Kirurgija

Želodčna fistula - kaj je to? Vzroki, simptomi, zdravljenje

Fistula želodca je patološki kanal, ki teče med želodcem in drugimi organi ali prekine želodec s kožo..

Želodčne fistule se lahko prekrivajo v terapevtske namene (na primer za dostavo hrane zaradi obstrukcije požiralnika) - v tem primeru niso označene kot patološke, ampak kot umetne.

Splošni podatki

Želodčne fistule so:

  • na prostem - ko patološki kanal vodi iz želodca na površino kože;
  • notranji - ko želodec komunicira s votlimi organi trebuha (zank iz malega ali velikega črevesa, žolčevod, kanal za pankreas itd.).

V nekaterih primerih, da se zagotovi delovanje prebavnega trakta, se uvedejo umetne fistule..

Patološka želodčna fistula je manj pogosta kot umetno ustvarjena. V bistvu nastane patološko sporočilo med želodcem in notranjimi organi - diagnosticirali so ga v 10-30% primerov vseh kirurških posegov za razjedo na želodcu in 12 dvanajstnikov. Hkrati pa se patološki kanal med želodcem in kožo oblikuje le v 0,5% kliničnih primerov.. Največ jih je treba paziti na želodčne fistule, ki so bile posledica gnojnih zapletov in so nastale pod naslednjimi pogoji:

  • pri starejših;
  • pri oslabljenih bolnikih (po dolgih izčrpavajočih boleznih, obsežnih operacijah na trebušnih organih itd.);
  • glede na diabetes mellitus (ne glede na trajanje tečaja);
  • med radioterapijo;
  • med kemoterapijo.

Želodčna fistula se po pomoti obravnava kot popolnoma lokalni pojav - v resnici vodi do skupnih bolezni celotnega organizma..

Razlogi

Bodite pozorni

V absolutni večini primerov je želodčna fistula sekundarna patologija - to je zaplet ene ali druge bolezni prebavnega trakta, pri zdravljenju katere ni mogoče brez kirurškega posega..

Glavni neposredni vzroki za nastanek fistule so:

  • neuspeh (tehnična poškodba) šivov, ki so bili med operacijo uporabljeni na želodcu in koži;
  • proces nastajanja gnoja in uničevanja tkiva, ki se je pojavil pred ali po operaciji na trebušnih organih;
  • delna obstrukcija namerne anastomoze (komunikacija med votlimi organi - na primer med posameznimi črevesnimi zankami ali med želodcem in črevesjem);
  • stranska telesna votlina ali stena želodca;
  • različne oblike raka na želodcu;
  • kisikovo stradanje, ki nastane zaradi kršenja prekrvavitve v želodcu (na primer zaradi tromboze želodčnih arterij) in vodi do smrti njegovih sten;
  • učinek sevanja;
  • kirurške napake med operacijo;
  • nepravilno oskrbo kirurškega bolnika v pooperativnem obdobju.

Najpogosteje se med želodcem in organi pojavijo notranje želodčne fistule:

  • črevo;
  • žolčevod;
  • trebušne slinavke.

V absolutni večini primerov je vzrok za notranjo fistulo prisotnost peptične (povezane s podhranjenostjo tkiv) anastomotične razjede med želodcem in tankim črevesom. Najpogosteje se to zapleteno stanje pojavi po:

  • resekcija želodca (odstranitev nekaterih odlomkov);
  • nastajanje anastomoze med želodčno in črevesno zanko.

Najpogosteje se fistula oblikuje v smeri od želodca do drugega notranjega organa, redkeje - v obratnem vrstnem redu (če npr. Absces s sosednjih organov vdre v želodčno votlino).

Zunanja fistula se v večini primerov oblikuje po medicinskih posegih, in sicer zaradi razhajanja šiva po:

  • oblikovanje umetne komunikacije med želodcem in črevesjem;
  • nastanek gastrostomije (umetno ustvarjena komunikacija med želodcem in zunanjo površino prednje trebušne stene);
  • šivanje na manjši ukrivljenosti želodca.

