Mamologija

Vzroki, simptomi, simptomi postmastektomijskega sindroma

Postmastektomijski sindrom je kombinacija patoloških znakov, ki se pojavijo pri ženskah, ki so doživele radikalno mastektomijo - popolna odstranitev mlečne žleze (pogosto z drugimi strukturami, kot so mišice, bezgavke itd.). Takšna odstranitev se izvaja v večini primerov v primeru malignih bolezni dojk..

Sindrom sestavljajo motnje zgornjih okončin in tkiva prsnega koša na strani odstranjene žleze. Patologijo se kaže ne le z nevrološkimi, motoričnimi in drugimi fiziološkimi motnjami, ampak tudi s psiho-čustvenimi - ti bolniki lahko doživijo depresijo različne stopnje..

V nekaterih primerih je za postmastektomijski sindrom potrebna operacija..

Postmastektomijski sindrom: kaj je to?

Fiziološko se postmastemski sindrom manifestira kot otekanje zgornjega uda na delu oddaljenih prsi, ki ga povzročajo naslednje motnje:

  • vaskularno - povezano z zmanjšanim pretokom limfe;
  • trofična - povezana s podhranjenostjo tkiv;
  • nevromotorna - povezana s kršitvijo inervacije (opora živcev).
Bodite pozorni

Ta patologija je eden od najpogostejših zapletov, s katerimi se srečujejo zdravniki, ko je bolnik doživel radikalno operacijo zaradi malignega tumorja na dojki. Sindrom diagnosticiramo pri 16,8-64,6% žensk, ki so v postopku mastektomije..

Pogosteje se pojavlja postmastektomijski sindrom pri bolnikih z odstranitvijo desne mlečne žleze..

Kljub počasnemu razvoju in, kot se je zdelo, dovolj časa za postavitev diagnoze in začetek zdravljenja, sindrom post-mastektomije še vedno ostaja eden od problemov medicine do tega časa. Vzroki - trajna invalidnost bolnikov v poznejših fazah patologije in opazno poslabšanje kakovosti življenja.

Razlogi

Pojav postmastektomijskega sindroma povzročajo naslednje bolezni v pooperativnem obdobju:

  • travmatično;
  • vaskularni;
  • reologija (povezana s pretokom krvi).

Takšne kršitve se lahko zelo razlikujejo po strogosti, saj je tehnika mastektomije, operativni volumen (stopnja njegove radikalnosti) in značilnosti obnovitvenih lastnosti tkiv vsake posamezne ženske različne. To je:

  • motnje mikrocirkulacije;
  • disekcija živčnih vlaken;
  • odstranjevanje prsnih mišic;
  • spremembe brazgotin.

Do motenj mikrocirkulacije pride zaradi dejstva, da se z radikalnim odstranjevanjem mlečne žleze odstranijo limfne strukture, v katerih se običajno zbira limfa - aksilarni, subklavični in subscapularni zbiralci. Zaradi tega izločanje limfe iz zgornjega uda ovira lezija.. Stanje se še poslabša, če se vnetni proces razvije hkrati:

  • v limfatičnih žilah (pride do limfangitisa);
  • v venah (nastane tromboflebitis - vnetje s trombozo).

Ko mastektomija neizogibno zmanjša številne majhne živčne veje, ki zagotavljajo živčno regulacijo mehkih tkiv in žil v vratu in ramenskem pasu. Zaradi tega so moteni regenerativni procesi v tkivih, pojavlja se sindrom scaphenusa (sindrom lestve mišic) - bolečina in poslabšanje občutljivosti, ko se žile in živci stisnejo v prednjo skalensko mišico..

Pogosto je potrebno odstraniti ne le mlečno žlezo, temveč tudi del mišične mase prsnega koša - zlasti opravimo resekcijo (ekscizijo) majhnih in velikih prsnih mišic na strani odstranitve žleze. Posledica tega je kontraktura - izrazita omejitev gibanja v ramenskem sklepu. Pojavi se pri približno 40% bolnikov, ki se zdravijo z mastektomijo..

Zaradi izrazitega razvoja vlaknastega tkiva se po mastektomiji pojavijo spremembe v tkivu tkiva. Vplivajo na področje prsnega koša in pazduho - nastane njihova deformacija. Takšne spremembe so še posebej izrazite, če je bila izvedena pred- in pooperativna radioterapija. Cikatrične spremembe so izrazitejše, če je pooperativno obdobje zapleteno z gnojem in nekrozo (nekroza) tkiv..

Poleg tega je stopnja razvoja postektomijskega sindroma odvisna od dejavnikov, kot so:

  • velikost odstranjenega tumorja;
  • vključenost v patološki proces aksilarnih bezgavk;
  • prisotnost metastaz - migracija tumorskih celic v druge organe in tkiva;
  • nepravilno izbran obseg kirurškega posega;
  • kršitev operativne tehnike;
  • nepravilno upravljanje pooperativnega obdobja;
  • napak pri imenovanju sevanja in kemoterapije.

Razvoj bolezni

Postmastektomijski sindrom se razvija precej počasi - od trenutka delovanja do nastanka prvih kliničnih znakov pogosto poteka od 10 do 24 mesecev. Opisani so tudi primeri poznega postmastektomijskega sindroma, ki se je razvil 10 in več let po operaciji..

Razvoj opisane patologije je sestavljen iz sprememb v reoloških parametrih (pretok krvi), kot tudi reakcije žil in okrog vaskularnega tkiva na prizadetem območju..

Pri plovilih, ki zagotavljajo dotok krvi v tkiva na oddaljenih mlečnih žlezah, se gostota trombocitov poveča - to vodi do nastanka mikrotrombov. Ker je krvna oskrba na ravni tkiva motena, se okoli najmanjših žil pojavijo edemi..

Zaradi dejstva, da ženska po operaciji ne more povsem premakniti roke (z drugimi besedami je omejena amplituda gibanja), trpi tako imenovana mikropumpična funkcija mišic - prenehajo »črpati« kri. Posledično se gibanje krvi skozi žile prizadetega območja močno poslabša. Zaradi tega se organske in anorganske snovi slabše absorbirajo v žilah in se začnejo kopičiti v tkivih, kar povzroča nabrekanje vode..

Vse te patološke spremembe so združene:

  • motnje hranjenja živčnih končičev;
  • tkivna fibroza (množična kalitev vezivnega tkiva), ki izzove radioterapijo. V glavnem prizadene tkiva okrog glavnih (velikih) žil, zaradi česar so še bolj ozka in vaskularne motnje še bolj naraščajo.

Glede na čas pojava postmastektomijskega sindroma je:

  • zgodaj - se pojavi v obdobju do 3 mesecev po operaciji;
  • pozno - se razvije po 3 mesecih od datuma operacije in več.

Glede na razliko med obodom ramena, izmerjeno nad komolcem prizadete in zdrave roke, se razlikujejo stopnje edema:

  • pri razliki do 2 cm - enostavno;
  • od 2 do 6 cm - zmerna;
  • več kot 6 cm - težka.

Glede na klinične simptome se lahko oceni postmastektomijski sindrom:

  • I stopnja - tkiva nabrekajo v distalnih (oddaljenih od središča telesa) področjih prizadete roke (in sicer v prstih ali celotni roki). Takšen edem se občasno pojavi. Volumen prizadetega zgornjega uda presega volumen zdravega za manj kot 25%. Temperatura kože se zmanjša;
  • II - poleg čopiča mehka tkiva podlakti nabreknejo, kožo pa je težko zbrati v pregibu. Povečanje prostornine prizadetega zgornjega uda v primerjavi z normalno je od 25% do 50%. Zmanjša se temperatura kože na roki in podlakti;
  • III - zabuhlost pokriva mehka tkiva ramenskega sklepa, se nenehno opazuje, ne izgine. Istočasno so tkiva gosta, saj so integumenti in podkožna maščoba sklerozirani - opazimo njihovo bistveno kalivost z veznim tkivom. Kože ni mogoče stisniti. Volumen zgornjega uda na delu lezije se poveča za 50-70%. Na delu roke in podlakti opazimo zmanjšanje temperature kože;
  • IV stopnja - zgornji ud je otekel, deformiran, gibanje omejeno na nemožnost izvedbe. Na koži se pojavijo razjede - posledica trofičnih motenj (povezanih s prehrano tkiv). Volumen prizadetega okončine se je povečal za 70% in več. Temperatura kože na roki, podlakti in rami se zmanjša..

Simptomi postmastektomijski edem

Glavni znaki postmastektomijskega sindroma so:

  • otekanje mehkih tkiv;
  • bolečina;
  • kožne motnje;
  • motnje občutljivosti;
  • motnje gibanja.
Je pomembno

Edem mehkih tkiv roke in prsnega koša je vodilni simptom postmastektomijskega sindroma, zato se je nekoč imenoval postmastektomski edem (MIP)..

V zgodnjih fazah je bolnik zaskrbljen zaradi otekanja prstov in roke, ki se pojavi pozno popoldne (predvsem po fizičnem naporu) in ga spremlja občutek teže. Značilno je, da ženska težko obleče ali odstrani prstan. Do jutra oteklina popolnoma izgine.

Z nadaljnjim razvojem opisane patologije edem pokriva mehka tkiva višjih lokacij - podlakti, rami, ramenskemu pasu. S precejšnjim napredovanjem lahko mehko tkivo polovice vratu in zgornjega dela prsnega koša (zlasti nadklavikularnega) na strani lezije nabrekne..

V začetnih fazah edema ostane koža normalna. Ko bolezen napreduje, koža postane bleda z modrikastim odtenkom, suha, olupi, težko je prevzeti, ko postanejo osnovna tkiva gosta.

Okvarjena občutljivost (parestezija) se pojavi pri več kot 50% bolnikov - to je:

  • otrdel občutek;
  • plazil.

Bolečina se pojavi, ko postmetektomski sindrom napreduje. Njihove značilnosti:

  • lokalizacija - po vsej roki s strani lezije;
  • na porazdelitvi - sevanje (dajanje) v rami, vratu, prsni steni od stranke poraza;
  • po naravi - je lahko tako neumna in ostra, pekoča;
  • po intenzivnosti, sprva nepomembno, z naraščanjem napredovanja bolezni;
  • ob pojavu - lahko pride do kratkotrajne (za dolgočasno in pekočo bolečino) in \ t.
Je pomembno

Kršitve gibov zgornje okončine s postmastektomijskim sindromom so lahko od manjše do skoraj popolne izgube motoričnih sposobnosti. Te bolezni se še povečajo z razvojem edemov..

Ruski znanstveniki so predlagali razlikovanje med stopnjami bolezni kot:

  • predklinična - ni subjektivnih težav, simptomi se ne pojavljajo čez dan, obseg rame se ne spremeni, koža je normalna. Povečanje prostornine poškodovane roke ne presega 150 ml;
  • prvotni - obstajajo težave z zmerno težo in bolečino v roki, zvečer pa se pojavijo občasne otekline posameznih delov roke ali celotne roke, koža postane bleda, lahko jo zgrabimo le v grobem kraku. Povečanje volumna roke s strani lezije je 150-300 ml, obseg rame je 1-2 cm;
  • zmerne kršitve - pritožbe so enake, oteklina se stalno opazuje, zjutraj ne preide. Koža je bleda z modrikastim odtenkom, težko jo je zajeti v pregibu. Zgornji ud na strani lezije se poveča za 300-500 ml v volumnu in za 4-6 cm okoli ramena;
  • izrazite motnje - bolnik se pritožuje zaradi precej izrazite bolečine in občutljivosti. Tkiva niso samo edematna, ampak gosta, roka postane deformirana, grda, delno se izgubi njegova funkcionalnost. Prostornina prizadete okončine se poveča za 500-700 ml, povečanje oboda ramena je do 6 cm;
  • obremenjen postmastektomijski edem - pacienta mučijo hude bolečine v roki, praktično ni sposobna opravljati nobenih funkcij, treba jo podpirati na povoj. Opažene trofične motnje - zlasti modra in razjeda na koži. Prostornina roke se poveča za 700 ml in več, obseg rame je več kot 6 cm..

Diagnostika

Diagnoza je postavljena na podlagi pritožb, anamneze (pojasnjeno je dejstvo prenesene mastektomije) in rezultatov dodatnih preiskovalnih metod (zlasti pregled).

Med fizičnim pregledom se stanje zgornje okončine pri opravljeni mastektomiji oceni vizualno in s palpacijo (palpiranje) - in določi se naslednje:

  • barvanje kože;
  • stopnja suhosti;
  • temperatura kože;
  • občutljivost kože;
  • volumen proti zdravemu volumnu roke;
  • pokritost preko komolca;
  • amplituda gibanja okončine v ramenskem sklepu.

Instrumentalne metode se izvajajo, da se ugotovi, na kateri ravni so se razvile kršitve vaskularne postelje, kakšna je stopnja poškodbe v tkivih in funkcionalnost poškodovane roke.. To so raziskovalne metode, kot so: \ t

  • limfografija - v limfni sistem se vbrizga kontrastno sredstvo, posnamejo rentgenske slike, oceni stanje limfnih žil, zlasti določijo področja limfne stagnacije in oceni hitrost njenega gibanja;
  • limfoscintiografija zgornjih okončin - Izotopi se vnesejo v limfno posteljo, nato se limfni sistem pregleda s posebnim tomografom in oceni stanje limfnega sistema v barvi. Metoda je skoraj nadomestila limfografijo;
  • obojestransko skeniranje - gre za kombinirano ultrazvočno in Dopplerjevo določanje hitrosti pretoka krvi, prehodnost arterijskih in venskih žil, stanje tkiv prizadetega dela telesa;
  • elektroneuromiografijo - z merjenjem električnih potencialov oceni stanje živčno-mišičnega aparata prizadete okončine;
  • računalniška tomografija (CT) - računalniški deli omogočajo oceno sprememb v tkivih;
  • slikanje z magnetno resonanco (MRI) - možnosti in cilji so enaki kot pri uporabi CT.

Laboratorijske metode, ki se uporabljajo pri diagnosticiranju postmastektomijskega sindroma, so:

  • koagulogram - omogoča ocenjevanje nagnjenosti k trombozi;
  • protrombinski indeks - cilji njegove definicije so enaki kot pri analizi koagulograma.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza postmastektomijskega sindroma se izvaja z boleznimi, ki lahko povzročijo limfostazo. Pogosto:

  • benigni in maligni tumorji limfnega sistema;
  • flebitis - vnetje venske stene;
  • tromboflebitis - vnetje venske stene v kombinaciji s trombozo v venu vene.

Zapleti

Najpogostejši zapleti postmastektomijskega sindroma so:

  • supraspinozni tendovaginitis - vnetje tetive in plašča tetive (nekakšna sklopka, ki pokriva tetivo) mišice, ki zapolni ličnico lopatice;
  • kronični bursitis - vnetje vrečk zgornjega uda (razpokane votline, ki se nahajajo v mišicah);
  • kontraktura zgornjega uda - njegova trajna imobilizacija. Pravzaprav gre za sekundarni zaplet, saj je kontraktura v 40% primerov zapletena zaradi kroničnega burzitisa, ki je neposreden zaplet postmastektomijskega sindroma;
  • Scale nous sindrom - razvije se pri več kot 99% žensk po mastektomiji;
  • brahioplexitis - vnetna lezija brahialnega pleksusa (zbirka živčnih vlaken, ki odstopajo od spinalnih živcev);
  • polineuropatske motnje - poškodbe perifernih živcev zgornjega uda s pojavom flacidne paralize (motnje gibanja), trofičnih motenj, motenj občutljivosti;
  • erysipelas - vnetje površinskih plasti kože. Razvija se s III-IV stopnjo patologije;
  • Stuart Trivsov sindrom - nastanek limfangiosarkoma (maligni vaskularni tumor), katerega nastanek v tem primeru izzove izrazito dolgotrajno limfno stagnacijo.

Zaradi postmastektomijskega sindroma se lahko ženske pojavijo:

  • zmanjšano samospoštovanje;
  • nevroza - kompleks dolgotrajnih psihogenih motenj, ki nastanejo zaradi dolgotrajnega osiromašenja centralnega živčnega sistema;
  • depresivni sindrom - duševna depresija. Depresija različne stopnje se pojavi pri približno 25% vseh žensk s postmastektomijskim sindromom..

Zdravljenje

Cilj zdravljenja postmastektomijskega sindroma je:

  • lajšanje limfnega odtoka iz prizadete zgornje okončine;
  • obnavljanje gibov v ramenskem sklepu.

Glavno je konzervativno zdravljenje, in sicer:

  • fizikalna in fizioterapevtska stimulacija prizadete roke;
  • zdravstvene preglede.

Za fizično in fizioterapevtsko stimulacijo prizadete roke so predpisane naslednje:

  • strojna pnevmatska kompresija (stiskanje) roke od prstov in roke do ramenskega obroča;
  • vaje;
  • nošenje povojev;
  • fizioterapevtske metode - ultrazvok, lahka in nizka laserska terapija, elektromiostimulacija;
  • ročno in mehansko limfno drenažo;
  • masaža.

Osnova zdravljenja z drogami so:

  • benzopirin - odpravlja otekanje in vnetje;
  • angioprotektorji - zaščita sten krvnih žil;
  • kapilarni stabilizatorji - izboljšajo pretok krvi skozi majhne posode;
  • antiplateletna sredstva - preprečujejo adhezijo trombocitov in tvorbo krvnih strdkov;
  • psihoanaleptiki in proteolitični encimi - odpravljanje bolečinskega sindroma in nevro-motoričnih motenj;
  • sedativi - predpisani za čustvene motnje.

Pri zdravljenju postmastektomijskega sindroma se uporablja kirurška metoda, vendar redko. Namen operacije je odpraviti postmastektomijo limfe. V ta namen so:

  • izrezovanje tkivnega tkiva, zamenjava okvar z lastnim tkivom bolnika;
  • tvorba limfovenoznih anastomov;
  • olajšanje adhezije subklavnih in aksilarnih ven.

Kirurško zdravljenje je precej zapleteno, saj se izvaja v več fazah, je travmatično in težko izvedljivo..

Preprečevanje

Za preprečitev pojava postmastektomijskega sindroma je potrebno naslednje:

  • pravilna izbira vrste in obsega operacije pri malignih tumorjih dojke;
  • skladnost s tehniko in algoritmom operacije;
  • ob koncu prvega tedna po kirurškem zdravljenju - izvajanje vaj za nadaljevanje gibov v ramenskem sklepu, od tretjega tedna do samomasaže;
  • izogibanje intenzivnim fizičnim naporom in stiskanju rok;
  • zaščita rok pred mastektomijo pred poškodbami v vsakdanjem življenju ali na delovnem mestu.

Napoved

Prognoza za postmastektomijski sindrom je lahko drugačna..

Bolezni, ki se pojavijo, so precej odporne na zdravljenje, vendar lahko zgodnje zdravljenje zmanjša intenzivnost edema in ohrani normalno delovanje rok. V napredovalnih pogojih je težje odpraviti spremembe, ki so se pojavile kot manifestacija postmastektomijskega sindroma. Težave pri zdravljenju lahko nastanejo tudi zaradi dejstva, da se je ženska zaradi post-mastektomijskega sindroma razvila v depresivno stanje in da ni zainteresirana za zdravljenje..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik