolezen je lahko asimptomatska ali ima sočasne simptome, ko se sproščajo mediatorji mastocitov, kar se uresniči v obliki srbenja, svetlejšega obarvanja izpuščajev, bolečin v trebuhu, driske, hipotenzije in omedlevice..
Simptomi mastocitoze
Pri otrocih in odraslih lahko mastocitozo spremlja kompleks simptomov, ki včasih vključujejo ne le kožne lezije, temveč tudi druge organe. Tako različni simptomi v obliki različnih fizioloških učinkov so povezani z izločanjem mastocitov takih vnetnih mediatorjev kot so histamin, eikozanoidi, citokini. Pritožbe in manifestacije segajo od srbenja in vnetja do bolečin v trebuhu, driske, mrzlice, omotice in omedlevice. Pogosto je poudarjena odsotnost pljučnih simptomov. Pritožbe zaradi zvišane telesne temperature, nočno potenje, bruhanje, izguba telesne mase, bolečine v kosteh, epigastrične težave, težave z razmišljanjem pogosto služijo kot signal za ekstrakutano mastocitozo. Smrtni primeri, povezani z nenadnim sproščanjem mediatorjev mastocitov, so redki, vendar obstajajo posamezna poročila o takih primerih pri odraslih in otrocih..
Simptomi mastocitoze se lahko poslabšajo med vadbo, vročino in krajevnimi poškodbami. Poleg tega alkohol, zdravila, salicilati in druga nesteroidna protivnetna zdravila, antiholinergiki vodijo k poslabšanju simptomov mastocitoze. Nekateri sistemski anestetiki lahko celo izzovejo anafilaksijo..
Kožne manifestacije mastocitoze pri otrocih
Potek mastocitoze pri otrocih ima lahko tri klinične oblike:
- samotni mastocitom,
- pigmentna urtikarija,
- difuzna kožna mastocitoza.
Pri otrocih se mastocitoza pretežno začne pri starosti 2 let z nastopom ravnih ali rahlo povišanih izbruhov nad okoliško kožo. Takšni izpuščaji lahko rdečijo ali se spremenijo v urtikarijo in mehurje med trenjem, po vroči kopeli, zaradi uporabe zdravil in hrane, ki pospešujejo sproščanje histamina (slika 1). Mastocitozo pri otrocih kažejo posamezne rdečkastorjave ali rumeno-rdeče lise in vozlišča (z mastocitom) ali se razlikujejo od rdečkasto rjave do rjave lise in papule (pigmentirana urtikarija; slika 2, 3). Mastocitom lahko odkrijemo že ob rojstvu ali se razvije v otroštvu, predstavlja 15-20% otrok mastocitoze. Izpuščaji se običajno pojavijo na distalnih okončinah, lahko pa imajo najbolj raznoliko lokalizacijo (sl. 4)..
Pigmentirana urtikarija se ponavadi kaže v zgodnjem otroštvu na telesu, čeprav se lahko pojavi na katerem koli področju, tako da ostane osrednji del obraza, lasišča, dlanov in podplatov prost. Redke manifestacije pri otrocih so telangiektatična mesta. Včasih pri dojenčkih in otrocih s pigmentirano urtikarijo in difuznimi kožnimi manifestacijami mehurčki in mehurji niso nagnjeni k brazgotinam, ki so posledica sproščanja serumskih proteaz z mastociti (slika 5, 6). Bullous izbruhi mastocitoze običajno prenehajo po 3-5 letih.
