Trenutno spolno prenosljivih okužb (SPO), ki so po klasifikaciji ICD-10, vključujejo sifilis, gonokoki okužbo, urogenitalnega Chlamydia, urogenitalnega trihomoniaze, lymphogranuloma venereum, chancroid, dimeljske granuloma, anogenitalnih (spolne) bradavice in genitalno postherpetična virusni predstavljajo pomemben problem javnega zdravja. To skupino bolezni odlikuje precejšnja razširjenost, tveganje za reproduktivne motnje in druge resne zaplete..
Kalyuzhna Lidiya Denisovna, doktorica medicine, profesor, častni delavec znanosti in tehnologije Ukrajine, vodja Oddelka za dermatovenerologijo Nacionalne medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje. P.L. Shupika, Kijev
Med spolno prenosljivimi okužbami se sifilis glede na stopnjo pojavnosti pretežno ocenjuje glede epidemiološke intenzivnosti spolno prenosljivih bolezni, kot tudi gonoreje, klamidije, trihomonoze, mikoplazmoze..
Urogenitalna klamidija
Urogenitalna klamidijska okužba, ki jo povzroča Chlamydia trachomatis (Chl. Trachomatis), po Gramu negativna obvezna intracelularna bakterija, je najpogostejša STI v Evropi in Združenih državah Amerike, odkrita predvsem pri ljudeh, mlajših od 25 let. Incidenca urogenitalne klamidne okužbe pri mladih ženskah je> 10%. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je 100 milijonov novih primerov Chl. trachomatis.
Do okužbe pride pri spolnem stiku s pacientom, po možnosti intrauterini okužbi in prehodu novorojenčka skozi porodni kanal.
Klinični znaki za to STI niso patognomonski. Simptomi urogenitalne klamidije pri ženskah vključujejo mukopurulentne izcedke iz cervikalnega kanala in / ali nožnice, bolečine v spodnjem delu trebuha, disurijo, postkoitalno in medmestralno krvavitev, kronično bolečino v medenici, neplodnost, pri moških in sluzno-gnojni izcedek iz sečnice, disurija, bolečine v spodnjem delu trebuha z obsevanjem v perinealno regijo, kršitev erekcije (treba je omeniti, da je večina epizod urogenitalne klamidijske okužbe spodnjih delov urogenitalnega trakta pri obeh ženskah in moški so asimptomatski in neodkrit). Poleg tega klamidijski konjunktivitis, klamidijski faringitis.
V skladu z ICD-10 oddaja:
- klamidijska okužba spodnjega urogenitalnega trakta (cervicitis, uretritis);
- klamidijska okužba medeničnih organov in drugih sečil (epididimitis, vnetne bolezni medeničnih organov pri ženskah, orhitis);
- klamidijska okužba anogenitalne regije;
- klamidijski faringitis;
- klamidne okužbe druge lokalizacije.
Nosečnost je dokaj ranljivo stanje, pri katerem je možna manifestacija urogenitalne klamidne okužbe. Upoštevajte, da lahko SPO povzročijo spontani splav, malformacije ploda, prezgodnja ruptura membran in prezgodnji porod, previa placente, placentna insuficienca, zastoj rasti ploda in hipoksija, intrauterina okužba ploda..
Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike in laboratorijskih podatkov, ki vključujejo molekularno biološke metode (metode amplifikacije nukleinske kisline ali PCM), kulturo, neposredno imunofluorescenco. PCR diagnostika zaradi visoke občutljivosti in specifičnosti ter možnosti uporabe vzorcev kliničnega materiala, pridobljenega na neinvazivni način, je pokazala prednosti v primerjavi z drugimi metodami za identifikacijo Chl. trachomatis in za ta namen priporočila Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) in Evropske smernice za zdravljenje bolnikov s Chl. trachomatis (Lanjouw E. et al., 2010; Workowski K. A. et al., 2010).
Priporočeno je, da zdravljenje urogenitalne klamidijske okužbe spremljate s postopkom PCR ne prej kot 4 tedne po njegovem zaključku, ker obstaja možnost lažno pozitivnega rezultata zaradi prisotnosti »fragmentov« mikroorganizmov, zaznanih kot Chl. trachomatis.