Ugotovili so tudi dejavnike, ki neposredno ne vodijo v nastanek želodčne fistule, vendar prispevajo k temu procesu:

  • kronična okužba;
  • latentna (latentna) okužba;
  • poškodba stene želodca, ki se lahko pojavi zaradi poškodbe želodca ali zaradi kirurških manipulacij (operacij) - kontuzija, poškodba ali krvavitev v steni tega organa;
  • napačna izbira operacije za določeno bolezen prebavnega trakta.

Poudarjena je vrsta operacij z visoko stopnjo tveganja za nastanek želodčne fistule:

  • ponovna operacija na organih trebuha, če so se že razvile izrazite adhezije;
  • kirurški poseg pri poškodbah trebuha in njegovih organov;
  • kila s hernijskimi izboklinami trebušne stene;
  • laparoskopska intervencija (za diagnozo ali zdravljenje);
  • uvedba anastomoze pri malignem tumorju želodca ali tankega črevesa, kot tudi razjede želodca in 12 razjed dvanajstnika;
  • kirurška korekcija za bolezni žolčnih vodov.

Napredovanje bolezni

Postopek izgleda zelo preprost: zaradi neprepustnosti zaprtosti želodčne stene njegova kisla vsebina pronica v tkivo in jih korodira, s čimer se oblikuje kanal. Proces se lahko razširi v katero koli smer - tako da želodčna vsebina "koplje svojo pot" v smeri bodisi drugih organov trebuha ali prednje trebušne stene..

Oblika želodčne fistule je lahko:

  • obliko ustnic;
  • cevasto.

Značilnosti fistule ustnic:

  • nima kanala kot takega - sluznica želodca je spajkana neposredno na steno drugega organa ali na kožo trebušne stene;
  • zdravi se zelo težko, zato zahteva operacijo.

Značilnosti cevnega kanala:

  • ima kanal z ločenimi stenami, ki so obložene z epitelijem iz notranjosti;
  • pogosto zapre (raste) neodvisno.

Za samoizločitev cevaste fistule je potrebno popolno prenehanje želodčne vsebine - želodčnega soka (sam po sebi je agresiven in prispeva k razkolu ne-fistule) in živilskih mas.

Želodčne fistule so:

  • oblikovane;
  • neoblikovan.

V prvem primeru je struktura fistule jasno izražena - predvsem njena fistula (kraj komuniciranja z drugim organom ali kožo) in stena. V drugem primeru nastane taljenje tkiv - nekakšen predproces, ko se stena želodca stali, so tkiva že razpadla, vendar kanal (prehod) še ni nastal.

Ločena kategorija - tiste neoblikovane zunanje fistule, v kateri sluznica ni popolnoma zrasla s kožo. Nastale fistule lahko imajo ne le glavni kanal, ampak tudi posebne žepke, ki so nastali zaradi pretoka gnoja.. V nekaterih primerih ima fistula kompleksno strukturo - ima veje zaradi tega, kar izgleda kot drevo.

 Poleg enojne se lahko razvije več fistul.

Simptomi

Lokalni znaki zunanje fistule:

  • luknja v prednji trebušni steni na mestu projekcije želodca;
  • okoli luknje opazimo maceracijo - korozijo kože;
  • penasta vsebina se izloči iz fistulnega poteka (praznjenje želodca). Sveže pojedena hrana je lahko žganje.

Simptomi notranje želodčne fistule so odvisni od tega, s katerim organom komunicira želodec..

Notranje fistule že kažejo določene simptome že v fazi nastajanja.. Ker je v želodcu dejansko podvržen proces taljenja sten trebuha in organa, s katerim komunicira skozi fistulo, lahko opazimo sliko akutnega trebuha.. Pogosto so simptomi podobni tistim, ki se pojavijo med perforacijo razjed na želodcu ali dvanajstniku, in sicer:

  • ostra bolečina v trebuhu;
  • bruhanje;
  • ostro poslabšanje splošnega stanja z znaki zastrupitve.