Kožne manifestacije mastocitoze pri odraslih
Mastocitoza pri odraslih se bistveno razlikuje od mastocitoze pri otrocih. V večini primerov manifestacije na koži pri odraslih sestavljajo rdečkasto rjave lise in papule s premerom do 1 cm. Prevladuje lokalizacija teh lezij na telesu in proksimalnih okončinah, redkeje na obrazu, distalnih okončinah, dlaneh in podplatih (sl. 7). Ti izbruhi se ponavadi spontano razrešijo, vendar se na koncu ponovno pojavijo. Redkejša oblika pri odraslih je oblika teleangiectic pikčaste oblike. Gostota mastocitov v mastocitomu in pri otroški pigmentni urtikariji presega normo 40–150-krat, pri odraslih pa 8-krat. To pojasnjuje pripravljenost kože pri otrocih, da se odzovejo na zunanje dejavnike (znak Daria)..
Sistemske manifestacije mastocitoze
Motnje v skeletih so opazili predvsem pri odraslih bolnikih, redko pri otrocih, praviloma pa so to ugotovitve pri diagnozi sevanja. V glavnem so prizadete kosti lobanje, hrbtenice in medenične kosti. Med odraslimi bolniki s sistemsko mastocitozo ima več kot 50% sprememb difuzne kosti in le 2% lokaliziranih. Osnova patologije je razpršena demineralizacija, ki ji sledi osteoskleroza, ki sčasoma preide v mešane spremembe v obliki osteoporoze z osteosklerozo. Pri odraslih bolnikih z mastocitozo z nedekarcificirano ilijačno kostjo je bila v vzorcu biopsije ugotovljena povečana količina mastocitov, kar povzroča spremembe v kortikalnih in trabekularnih delih kosti. Takšni podatki so privedli do hipoteze, da so mastociti in njihovi mediatorji neposredno odgovorni za skeletne motnje pri tej bolezni..
Pri 50-60% odraslih bolnikov je opaziti splenomegalijo. Bolniki z mastocitozo imajo lahko gastrointestinalne simptome, kot so bolečine v trebuhu, driska, slabost in bruhanje. Bolečina sproži uporaba alkohola, nekaterih živil, stresa in stimulacije mediatorjev mastocitov. Driska pri bolnikih s to patologijo je epizodična. Pri sistemski mastocitozi lahko pride do sekundarnega gastritisa in celo peptičnih razjed. Simptomi motenj živčnega sistema so razdražljivost, utrujenost, glavobol, zmanjšana pozornost in motivacija, omejen spomin na prihajajoče dogodke, nezmožnost učinkovitega dela, težave pri komunikaciji z drugimi ljudmi. Menijo, da so ti simptomi sekundarni in da jih povzročajo mediatorji mastocitov. Elektroencefalogram pri teh bolnikih je normalen ali pa so odkrite spremembe toksične ali presnovne narave..
Razvrstitev mastocitoze
Mastocitoza je razdeljena na 4 vrste (I-IV):
- največja skupina, ki vključuje večino otrok in dovolj veliko število odraslih bolnikov. Ta kategorija bolnikov ima izpuščaj na koži, lahko pa pride tudi do sistemskih sprememb. Pri precej mirnem poteku te vrste mastocitoze lahko opazimo enega ali več naslednjih simptomov:
povečanje števila mastocitov v koži;
razjede želodca in dvanajstnika;
sekundarna malabsorpcija, ki jo povzroča infiltracija mastocitov v črevesju z ustrezno sproščanjem mediatorjev;
skeletne spremembe zaradi povečanja števila mastocitov in njihovih mediatorjev;
hemodinamska nestabilnost v obliki plimovanja in omedlevice;
mastocitična infiltracija kostnega mozga, jeter, vranice in bezgavk.
Za razliko od mastocitoze pri otrocih so pri odraslih značilni zunajšni simptomi, predvsem sistemski; - pri tipu II je mastocitoza povezana s hematološkimi boleznimi, ko kožne spremembe niso potrebne. Običajno so pri teh bolnikih prizadeta jetra, vranica in bezgavke. Govorimo o starejših bolnikih, vodilni simptomi pa so zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase, splošno slabo počutje, vroče vročine, gastrointestinalni pojavi. Hematološka združenja vključujejo: policitemijo, kronično mieloično levkemijo, kronično mielomonocitno levkemijo, idiopatsko mielofibrozo, limfom, hipereozinofilni sindrom. Lahko pride tudi do sekundarne mieloblastne ali mielomonocitne levkemije. Poleg hematoloških sprememb v materialu kostnega mozga se poveča tudi število mastocitov. Prognoza v takih primerih je odvisna od resnosti hematološke bolezni;
- mastocitoza tipa III je redka, razlikuje se predvsem zaradi odsotnosti kliničnih simptomov s kože. Mastocitni infiltrati se nahajajo v kostnem mozgu, prebavnem traktu, jetrih, vranici in bezgavkah. Smrt s tako mastocitozo se pojavi v 2-4 letih;
- Mastocitoza tipa IV (mastocitna levkemija) je prav tako redka. V teh primerih 10% jedrskih celic v krvi predstavljajo mastociti. Opozoriti je treba, da so posamezni mastociti v krvi izjemno redki, zato je treba opozoriti na njihov videz. Večina teh bolnikov nima izrazov na koži. Za klinično sliko te oblike so značilna vročina, izguba telesne mase, bolečine v trebuhu, driska, slabost in bruhanje..
Diagnoza mastocitoze
Diagnozo mastocitoze lahko potrdimo z odkrivanjem mastocitov v enem ali več organih. Ko je mastocitoza kože histopatološko, najdemo mastocitični infiltrat v lezijah. Študija se izvaja z barvanjem zdravila s toluidinsko modro (po Giemsi in Lederju) ali z imunohistokemijo z uporabo monoklonskih protiteles proti triptazi ali CD117. Pri sistemski mastocitozi, ne glede na simptome, so opažene zvišane vrednosti serumske triptaze..
Pri bolnikih s sistemsko mastocitozo ali s pogostimi kožnimi manifestacijami v dnevnem urinu so histamin in njegovi presnovki povišani. Dejstvo, da ima 18% otrok s pigmentno urtikarijo v vzorcu biopsije kostnega mozga mastocitno infiltracijo, mora biti zaskrbljujoče. Seveda je treba tem pacientom posvetiti posebno pozornost v smislu odpravljanja izzivalnih dejavnikov in spremljanja njihovega stanja do mladostništva. Treba je opozoriti, da je pri polovici bolnih otrok proces spontano rešen v adolescenci, v četrtini pa pri odraslih. Vendar pa 5% otrok še vedno ima sistemsko mastocitozo..
Zdravljenje mastocitoze
Prvič, bolniki morajo biti pozorni na dejavnike, ki povzročajo degranulacijo mastocitov (alkohol, antiholinergiki, aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila, zdravila, polimiksin B). Poudariti je treba, da lahko toplota in trenje elementov izpuščaja sprožita pojav lokalnih in sistemskih simptomov in ju je treba izključiti iz vsakodnevnega življenja takih bolnikov. Osebe s to patologijo je treba opozoriti na nevarnost poslabšanja pri kopanju v vroči vodi, ko drgnejo kožo s krpico in nosijo tesna oblačila. Bolniki se morajo izogibati ekstremnim okoliškim temperaturnim pogojem. Mimogrede, pri bolnikih z mastocitozo je tveganje in uporaba anestetikov (vključno z lidokainom).
Pri lajšanju simptomov so učinkoviti antagonisti histaminskih receptorjev, ki v resnici predstavljajo simptomatsko zdravljenje za poslabšanje. Poročajo o učinkovitosti zdravljenja s PUVA 4-krat na teden. Uporaba topikalnih kortikosteroidov za 6 ali več tednov dolgo časa (do 12 mesecev) odpravlja občutek srbenja. V razmerah izjemno akutnega poslabšanja se kortikosteroidi uporabljajo sistematično, kot tudi nujna injekcija epinefrina..
Na podlagi kiai.com.ua