Dokazana visoka občutljivost Chl. trachomatis na makrolide, zato ni potrebe po njenih raziskavah (Shipitsyna, EV, et al., 2004). Kot priporoča CDC in evropske smernice za zdravljenje bolnikov s Chl. trachomatis, zdravilo izbire (tudi pri nosečnicah) vseh predstavnikov razreda makrolidov, je azitromicin, saj ni le dokazana učinkovitost, temveč tudi visoka varnost za mater in plod (Lan¬jouw E. et al., 2010; Workowski KA et al., 2010). Glede na to, da je klamidijska okužba eden glavnih dejavnikov za razvoj vnetnih bolezni medeničnega organa (kar vodi do tako resnih zapletov, kot so neplodnost, zunajmaternična nosečnost, prezgodnji porod, okužbe novorojenčkov), je smiselno vključiti azitromicin v sheme zdravljenja. okužbe zgornjih delov reproduktivnega trakta (Ushkalova EA, 2005).
Danes je azitromicin edini sodoben makrolid, za katerega se je nabralo zadostno količino informacij o uporabi med nosečnostjo, kar omogoča razumno presojo njegove varnosti in učinkovitosti pri tej skupini bolnikov. Azitromicin se zaradi narave strukture loči v ločeno skupino azalidov in ima precej visoko aktivnost in vitro proti večini STI patogenih, njegova anti-klamidijska aktivnost pa je večkrat višja od drugih makrolidov. Zaradi doseganja visoke terapevtske koncentracije azitromicina v tkivih po enkratnem odmerku standardnega antibiotika in njegovega zadrževanja v mestih vnetja vsaj 5 dni, je mogoče učinkovito zdravljenje urogenitalne klamidne okužbe z enkratnim odmerkom antibiotika peroralno v odmerku 1,0 g..
Azitromicin in eritromicin sta v skladu z razvrstitvijo Uprave za prehrano in zdravila (FDA) razvrščena v kategorijo B tveganja uporabe med nosečnostjo. Vendar pa je bilo ugotovljeno, da imajo lahko otroci, katerih matere so med nosečnostjo eritromicin, povečano tveganje za prirojene malformacije (Källén B.A. et al., 2005). Poleg tega pri jemanju eritromicina pogosto pride do neželenih dogodkov iz prebavil, kar pomembno vpliva na skladnost. Študije kažejo, da je za azitromicin značilna precej boljša toleranca v primerjavi z eritromicinom, motnje v prebavnem traktu pa so veliko manj pogoste (Hopkins S., 1991)..
Metaanaliza 12 randomiziranih kliničnih preskušanj azitromicina v primerjavi z doksiciklinom pri zdravljenju urogenitalne klamidije je pokazala enako učinkovitost zdravljenja (97 oziroma 98%). Tako je azitromicin bolje uporabiti pri bolnikih, pri katerih je bodisi nemogoče ali problematično upoštevanje večdnevnega režima zdravljenja (Workowski K. A. et al., 2010). Glede na meta-analizo 8 randomiziranih kontroliranih preskušanj E. Pitsouni et al. (2007), azitromicin (v odmerku 1,0 g enkrat) ni bil manj učinkovit kot 7-dnevno zdravljenje z eritromicinom / amoksicilinom pri zdravljenju mikrobiološko potrjene klamidne okužbe pri nosečnicah. Hkrati je bila njegova uporaba spremljana z bistveno manjšo pojavnostjo neželenih učinkov iz prebavil in boljšo skladnostjo..
Velikih študij o učinkovitosti in varnosti josamicina pri nosečnicah niso opravili, kategorija tveganja za to ni opredeljena s strani FDA, zato ni opredeljena kot zdravilo prve izbire ali alternativna zdravila za uporabo med nosečnostjo (Lanjouw E. et al., 2010)..
Levofloksacin in ofloksacin se lahko obravnavata kot alternativa, vendar nimata prednosti pri režimih odmerjanja in trajanju uporabe (Workowski K.A. et al., 2010)..
Okužba z genitalno mikoplazmo
Genitalni trakt moških in žensk je pogosto koloniziran z mikoplazmo / ureaplazmo, od katerih večina ni absolutni patogeni. Nanašajo se na skupino prebivalcev, ki so stalno prisotni v urogenitalnem traktu osebe in so povezani s SPO. Spolno prenosljive okužbe pod določenimi pogoji povzročajo infekcijsko-vnetne procese v urogenitalnih organih, pogosto v povezavi z drugimi patogenimi ali oportunističnimi mikroorganizmi (Taylor-Robinson D., 1995; 2002; Björnelius E. et al., 2000)..
Trenutno je dokazana etiološka vloga edine vrste mikoplazme v patogenezi okužb sečil pri ljudeh, Mycoplasma genitalium (M. genitalium)..
Pomembno je omeniti, da M. genitalium pogosto obstaja neodvisno od Chl. trachomatis (Taypor-Robinson D., 1995). Spekter občutljivosti na antibiotike je enak. Tako je azitromicin vsaj 100-krat aktivnejši in vitro proti M. genitalium v primerjavi s preparati fluorokinolonske skupine ali tetraciklinske skupine (Hannan P.C., 1998)..
V skladu z evropskimi smernicami za zdravljenje bolnikov s Chl. trachomatis, azitromicin se priporoča tudi za zdravljenje vnetnih bolezni, ki jih povzroča M. genitalium, po shemi 1 g enkrat ali 500 mg na dan 1 in po 250 mg vsakih 4 dni (Lanjouw E. et al., 2010; Workowski KA et al., 2010). Doksiciklin je šibko aktiven proti M. genitalium. Glede na rezultate raziskav je azitromicin bolj zaželen pri zdravljenju okužb z genitaliumom M. pri moških v primerjavi z eritromicinom / doksiciklinom, ki v mnogih primerih ne povzroči izkoreninjenja patogena (Wikström A., Jensen J.S., 2006)..
Urogenitalna trihomonijaza
Še ena najpogostejših spolno prenosljivih bolezni so urogenitalna trihomonijaza, ki jo povzroča Trichomonas vaginalis, enocelična protozoa bičastega razreda. Okužba se pojavi pri spolnem stiku s pacientom, kot tudi med prehodom novorojenčka skozi porodni kanal. Inkubacijsko obdobje od 3 dni do 3-4 tedne.
Praviloma se ženske pogosteje pritožujejo nad značilnimi simptomi, saj je njihova klinična slika bolj očitna: sivo-rumeni izcedek iz nožnice, srbenje, pekoč občutek na vulvi, oteklina in hiperemija vulve, vagine in materničnega vratu, disurija, erozija ulcerozne lezije, bolečine v spodnjem delu trebuha. Pri moških so simptomi ponavadi torpidni: disurija, skromen izcedek iz sečnice, srbenje v sečnici, bolečina v presredku, ki sega v rektum, občasno hematospermija. Ugotovili smo, da je pri 10-50% bolnikov aspiracija urogenitalne trihomonije. Možni neželeni učinki bolezni na izid nosečnosti - zgodnja ruptura membran membrane in prezgodnji porod.
Laboratorijska diagnoza urogenitalne trihomonijaze je mikroskopski pregled naravnega (v temnem polju) ali obarvanega zdravila..
Zdravljenje je predpisano ob prisotnosti kliničnih manifestacij in asimptomatskega poteka bolezni. Izbrana zdravila so zdravila nitroimidazolne skupine (metronidazol, tinidazol, ornidazol)..
Sifilis
Sifilis je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča gram-negativna spirochete Treponema pallidum (T. pallidum), ki se prenaša predvsem prek spola (drugi načini prenosa so transplacentni, transfuzijski, redko gospodinjski) in za katere je značilna periodičnost.
Dodeli:
- primarni sifilis;
- sekundarni sifilis;
- latentni zgodnji sifilis (<2 лет от момента инфицирования);
- latentni pozni sifilis (≥ 2 leti od trenutka okužbe);
- terciarni sifilis (aktivni, latentni);
- kongenitalni sifilis (sifilis ploda, zgodnji, pozni, manifestni, latentni);
- visceralni sifilis;
- sifilis živčnega sistema (nevrosifilis) (asimptomatski nevrosifilis, meningealni in / ali vaskularni neurosifilis (možganski (meningitis, možganska kap), spinalna (meningomyelitis, možganska kap), parenhimski nevrosifilis (hrbtenica), spinalna (meningomyelitis, možganska kap), spinalna nevrosifilis.
Po okužbi sledi inkubacijsko obdobje 3-4 tedne, ki mu sledi primarni sifilis, za katerega je značilen pojav trdega kancra na mestu vstopa patogena. Klinični znaki šankra so erozija (manj pogosto razjeda), ovalna ali zaobljena, neboleča, gladkega, bleščečega dna, meso-rdeče barve, z majhno odstranljivo tesnilo na dnu erozije gosto-elastične konsistence. Za primarni sifilis je značilno stalno povečevanje kliničnih simptomov: enostranski limfadenitis (neboleč, mobilni, tesno-elastična konsistenca) na strani šankra, nato pa dvostranski limfadenitis. Po 3-4 tednih postanejo standardne serološke reakcije pozitivne, se razvije 1 teden kasneje poliaadenitis, po 1 tednu pa se začne sekundarno obdobje sifilisa. Za slednje je značilen izrazit izpuščaj na koži in sluznici. Pred pojavom izpuščaja lahko pride do slabosti, povečane utrujenosti, glavobola, zmernega zvišanja telesne temperature. Izpuščaj pri sekundarnem sifilisu je pretežno rožnatega, papularnega in je lahko pustularna. Pri sekundarnih recidivnih sifilisih, levkodermi, so možne sifilitične drobnozrnate alopecije..
Po nekaj tednih se izpuščaj spontano reši: pride do latentnega obdobja sifilisa. Na splošno sekundarno obdobje sifilisa traja 3-4 leta, v tem času se klinične manifestacije večkrat ponovijo, postajajo vse manj izrazite. V interkurentnih obdobjih je diagnoza sifilisa možna le na podlagi pozitivnih seroloških reakcij. Terciarno obdobje sifilisa se lahko razvije desetletja kasneje. Pojavi terciarnega sifilisa so lahko cuspidus ali gummous, pri čemer ostane brazgotina.
Okužba živčnega sistema se pojavi precej zgodaj - v nekaj tednih / mesecih po okužbi. Spremembe v sestavi cerebrospinalne tekočine so opazne že pri primarnem sifilisu, med bolniki z latentnim sifilisom - v 10-30% primerov.
Diagnozo latentnega sifilisa ugotavljamo v odsotnosti bolnikove specifične manifestacije kože, sluznice, notranjih organov, živčnega sistema in mišično-skeletnega sistema. Diagnoza temelji le na pozitivnih seroloških reakcijah. Če je nemogoče določiti trajanje bolezni, diagnosticirajte latentni nedefiniran sifilis..
Zgodnji in pozni kongenitalni sifilis se lahko pojavi s kliničnimi manifestacijami ali skritimi. Prenos sifilisa je odvisen od njegove stopnje v nosečnici, trajanja nosečnosti, pri kateri se odkrije sifilis, in začetka zdravljenja ter učinkovitosti slednjega. Pri manifestiranem zgodnjem kongenitalnem sifilisu se klinična slika manifestira v obliki sifilitičnega pemfigusa, difuzne infiltracije Hochsingerja, specifičnega rinitisa in osteohondritisa dolgih tubularnih kosti. Trenutno se večinoma pojavljajo primeri zgodnjega latentnega prirojenega sifilisa, pri ugotavljanju diagnoze pa temeljijo na seroloških znakih in jih primerjajo s serološko sliko matere. Med patognomonične znake poznega kongenitalnega sifilisa spadajo Gethinsonova triada (parenhimski keratitis, prirojeni sifilistični pozni labirintitis, deformacija zob)..
Diagnozo sifilisa ugotavljamo na podlagi klinične slike, odkrivanja T. pallidum pri odvajanju sifilidov (mikroskopija naravnih pripravkov v temnem polju) in pozitivne rezultate seroloških testov. Opozoriti je treba, da poleg spiralne oblike lahko obstaja tudi T. pallidum v obliki cist in L-oblik, ki so oblike preživetja in razmnoževanja mikroorganizma v neugodnih okoljskih razmerah. L-transformacija poteka pod vplivom kemikalij (antibiotikov, sulfonamidov), fizikalnih dejavnikov in imunskih dejavnikov. Z odstranitvijo L-transformirajočega sredstva se lahko L-oblike spremenijo v svojo izvirno spiralno obliko. To značilnost T. pallidum je treba upoštevati v primerih neustreznega prekinitve zdravljenja, neznanega vira okužbe, pri interpretaciji diagnoze latentnega sifilisa in serološke odpornosti. Latentna obdobja sifilisa so povezana z zmanjšanjem števila patogenov v telesu in prevlado modificiranih oblik. Ciste imajo antigensko aktivnost in če so v telesu prisotne, so serološki testi brez treponeme in treponeme pozitivni. L-oblike nimajo antigenske aktivnosti ali imajo delno, če so prisotne v telesu, so lahko vsi serološki testi negativni, le treponemski testi lahko ostanejo pozitivni. Zato v venerologiji obstajajo koncepti kot so serorezistenca, klinični in serološki relaps.
Osnova zdravljenja sifilisa so penicilinski pripravki. Obstajajo dolgodelujoči penicilin (benzatin benzilpenicilin), srednje trajanje (benzilpenicilin, prokain) in kratkodelujoči (benzil penicilin). Sheme zdravljenja s sifilisom zagotavljajo odmerek odmerka, odvisno od trajanja (faze) bolezni. Če je okužba starejša od 1 leta, zdravljenje z zdravili z dolgotrajnim delovanjem poveča tveganje za neželene izide, razvoj serološke odpornosti, zato je v takih primerih priporočljivo uporabljati zdravila srednje dolge ali vodotopno obliko benzilpenicilina s kratkotrajnim delovanjem. Če ima bolnik pozne manifestacije sekundarnega sifilisa (alopecija, leukoderma, hipertrofične papule, široke kondilome), pri čemer je pomanjkanje kliničnih manifestacij (ki ponavadi kaže daljše trajanje patološkega procesa), se je treba izogibati latentnemu sifilisu..
Trenutno se veliko pozornosti posveča problemu zdravljenja sifilisa pri nosečnicah, saj je danes problematika ne prenašanja penicilinskih zdravil načelno pomembna, temveč tudi povečanje števila primerov serološke odpornosti pri njihovi uporabi, tudi v tej skupini bolnikov. Zato je izbira alternativnih zdravil - polsintetičnih penicilinov (oksacilin, ampicilin), ceftriaksona, makrolidov.
Zdravljenje nosečnic je treba predpisati ob upoštevanju možne penetracije antimikrobnih zdravil skozi placento in tveganja za neželene (teratogene ali strupene) učinke na plod. Ob upoštevanju šibkega teratogenega učinka identificiranega eritromicina se je treba pri zdravljenju morebitnih SPO, vključno s sifilisom, izogibati njegovi uporabi med nosečnostjo. Azitromicin se v tem primeru šteje za učinkovito in varno alternativo..
Glede na meta-analizo 4 randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki jih je opravil Z.G. Bai et al. (2008), je uporaba azitromicina pri bolnikih z zgodnjim sifilisom omogočila doseganje višje ravni ozdravitve v primerjavi z benzatin penicilinom G med dolgim obdobjem opazovanja..
Indikacije za profilaktično zdravljenje otrok vključujejo: brez zdravljenja, poznega ali nezadostnega specifičnega zdravljenja matere; pomanjkanje profilaktičnega zdravljenja matere v prisotnosti dokazov. Preventivno zdravljenje otrok in zdravljenje zgodnjega kongenitalnega sifilisa poteka s penicilinom, polsintetičnimi penicilini, ceftriaksonom.
Gonokokna okužba
Nedavno zmanjšanje pojavnosti gonoreje se ne more šteti za resnično. To je predvsem posledica neregistriranja pacientov, razširjenosti kronične gonoreje pri ženskah, pri katerih je bolezen običajno asimptomatska ali z minimalno izraženimi kliničnimi manifestacijami in se odkrije le med preventivnimi pregledi ali z razvojem zapletov..
Povzročitelj gonoreje je Neis¬seria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) - gram-negativen aerobni diplococcus. Opisane so L-oblike patogena, katerih sprememba v prvotno obliko lahko povzroči ponovitev okužbe. Trenutno je po vsem svetu opazno povečanje števila sevov N. gonorrhoeae, ki proizvajajo β-laktamazo..
Okužba se pojavi pri spolnem stiku s pacientom, ko novorojenček preide skozi rojstni kanal, preko gospodinjstev skozi oskrbo. Inkubacijska doba je od 1 dneva do 1 meseca. Morda limfogeno in hematogeno širjenje patogena s porazom različnih organov in sistemov. Nezapletene oblike spodnjega gonoreje genitourinarnega sistema vključujejo uretritis, cistitis, cervicitis, vulvovaginitis. Simptomi akutnega procesa vključujejo disurijo; gnojni sluz in gnojni izcedek iz sečnice, cervikalnega kanala, nožnice; srbenje, pekoč občutek, nelagodje v predelu zunanjih spolnih organov. Zapletene oblike gonoreje vključujejo: tvorbo abscesa periuretralnih in dodatnih žlez, endometritis, metroendometritis, salpingo-oophoritis, pelvioperitonitis, prostatitis, epididimitis, orhitis. Možne so ekstragenitalne oblike - poškodbe oči (mehurji), orofarinksa, anorektalno področje.
Diagnoza gonoreje je narejena na podlagi kliničnih podatkov, anamneze, laboratorijskih podatkov. Laboratorijski testi vključujejo: mikroskopski pregled z gramno obarvanimi razmazi iz sečnice, cervikalnega kanala, rektuma in bakteriološko preiskavo. Pri ženskah načrt pregleda vključuje bakterijsko kulturo, ki je potrebna za diferenciacijo banalnih kokov, ki so del normalne mikroflore vagine in gonokoka..
Antibiotiki, ki delujejo proti N. gonorrhoeae - zdravili ceftriaksona, ofloksacina, spektinomicina, cefodizima, azitromicina, so izbira pri zdravljenju gonoreje..
Anogenitalna herpetična virusna okužba
Anogenitalna herpetična virusna okužba je kronična ponavljajoča se virusna bolezen, ki se večinoma prenaša spolno in je označena z lezijami kože in sluznice sečil. Povzročitelj genitalnega herpesa je herpes simplex virus 1 (HSV-1) in drugi (HSV-2) tip, za katere je znano, da so okuženi s 65-90% svetovnega prebivalstva. Kadar okužbo povzroča HSV-1, koža izpostavljenih delov telesa (obraza, udov), sluznice oči, ust, zgornjih dihal in HSV-2, ki vstopa v človeško telo predvsem prek spolnosti, običajno prizadene kožo in sluznico. genitalije. HSV je sposoben latentnega obstoja z kasnejšo reaktivacijo, ki je vzrok za ponovitve..
Pojavi anogenitalne herpetične virusne okužbe so lahko različnega pomena z značilnim videzom mehurčkov, erozije, skorjic, pogosto skupaj z bolečinami, glavobolom, slabim zvišanjem telesne temperature, motnjami spanja, živčnostjo. Pri ženskah se lezije nahajajo v perinealnem predelu, na majhnih in velikih sramnih ustnicah, na klitorisu, vagini in na materničnem vratu. Pri moških je običajno lokalizacija penis, prepucij, koronalni sulkus, območje zunanje odprtine sečnice ali znotraj njega, območje presredka in zadnjice. Za okužbo, ki jo povzroča HSV-2, je značilen zgodnejši in pogostejši razvoj recidivov kot HSV-1. Ponovitev bolezni prispeva k zmanjšanju imunosti, hipotermije, s tem povezanih bolezni, medicinskih manipulacij..
Diagnoza anogenitalne herpetične virusne okužbe vključuje virološke, molekularno genetske metode, odkrivanje HSV antigenov, elektronsko mikroskopijo.
Glavna zdravila pri zdravljenju anogenitalne herpetične virusne okužbe so specifična protivirusna zdravila za sistemsko uporabo (pripravki aciklovirja), interferoni, interferonski induktorji, imunomodulatorji.
Na podlagi materialov http://www.umj.com.ua