Značilni znaki fistule, ki povezuje želodec in debelo ali debelo črevo, so:

  • nenadzorovana driska;
  • steatorrhea - povečano izločanje maščobnih delcev.

Če se iz črevesa v želodec opazi met, je potek bolezni težji, kot če bi bila želodčna vsebina vržena v črevesje..

Če se med želodcem in debelim črevesom oblikuje fistula, potem so:

  • vonj po iztrebkih iz ust (zaradi zardevanja fekalne vsebine iz debelega črevesa v želodec);
  • bruhanje in bruhanje z blatom, v hudih primerih - blatom;
  • driska.

Splošne motnje v telesu opazimo zaradi nepravilne migracije hranil v prebavnem traktu - predvsem beljakovin.. Prvič, obstaja postopna izguba teže, nato pa zaradi vztrajnega napredovanja - izčrpanosti telesa. Možno je tudi povečati telesno temperaturo na 37,2-37,4 stopinj Celzija.

Zaradi kršitve naravnega prebavnega sistema opazimo avtotoksikacijo - telo se zastrupi. Ker so možganske strukture v glavnem prizadete, se avtointoksikacija kaže v tako pogostih simptomih, kot so:

  • letargija;
  • apatija;
  • izguba zanimanja za to, kar se dogaja;
  • trajni glavobol;
  • čustvene motnje v obliki depresivnih motenj.

Čim širši je opisan patološki "prehod" želodca z drugimi organi ali kožo, bolj izrazita je klinika in hujša bolnikova bolezen.. Če fistulni prehod poveže želodec z debelo črevo, je stanje bolnika slabše kot pri fistuli istega premera in dolžine med želodcem in tankim črevesom..

Zapleti

Tako zunanje kot notranje fistule so lahko enako zapletene..

Zapleti želodčne fistule so:

  • lokalni;
  • pogosti.

Najbolj pogosto opaženi lokalni zapleti zunanjih fistul so:

  • dermatitis (vnetje kože);
  • gnojna lezija kože
  • fistulno krvavitev.

Gnojnih kožnih lezij, ki jih povzroča želodčna fistula, približno enako opazimo:

  • furuncle - gnojno vnetje lasnega mešička kože in žlez lojnic, ki se lahko vname zaradi zaužitja želodčne vsebine;
  • karbunk je isti postopek, v katerem se odvzame več lasnih mešičkov in žlez lojnic;
  • absces - absces, v katerega lahko potegnemo veliko struktur kože (vključno s folikli dlak);
  • celulitis - gnojno vnetje brez jasnih meja.

Najpogostejši lokalni zapleti notranjih fistul so:

  • akutni in kronični enteritis (vnetje sluznice tankega črevesa);
  • akutni in kronični kolitis (vnetni proces v sluznici debelega črevesa);
  • intestinalni absces;
  • gnojni tok v trebušno votlino.

Pogosti zapleti se najpogosteje pojavijo z notranjimi fistulami. To je:

  • odstopanja vodno-elektrolitskega (vodno-solnega) ravnovesja;
  • motnje presnove beljakovin;
  • popolna izčrpanost.

Diagnostika

Zunanje odprtine zunanje fistule je enostavno vizualno diagnosticirati - z luknjo v koži, iz katere izhajajo mehurčki in delci hrane. Zato z njegovo diagnozo ni posebnih težav. Obstoj notranje fistule lahko posredno posumimo s simptomi. Notranje fistule ni lahko diagnosticirati.. Če ima fistula majhen premer, se v želodec vrže majhna količina črevesne vsebine in bolnikovo splošno stanje lahko ostane zadovoljivo. Včasih pride do blagega slabega počutja in simptomov na delu prebavnega trakta, ki ga pacient razloži s periodičnim banalnim kršenjem prehrane.. Nasvet za pozornega in izkušenega zdravnika je lahko:

  • operacijo pacienta na želodcu;
  • predhodno diagnosticiran anastomotični razjed.

Za diagnosticiranje notranjih fistul so potrebne dodatne metode pregleda..

Fizikalni pregled želodčne fistule je v večini primerov neinformativen:

  • splošno stanje bolnika se ne spremeni;
  • barva kože in vidne sluznice se ne spremeni, z napredovanjem notranjih fistul zaradi motnje ravnotežja vode in elektrolitov je mogoče opaziti suho kožo in zmanjšanje njene elastičnosti;
  • Pri občutku trebušne stene se lahko pojavi bolečina. Toda bolečina v tem primeru je zelo nespecifičen simptom, ki se lahko razvije v primeru množice bolezni iz želodca;
  • pri tapkanju trebušne stene so možne spremembe zvoka s infiltracijo tkiva v regiji fistule;
  • pri poslušanju (auskultacije) trebuha se lahko le v oddaljenih primerih izsledi izbruhi črevesnega hrupa v ozadju enotne peristaltike.

Instrumentalne in laboratorijske diagnostične metode za želodčne fistule so bolj informativne kot fizikalne..

Neposredne in posredne znake fistule želodca lahko določimo z instrumentalnimi študijami, kot so: \ t

  • radiografijo želodca s kontrastnim sredstvom - med njim pacient dobi del barija, ki ga pogoltne, kar na radiografiji ustvari kontrastno sliko, nato pa preuči gibljivost prebavnega trakta (gibanje želodčnih sten in črevesja) in spodbujanje prehranskih mas.. Če je želodčna fistula - barij teče v to in na radiografiji je prikazana prisotnost sporočila, ki običajno ne sme biti. Zelo dobro se vidi, da se živilske mase odstranijo iz želodca predvsem skozi želodčno fistulo;
  • dinamična scintigrafija želodca - med to študijo ocenjujemo hitrost prehoda hrane, označene z radioizotopom
  • statična intestinalna scintigrafija - uporablja se za ovrednotenje črevesne prepustnosti s preučevanjem porazdelitve radioaktivno označenega medicinskega pripravka;
  • ezofagogastroduodenoskopija - preučevanje sluznice prebavnega trakta s pomočjo endoskopa - fleksibilna cev z optiko;
  • večplastna računalniška tomografija (MSCT) - napredni tip računalniške tomografije, ki se uporablja za preučevanje računalniških odsekov tkiva.

Tudi zunanjo fistulo želodca preučujemo fistulografijo - kontrastno sredstvo se vnese v fistulni prehod in nato se posname podoba mehkega tkiva.  Z uporabo te metode lahko študirate:

  • smer fistulnega prehoda;
  • njegovo širino in dolžino;
  • žepi in polnila.

Laboratorijske raziskovalne metode, ki se uporabljajo pri diagnozi želodčne fistule, so:

  • popolna krvna slika - če se razvije vnetni proces (npr. okoli zunanje odprtine zunanje fistule), se poveča število levkocitov v krvi in ​​ESR (hitrost sedimentacije eritrocitov);
  • biokemični test krvi - zmanjšanje količine beljakovin, kršitev razmerja med natrijem in klorom in kalijem, diagnosticiranje premika pH tkiva na kislinsko stran. Količina albumina je ocenjena z možnostjo zapiranja želodčne fistule in splošne perspektive bolnika.: Količina albumina, ki je večja od 3,5 mg / decaliter, je zadostna za ta postopek, ko je njena količina manjša od 2,5 mg / decaliter v 40% primerov smrti..

Diferencialna diagnostika

Diferencialna (značilna) diagnoza zunanjih želodčnih fistul, pa tudi njihova diagnoza na splošno, ne povzroča težav. Slika postane jasna in popolna, če so bile prej bolezni in stanja:

  • peptični ulkus ali 12 razjed dvanajstnika;
  • različne oblike raka na želodcu;
  • operacijo trebuha.

Težje je vzpostaviti diferencialno diagnozo ob prisotnosti notranjih želodčnih fistul, in sicer s takimi boleznimi, kot so:

  • akutni holecistitis - kalkulozen (s prisotnostjo kamnov v žolčniku) in brez kamna;
  • akutni pankreatitis;
  • intestinalni abscesi;
  • peritonitis;
  • anastomotični razjed;
  • flegmon (difuzna gnojna lezija) retroperitonealno tkivo;
  • fistule med črevesjem in drugimi organi trebuha (poleg želodca).

Zdravljenje

Obstajajo tri možnosti za zdravljenje fistule želodca:

  • spontano (neodvisno prerastejoče fistulne poti);
  • z uporabo konzervativne terapije;
  • z uporabo kirurškega zdravljenja.

Če ima pacient ozko fistulo, jo lahko poskusite znebiti s konzervativnimi metodami.. Ampak predvsem v želodčnih fistulah je nemogoče opraviti brez operacije, v tem primeru pa deluje konzervativna terapija kot pomožna metoda zdravljenja..

Glavni cilji konzervativne terapije:

  • poskus nekirurškega zaprtja fistule;
  • Priprava za kirurško zdravljenje;
  • prenos fistule iz stanja neoblikovanega v obliko.
Bodite pozorni

Zdravljenje takih bolnikov ne glede na njegovo metodo se izvaja v kirurški bolnišnici..

Med konzervativno terapijo opravite tako imenovane:

  • prenehanje bolnikove tradicionalne prehrane skozi usta, namesto njega - parenteralna prehrana (hranila se dajejo v obliki raztopin intravensko kapljično);
  • obnavljanje prostornine krvnega obtoka, izgubljenih beljakovin in elektrolitov - to naredimo s pomočjo infuzijske terapije (intravenska kapalna injekcija raztopin);
  • antibiotično zdravljenje (za preprečevanje okužb in boj proti obstoječi okužbi);
  • z zunanjo fistulo - zaščito kože pred korozivnim delovanjem želodčnega soka.

Kot alternativa za enteralno (normalno) in parenteralno prehrano je lahko eunostom - operativno, jejunum (delce tankega črevesa) zašije v trebušno steno in v njej nastane luknja. Yeunostom ima vlogo „ustja“, s pomočjo katerih lahko posebno pripravljeno dieto dajemo neposredno v črevesje, mimo prizadetega želodca..

Ko se daje infuzijsko zdravljenje:

  • beljakovinske frakcije;
  • raztopine soli in elektroliti;
  • krvni serum.

Med kirurškim zdravljenjem izvedite takšna dejanja.:

  • izrežemo fistulni prehod;
  • izdelati plastiko (zaprtje tkiv) odprtin želodca in organov, s katerimi so poročali s fistulo (ali kožo, če je fistula zunanja).

Najboljši rezultati so prikazani z izrezovanjem fistule, če je bila izvedena v času 1,5-2 mesecev od trenutka nastanka.. Ampak za to potrebujete:

  • za izboljšanje splošnega stanja pacienta (zlasti za nadomestitev izgube tekočin, beljakovin, elektrolitov);
  • izločiti okužbo.

Preprečevanje

Da bi preprečili pojavljanje želodčne fistule, se morate ukvarjati z vzroki za njihov pojav - najprej:

  • razjeda želodca in dvanajstnika;
  • zapora anastomoze;
  • rak želodca;
  • kirurške napake med operacijo.

Najboljše rezultate dosežemo s preprečevanjem teh bolezni in stanj, šele nato - z njihovim zdravljenjem..

Napoved

Prognoza za želodčno fistulo je dvoumna - bolniki umrejo v 20-30% primerov.. Kritično stanje, povezano s kršitvijo naravnega procesa prebave in izgube hranil skozi fistulo.

Prognozo še poslabša dejstvo, da se bolnik v mnogih primerih ne pritožuje o ničemer - ni izhodišča za diagnosticiranje bolezni.. Kultura vzdrževanja zdravja še vedno ni dovolj visoka, zato so zelo pogosto preventivne preiskave, pri katerih lahko sumite na prisotnost fistule želodca, še vedno bolne ali ignorirane ali pa so formalno..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik