Kirurgija

Vzroki, simptomi, zdravljenje posttrombotične bolezni

Posttrombotična bolezen je sprememba v mehkih tkivih spodnjih okončin, ki se razvijajo zaradi nenehno opazovanih težav z odtokom krvi, kar je posledica prenesene tromboze (zamašenih s krvnimi strdki) ali tromboflebitisa. Patologija se lahko razvije nekaj let po prenosu teh bolezni..

Bolezen se imenuje tudi postthrombophlebitic syndrome (PTFS). To je v pristojnosti vaskularnih kirurgov, v velikih klinikah z ožjo specializacijo zdravnikov - flebologov (zdravniki, ki se ukvarjajo z bolniki z venskimi boleznimi) in v majhnih bolnišnicah - splošnih kirurgih..

Vzroki in razvoj bolezni

Ko se tromboza v lumenu posode oblikuje krvni strdek (krvni strdek). Če je predpisano ustrezno zdravljenje, se proces tvorbe tromba ustavi, tromb ostane v posodi z dimenzijami, ki jih je lahko razvil zaradi patologije krvi in ​​samih žil..

Po ustavitvi tromboze nastali strdek je podvržen:

  • uničenje;
  • zamenjava z elementi vezivnega tkiva.

Uničenje trombotične mase nastane zaradi tako imenovane lizirovanie - procesa "razjedanja" elementov krvnega strdka, ki ga izvajajo litični encimi (biološke spojine, ki se lahko topijo in / ali raztopijo tkivo in drugi biološki substrat)..

Glede na to, ali prevladuje proces uničenja ali zamenjava vezivnega tkiva, se pri naslednjih venah razvijejo naslednje spremembe:

  • če so litični encimi rezidualno aktivni, se v trombu oblikuje tunel. Obstaja tako imenovana rekanalizacija plovila - ponovna vzpostavitev njegove prehodnosti;
  • če prevladujejo tvorbe elementov vezivnega tkiva (tudi v ozadju raztapljanja tromba), se krvni strdek postopoma nadomesti z njimi. Okluzija se razvije - blokada lumena venske žile, dobesedno raste.

Toda tudi če se lumen prizadete vene obnovi - na tem mestu ne bo več imel enakih fizioloških lastnosti kot do nastanka tromba. Običajno so v veni ventili, zaradi katerih kri teče le v eno smer. Ko se strdijo in se pridružijo vnetnemu procesu, se uničijo in delujejo nepravilno.

Rezultat vseh teh procesov (ne glede na to, ali prevladuje raztapljanje krvnega strdka ali prekomerno povečanje lumena posode z elementi vezivnega tkiva) postane neuspeh normalnega pretoka krvi v globokih venah spodnjih okončin. Ker ventilska vena žil ni obnovljena, je ta napaka trajna.

Zaradi kršitve pretoka krvi potekajo naslednji postopki:

  • kri v žilah stagnira;
  • pritisk v njih se povečuje;
  • zaradi tega se vene razširijo, kar povezuje globoke vene s površinskimi.

Kri se začne izpuščati v površinske žile - vpletene so tudi v patološki proces, prenehajo pravilno delovati. Posledica tega je, da se zaradi tromba v globokih venah vse vene nog vlečejo v patološki proces. V tkivih spodnjih okončin v dobesednem pomenu krvi se nalaga (nabira).

Okvara krvnega obtoka vodi do podhranjenosti tkiv spodnjih okončin. To vodi v nastanek trofičnih razjed - ulceracije različne globine, ki se pojavljajo zaradi "lakote" tkiv..

Ker prehrana mišic trpi zaradi opisanih procesov, oslabijo in ne morejo zagotoviti pretoka krvi skozi žile. Nastane začarani krog, rastejo patološke spremembe, zaradi česar se razvije venska insuficienca..

Je pomembno

Postopek je lahko enostranski in obojestranski - odvisno od tega, ali so v žilah enega ali obeh spodnjih okončin nastali krvni strdki. Pogosto je enostransko..

Simptomi

Tromboflebitična bolezen se lahko razvije v dveh oblikah:

  • edematous;
  • otečeno-krčne.

Edematna oblika Za PTFS je značilno nastajanje obstojnih edemov, ki pokrivajo mehka tkiva spodnjih okončin.

S otekle-varikozne oblike ne le otekanje nog, temveč tudi patološke spremembe v površinskih venah.

Obstajajo tudi tri stopnje kliničnega poteka opisane patologije:

  • prvi - z nastankom prehodnega edema in razvoja "sindroma težkih nog";
  • drugi - z nastankom vztrajnega edema in nastajanja različnih trofičnih motenj, razen trofičnih razjed;
  • tretji - z nastankom obstojnega, vztrajnega edema in nastajanja trofičnih razjed.

Trofične motnje, ki jih opazimo v drugi fazi, vodijo v razvoj takšnih patologij, kot so:

  • kršitev pigmentacije (naravne barve) kože;
  • ekcem - poškodba kože, pri kateri se pojavijo izpuščaji v obliki papul s serozno tekočino in oteklino, ki jih moti srbenje prizadetih kožnih delcev;
  • lipodermatoskleroza (ali indurativni celulitis) - rdeča degeneracija kože in podkožnega maščobnega tkiva.

Trofične razjede, ki nastanejo v tretji fazi opisane patologije, so kršitev neoporečnosti kože z naslednjimi značilnostmi:

  • z lokalizacijo - se razvijejo v projekciji prizadetih žil, pri čemer se nadaljnje napredovanje bolezni razširi izven te projekcije;
  • velikosti - sprva so trofične razjede majhne velikosti, od 0,5 cm, in se povečujejo z napredovanjem bolezni. V primerih z napredovanjem, z dekompenzacijo ali neustreznim zdravljenjem, lahko razjede pokrivajo večino kože spodnje okončine. Pri številnih bolnikih so trofične motnje takoj označene na precej obsežnem področju kože, kar je povezano s pomembno poškodbo globokih in safenskih žil;
  • v obliki - v obliki trofičnih ulkusov v začetnih fazah se lahko na daljavo približa zaokroženemu, nato pa se lahko razjede razvijejo v drugačni nepravilni obliki, saj se razjeda razširi na širše površine kože;
  • v globino - pogosto plitvo, do 0,5 cm v globino;
  • po količini - eno ali večkratno. Z istočasnim nastankom več trofičnih razjed, so v zgodnjih fazah bolezni v izolaciji, nato pa se lahko s povečanjem združijo v eno veliko ulcerozno površino;
  • po barvi - nenasičena rdeča;
  • po vsebini - na dnu razjede lahko opazite umazan odtenek v obliki obližev.

Prvi neizražilni znaki posttromboflebitične bolezni se lahko pojavijo nekaj mesecev po trombozi spodnjih okončin.. Lahko pa se pojavijo tudi nekaj let po tej bolezni, čeprav se je po zdravljenju zdelo fiziološko dobro počutje pri delu prizadete okončine..

Najpogostejši simptomi posttromboflebitične bolezni so: \ t

  • bolečina;
  • nelagodje;
  • otekanje;
  • konvulzije.

Značilnosti bolečine:

  • lokalizacija - prvič, bolnik ima bolečine v nogah v projekciji prizadete venske žile. Poleg tega bolečine pokrivajo rastoči del noge, vse do njegove popolne pokritosti;
  • s porazdelitvijo obsevanje kot tako ni značilno;
  • glede na njihove značilnosti - boleče, stiskanje, v območju nastalih trofičnih razjed lahko pride do "pekoče" bolečine;
  • v resnosti - v zgodnjih fazah bolezni, ki je dopustna, dodatno se poveča;
  • po pojavu - lahko se pojavi še pred nastankom vidnih sprememb v tkivu prizadete spodnje okončine.

Občutek nelagodja v okončini se kaže v obliki:

  • občutki bolečine - pacienti pogosto opisujejo čustva takole: "Kot da je nekaj v nogi, raste v velikosti in se zdrobi od znotraj";
  • gravitacija - bolniku se zdi, da je bil določen težak predmet vezan na prizadeto nogo.

Bolečine, občutek bolečine in teže se najprej pojavijo pri obremenitvi prizadete okončine - med hojo, teku ali celo miruje. V primeru stresnega stanja, če pacient sedi ali leži, daje okončini omejen položaj, se resnost opisanih simptomov bistveno zmanjša, občutek olajšave je, vendar nelagodje popolnoma ne izgine. Z napredovanjem bolezni takšni triki ne vodijo k pričakovanemu olajšanju bolnikovega stanja..

Otekanje mehkih tkiv prizadete okončine s PTFS se lahko pojavi skoraj takoj z razvojem te patologije.. Njihove značilnosti:

  • lokalizacija - najprej so lahko lokalna, na mestu prehoda prizadete venske žile, nato pa lahko pokrivajo več mehkih tkiv do celotne golenice s širjenjem na stopalo;
  • na konsistentnost tkiv - najprej mehke elastične, nato gosto;
  • s togostjo - sposobnost edematoznih tkiv, da preprečijo zunanji pritisk. Tudi z opaznim pritiskom s prstom na tkanino "zob" v njih se oblikuje plitvo in hitro izgine.

Edemi različne stopnje se prej ali slej razvijejo v vseh brez izjeme pri bolnikih s posttromboflebitično boleznijo. Spremembe tkiv niso omejene na edeme. Po nekaj mesecih se v koži razvije fibrozno tkivo in pojavi podkožno tkivo (tako imenovane indurativne spremembe v mehkih tkivih). V tem primeru je koža posesana s podkožnim tkivom in izgublja mobilnost - ne more se ga vzeti v kožo in med takimi poskusi se razvijejo boleče občutke..

Prekomerna pigmentacija kože je tudi bistveni znak tromboflebitične bolezni.. Njegove značilnosti:

  • v barvi - temno rjava barva;
  • v obliki - obročasto, okoli celotne prizadete okončine;
  • lokalizacija - se začne nad gležnji, nato se razteza do spodnjega dela noge. V naprednih primerih lahko pokrije polovico kože noge.

Z napredovanjem bolezni se v kraju nastanka pigmentacije razvije:

  • dermatitis - vnetje kože;
  • ekcem - suh ali jokan, v katerem je koža na prizadetem območju v obliki nenehnega omočenja.

V poznih fazah tromboflebitične bolezni se na obmocjih povecane pigmentacije pojavijo slabo obnovljive (celjenje) troficne razjede..

Značilnosti napadov:

  • lokalizacija - pokrivajo mišice noge, napredovanje posttrombotične bolezni pa lahko pokrije celotno nogo;
  • do trenutka nastanka - lahko se pojavijo v ozadju fizičnega napora na nogah (pri hoji, poskusu teka, kot tudi statični stoje v eni pozi za dolgo časa), ampak tudi pogosto ponoči. Nočni krči - simptom, značilen za posttrombotično bolezen;
  • v trajanju - v zgodnjih fazah patologije se lahko pojavijo več deset sekund, s tem, da lahko trajajo nekaj minut;
  • s subjektivnimi občutki - bolečimi, neznosnimi, pacientom prinašajo telesno trpljenje.

Z razvojem nočnih krčev je bolnikovo spanje moteno. Nezmožnost spanja in boleča konvulzivna čustva vodijo do tega, da se razvijejo:

  • občutek splošne utrujenosti;
  • zmanjšanje celokupne vitalne aktivnosti, ki jo poslabša funkcionalna okvara prizadete okončine;
  • poslabšanje učinkovitosti - tako duševno kot fizično, zmanjšana produktivnost;
  • razdražljivost;
  • pri ljudeh z labilnim (občutljivim in spremenljivim) živčnim sistemom - občutek zatiranja, včasih solzavost.

Edematozno-varikozna oblika postthromboflebitične bolezni se razvije v 25% vseh diagnosticiranih primerov patologije.. Bolniki se pritožujejo, da se mučeni, sprva rahlo, nato pa vedno več štrlečih žil pod kožo prizadete okončine. Ker so vključeni v patološki proces skupaj z globokimi žilami, so klinični simptomi še izrazitejši.

Klinična slika posttromboflebitične bolezni se lahko razvije drugače - odvisno je od:

  • stopnjo rekanalizacije tromba;
  • sposobnost regeneracije tkiva.

Pri nekaterih bolnikih se simptomi bolezni razvijajo počasi, precej dolgo časa, so blagi ali zmerno izraziti, postopoma napredujejo. Pri drugih bolnikih se klinična slika razvije hitro - trofične motnje se lahko pojavijo že v prvem mesecu po začetku bolezni. V drugem primeru je trajna invalidnost.

Diagnostika

Prepoznavanje posttrombotične bolezni je enostavno. Pri diagnosticiranju se zdravnik osredotoča na značilne pritožbe pacienta in upošteva tudi dejstvo, da je bil bolan s tromboflebitisom. V nekaterih primerih bolniki s tromboflebitisom (še posebej blago obliko) ne gredo k zdravniku - o tem odtenku si je treba zapomniti in vprašati bolnika, če nima dolgotrajnega izraženega edema spodnjega uda ali če je trpel občutek porušitve. Za natančno diagnozo se morate zateči k dodatnim metodam pregleda - fizičnemu, instrumentalnemu, laboratorijskemu.

Fizični pregled razkriva naslednje:

  • po pregledu odkrijejo edem in pigmentacijo kože, v napredovalnih primerih prisotnost trofičnih razjed. Med pregledom je opaziti, da je pacient težko stati;
  • palpacija (palpacija) spodnje okončine - kompaktna mehka tkiva, togi, lahko oslabijo utrip na arterijah. Opazno občutljivost prizadete spodnje okončine lahko opazimo v spodnjem delu noge..

Pri diagnozi posttrombotične bolezni se uporabljajo instrumentalne metode, kot so: \ t

  • Reovasografija spodnjih okončin (ali impedančna pletizmografija) je proučevanje značilnosti hemodinamike in mikrocirkulacije (cirkulacija na nivoju kapilar) v prizadeti okončini. Pri PTFS se pregled opravi dinamično - s ponovitvami, ki sledijo vse večjemu poslabšanju. V dinamiki pretoka krvi pri tej bolezni se poslabša;
  • Dopplerski ultrazvočni pregled ven v spodnjih okončinah (USDG) - z njegovo pomočjo se oceni stanje venskih žil v prizadeti okončini (stene, ventili), oceni pretok krvi;
  • radionuklidna flebografija - kontrastno sredstvo z radioizotopi se vbrizga v veno na hrbtni strani stopala prizadete okončine, takoj po injiciranju bolnika, od njih se zahteva, da izvedejo gibanje z upogibanjem in ekstenzorjem v gležnju. Z uporabo gama kamere opazimo, kako radioaktivna snov potuje skozi žile;
  • ultrazvok - kontrastno sredstvo se intravensko injicira bolniku, sledi mu serija rentgenskih slik. Z uporabo te raziskovalne metode lahko ugotovite natančno lokacijo lezije..

Laboratorijske metode raziskovanja, ki se uporabljajo pri diagnosticiranju tromboflebitične bolezni, so:

  • Popolna krvna slika - pomaga spremljati, ali obstaja vnetni proces v prizadetih žilah. O njegovi prisotnosti kaže povečanje števila levkocitov in ESR. Ocenite tudi število trombocitov - to je pomembno za pravočasno diagnozo tvorbe re-tromba;
  • koagulogram - analiza parametrov strjevanja krvi. Opraviti ga je treba pri vseh bolnikih, pri katerih je prišlo do tromboze - za pravočasno odkrivanje sprememb v koagulacijski krvi, zaradi česar se poveča tveganje za nastanek tromba;
  • protrombinski indeks - kazalnik, ki odraža aktivnost sistema za strjevanje krvi. Namen študije je enak kot namen preučevanja koagulograma..

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza posttromboflebitičnega sindroma se izvaja predvsem s patologijami, kot so:

  • flebotromboza - blokada nespremenjenih žil s krvnim strdkom;
  • tromboflebitis - vnetje venske stene in nastanek krvnega strdka v venu vene;
  • krčne žile.

Zapleti

Najpogostejši zapleti posttrombotične bolezni so:

  • venska insuficienca;
  • trofični ulkus.

Zdravljenje

Bolnike s tromboflebitično boleznijo zdravimo s konzervativno in kirurško metodo..

Taktika zdravljenja je odvisna od oblike posttromboflebitične bolezni in stopnje njenega razvoja..

V fazi kompenzacije in subkompenzacije motenj krvnega obtoka so navedeni:

  • izogibanje težkim fizičnim delom, delo v delavnicah z visokimi temperaturami, kot tudi v pogojih nizke temperature, delo, ki prisili, da je stalno v stalnem položaju ali da pogosto hodi;
  • stalna uporaba elastične kompresije (povoji, nogavice);
  • metode izpostavljenosti fizioterapiji.
  • Z dekompenzacijo cirkulacije bodo imenovanja naslednja:
  • protitrombocitna zdravila - preprečevanje ponovne tromboze;
  • fibrinolitiki - raztopi krvne strdke;
  • zdravila, ki zmanjšujejo vnetje stene ven;
  • medicinski izdelki, ki izboljšujejo trofizem tkiva - vključno z vitaminskimi kompleksi.

Če se razvije in napreduje zgodnja dekompenzacija krvnega obtoka v prizadeti okončini, je to indikacija za kirurško zdravljenje..

Operacije, ki se izvajajo pri post-tromboflebiti, so naslednje: \ t

  • rekonstrukcijski;
  • korektivno.

Rekonstrukcijske operacije vključujejo:

  • resekcija (odstranitev) prizadetih žil;
  • plastične žile, katerih stena je še vedno mogoče obnoviti;
  • premikanje obvoda - oblikovanje dodatnih odtočnih poti venske krvi.
  • Korektivne operacije vključujejo:
  • phlebectomy - med njim se odstranijo dilatirane vene safen;
  • miniflebektomija.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje posttromboflebitične bolezni so: \ t

  • redno testiranje za oceno sistema strjevanja krvi;
  • pravočasno odkrivanje in ustrezno zdravljenje trombotičnih bolezni;
  • v obdobju prilagoditve po trpljenju tromboflebitisa (prvo leto) - konzervativna imenovanja za take bolnike;
  • izogibanje neustreznim obremenitvam spodnjih okončin po trombotičnih boleznih.

Napoved

Prognoza za posttrombotično bolezen je kompleksna. S počasnim razvojem lahko pacient preživi brez pomembnih sprememb od stopal do starosti. S hitrim razvojem dekompenzacije se lahko pojavi precej hitro.

Do danes nobena vrsta zdravljenja (vključno s kirurškim posegom) ne more prekiniti razvoja bolezni, če je njeno zdravljenje neugodno.. V 10 letih po diagnosticiranju posttrombotične bolezni je 38% bolnikov podvrženih invalidnosti.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik