Sindrom razširjene intravaskularne koagulacije (DIC) je eden najresnejših zapletov mnogih bolezni. To je pravi glavobol vsakega resuscitatorja, saj lahko bolnik v tem stanju kadar koli umre. Razvija se zelo hitro, zdravljenje ni zelo lahko zdraviti, napoved za življenje, ko se zdi, postane precej neugodna.
Opredelitev
DIC je patološko stanje, ki se razvije kot posledica izčrpavanja dejavnikov, ki prispevajo k preprečevanju strjevanja krvi in preprečujejo njegovo strjevanje. Osnova tega procesa je blokada majhnih žil z ohlapnimi krvnimi strdki, ki nastane zaradi sproščanja velikega števila faktorjev strjevanja v krvi (hiperkoagulacija) v kri. Preostala kri v krvnem obtoku izgubi sposobnost koagulacije zaradi zmanjšanja števila koagulacijskih faktorjev, aktivacije snovi, ki raztopijo strdke, in akumulacije produktov razgradnje beljakovin z antikoagulacijsko aktivnostjo..
Vzroki DIC
Mnogi hudi in kritični pogoji lahko povzročijo DIC. Skoraj vsaka patologija, pri kateri pride do poškodbe žilne stene, spremembe lastnosti krvi, hitrost njenega pretoka skozi žile, lahko sproži kaskado reakcij, ki vodijo v intravaskularno koagulacijo.. Glavni vzroki bolezni so:
- Vsaka oblika šoka. V tem stanju je resno poslabšanje reoloških lastnosti krvi (povečanje njene viskoznosti), kakor tudi poškodbe stene majhnih žil..
- Hude septične infekcije. V tem primeru lahko mehanizem intravaskularne koagulacije sprožijo neposredno bakterijski toksini ali posredno z uničenjem endotelija (notranje obloge) žil z mikroorganizmi in njihovimi presnovnimi produkti..
- Hemoliza (veliko uničenje rdečih krvnih celic). Pojavi se kot posledica nezdružljivih ali pretečenih transfuzij krvi, s težkim fizičnim naporom, hudo hipotermijo, padcem atmosferskega tlaka, kot tudi z jemanjem določenih zdravil (kemoterapija s kinidinom, nitrofuranom in sulfanilamidom)..
- Masivni transfuzijski sindrom. Obseg transfuzije, ki presega 5 litrov, je lahko sprožilni dejavnik za DIC.
- Nekroza v različnih organih. Miokardni infarkt, akutna cerebrovaskularna nesreča (možganska kap), nekatere oblike pankreatitisa, akutna distrofija jeter, opekline kože in sluznice, obsežni kirurški posegi in poškodbe, sindrom trka (ali dolgotrajna kompresija) - vse to vodi do močnega izpusta v krvni obtok, imenovan tkivni faktor - glavna snov, ki sproži kaskado hiperkoagulativnih reakcij.
- Imunske in imunokompleksne bolezni.
- Tumorski proces, zlasti z več metastazami.
- Hemodializa, hemosorbcija, ekstrakorporalna cirkulacija (na primer med operacijo srca).
- Akutno zastrupitev s hemolitičnimi strupi.
- Porodniška patologija. To vključuje številne situacije, ki se pojavijo med nosečnostjo in rojstvom otroka - gestoza, predaka placente, zgodnja amnionska tekočina, zgodnja ablacija placente, smrt ploda..
Simptomi DIC
Simptomatologija te patologije je odvisna od stopnje razvoja bolezni, pa tudi od oblike sindroma - akutne ali kronične.. V fazah je lahko klinična slika akutne DIC naslednja: \ t
- Stopnja hiperkoagulacije, med katerim se v krvnih žilah majhnega premera oblikujejo krvni strdki. Trajanje te faze je zelo majhno in klinična slika je ponavadi prikrita s simptomi hude osnovne bolezni..
- Stopnja hipokagulacije - To je obdobje prve krvavitve. V tej fazi se aktivirajo dejavniki, ki preprečujejo strjevanje, in hkrati izsušijo dejavniki, ki povečujejo koagulacijo. Posledica tega je, da številne krvavitve postanejo glavna klinična značilnost DIC. Obstajajo:
- Zgodnje krvavitve, ki se pojavljajo predvsem na mestu, kjer so bila tkiva uničena: med splavi ali porodom - maternica, s kirurškimi posegi - na področjih zareze, z destruktivnimi procesi v pljučih - pljučni. Vzporedno s tem pojavijo krvavitve in druge lokalizacije - podkožno, submukozno, intrakutano na mestih injiciranja..
- Pozna krvavitev je manifestacija poslabšanja bolnikovega stanja. Lahko je krvavitev iz nosu in prebavil, pojav hematomov v podkožni maščobi, zadnjici, spodnjem delu hrbta itd..
- V naslednjih fazah skupaj s krvavitvami se poveča simptomi funkcionalnega in potem organskega odpovedovanja prizadete organe in organe, ki jih najbolj bogati kapilarna mreža: nadledvične žleze, ledvice, pljuča, jetra, prebavila, vranica, koža, sluznice \ t.
Kronična DIC se ponavadi manifestira s trombozo in tromboembolijo, lokalizirano v različnih organih. Ta oblika patologije je najpogostejša pri ljudeh, ki trpijo za rakom maligne narave. Globoka venska tromboza, ki se spremeni v pljučno embolijo - eden najpogostejših vzrokov smrti pri bolnikih s tumorji.
Diagnoza DIC
Klinična diagnoza DIC v zgodnji fazi je zelo zapletena: simptomi so skromni, krvavitev ni, njeno trajanje pa je zelo kratko. Z izčrpanjem krvnih koagulacijskih faktorjev in pojavom krvavitev lahko diagnozo patologije opravimo z dovolj visoko stopnjo zaupanja. In več kot je minilo od trenutka prve krvavitve, lažje je identificirati DIC. Slaba stran taktike čakanja je hitro poslabšanje napovedi bolezni.. Zato se nujno opravijo številni preskusi, ki kažejo stanje koagulacijskega sistema:
- čas strjevanja krvi, ki se v normalni fazi ali celo skrajša v hiperkoagulabilnem stadiju, postopoma podaljša z napredovanjem bolezni (do 30 minut ali več);
- število trombocitov v periferni krvi, ki se postopoma zmanjšuje glede na normo;
- trombinski čas, ki se povečuje glede na stopnjo od normalnih 5-11 sekund do 60 ali več;
- Analiza za D-dimerje, ki so navadno odsotni, vendar z intravaskularno koagulacijo, se je močno povečala.
V praksi se uporabljajo tudi drugi testi, vendar ne dajejo dodatnih pomembnih informacij za diagnostiko..
Specialist, ki zdravi pacienta, mora jasno poznati vse načine za diagnosticiranje DIC in njihove rezultate, saj je taktika medicinskih ukrepov odvisna od pravilne določitve faze procesa..
Zdravljenje DIC
Zdravljenje osnovne bolezni je glavna stvar, ki jo je treba opraviti pri obravnavi intravaskularne koagulacije. Če ne odpravite vzroka zapletov, se ga tudi ne bo mogoče znebiti. Zato lahko racionalno antibiotično zdravljenje okužb, ustrezna hemostaza za poškodbe kakršnekoli narave, razstrupljanje v primeru zastrupitve povzročijo celo spontano izginotje DIC..
Če spontane regresije ni prišlo, morate takoj začeti boj proti patologiji. Zdravljenje bolezni se izvaja glede na stopnjo:
- 1. faza. Preprečiti je treba hiperkoagulacijo s heparinom, intravenskimi infuzijami reopoliglukina v kombinaciji z antitrombotičnimi zdravili, dajanjem kortikosteroidov..
- 2. faza. Zgornjim pripravkom se dodajo intravenske infuzije albumina, sveže zamrznjene plazme, polne krvi ali mase eritrocitov..
- 3. faza. V tej fazi se pristop k zdravljenju dramatično spremeni, saj je v ospredju dejavnost sistema, ki preprečuje strjevanje krvi. Uporabite zdravila, ki zavirajo delovanje antikoagulacijskih faktorjev (gordox, contrykal), kar povečuje delovanje trombocitov (etamzilat). Vzporedno s tem si prizadevajo aktivirati koagulacijski sistem z infuzijo plazme. Z zmanjšanim hemoglobinom se v majhne količine infundira tudi polna kri. Dajanje heparina se ustavi..
- Stopnja 4. Na tej stopnji so aktivnosti enake kot v tretji fazi z dodatkom raztopin na osnovi albumina, želatine.
Vzporedno s temi ukrepi odpravljajo motnje vodno-elektrolitnih in kislinsko-bazičnih pogojev, normalizirajo delovanje ledvic, vzdržujejo dihalne funkcije in kompenzirajo izgubo krvi..
Preprečevanje
Poznavanje vzrokov DIC omogoča in ukrepe za njegovo preprečevanje.. Seveda ni mogoče predvideti vsega, vendar lahko po nekaj pravilih resno zmanjšamo tveganje za razvoj te hude patologije:
- če je potrebno, kirurško zdravljenje - izbira najbolj nežen način delovanja;
- uporaba antikoagulantov za vsako patologijo, ki jo lahko povzroči DIC;
- izogibanje ugrizom kače in kemični zastrupitvi;
- neuspeh ali minimalna uporaba polne krvi v korist njenih derivatov (masa eritrocitov, plazme) in nadomestkov v plazmi;
- zgodnje odkrivanje in zdravljenje onkoloških bolezni.
Sindrom DIC je izjemno resen zaplet klinične patologije, za katerega je značilna zelo visoka umrljivost - odvisno od vzroka umre do 50% bolnikov. Zato se preventivni ukrepi lahko štejejo za še pomembnejše od terapevtskih ukrepov. Angleži imajo en pregovor: »Nekaj preventive je boljše kot funt zdravljenja«, kar najbolj ustreza sindromu razširjene intravaskularne koagulacije..
Gennady Andreyevich Bozbey, zdravnik za nujne primere