Simptomi abscesa jeter, diagnoza, zdravljenje

Jetrni absces je gnojno vnetje jetrnega tkiva, ki vodi v njegovo smrt, uničenje organa in pojav gnojne votline v njem. Pred 10-20 leti se je v večini primerov pojavil absces v jetrih - kot posledica vnetne bolezni in nastanka abscesa v drugih organih in tkivih. Zdaj je težnja taka, da se primarne razjede v jetrnem tkivu pojavljajo pogosteje in dohitevajo statistiko sekundarnih lezij.

Vzroki abscesa jeter

Neposreden vzrok vnetja v jetrnem tkivu, ki se nato pretaka v tvorbo gnoja, je okužba - v večini primerov je:

• bakterije;
• paraziti (enocelični organizmi amoebe).

Patogeni lahko na različne načine prodrejo v jetrno tkivo:

• hematogen - žile (tako lahko okužba vstopi v jetrno tkivo tudi iz oddaljenih organov - na primer iz spodnjih okončin z vnetnimi ali vnetno-gnojnimi boleznimi);
• stik - ko je v jetrih poškodovan gnoj iz žolčnih vodov ali žolčnika in je prizadet zaradi gnojno-vnetnega procesa (najpogosteje se to zgodi, če je empiema žolčnika prisotna v prisotnosti gena ne samo v votlini, ampak tudi pri namakanju gnojne vsebine sten)
• s poškodbami - lahko prodre v jetrno tkivo kot pri zaprtih poškodbah trebuha (taki abscesi se imenujejo tudi ishemični, ker oskrba jetra s kisikom trpi) in prodirajoče rane s kršitvijo celovitosti jeter, ki jih povzroča kontaminiran predmet.

V nekaterih primerih zdravniki ne morejo ugotoviti, kje in kako je infekcijski povzročitelj prišel v jetrni parenhim - takšni abscesi v jetrih se imenujejo kriptogene.

Pojavi se hematogena okužba v jetrih:

• portal - vzdolž vej portalne vene;
• arterijske - skozi jetrno arterijo (glavno žilo v jetrih, skozi katero kisik in hranila vstopajo v jetra)..

Pojavijo se abscesi jeter:

• »Iz nič« - v popolnoma zdravih ljudeh v popolnoma zdravih jetrih; to je primarne razjede;
• zaradi drugačne, predhodno oblikovane patologije jeter; to je sekundarnih razjed.

Najpogostejše sekundarne razjede jeter se pojavijo v patoloških stanjih, kot so:

• gnojenje cist neparazitskega izvora (votline v tkivih jeter, napolnjene s tekočo vsebino);
• okužba ciste ehinokokov (v prisotnosti ravnega črva ehinokokov v jetrih);
• gnojenje žarišč uničenja (nekroza in razpad) benignih in malignih neoplazem jeter;
• okužba s tuberkuloznimi granulomi - kopičenje jetrnih celic, ki so umrle zaradi procesa tuberkuloze in obkrožene s krvnimi celicami in kohovimi palicami, ki povzročajo tuberkulozo;
• okužba sifilitičnih granulomov - skupine mrtvih jetrnih celic z brazgotinami in treponema, ki povzroča sifilis.

Dejavniki, ki prispevajo k pojavu jetrnega abscesa

Jetrni absces se ne pojavi pri vsaki osebi, v kateri so se naselili nekateri patogeni.. Obstajajo številni dejavniki, ki prispevajo k prodiranju patogenov v jetra in pojavu abscesa v jetrnem parenhimu. Če so prisotni, je treba biti še posebej previden, da se izognemo provokacijam za okužbo jeter in nastanku abscesa v njem..

Vpliv mikroorganizmov v jetra vzdolž žolčnih vodov je olajšan pri takih boleznih, kot so:

• žolčnih kamnov (nastanek peska in kamnov v žolčniku in žolčnih vodih);
• akutni holecistitis in akutni holangitis (vnetje žolčnika in žolčnika);
• različne vrste raka intrahepatičnih žolčnih vodov.

Vdor okužbe v jetra s hematogeno potjo se najpogosteje pojavi:

• portalna vena (posoda, ki prenaša kri iz organov trebuha v jetra);
• jetrna vena (posoda, ki prenaša kri iz jeter).

Pri boleznih trebušne votline se okužba jeter najpogosteje pojavlja pri takšnih patoloških stanjih, kot so:

• akutni ali kronični apendicitis (tudi v fazi infiltracije, ko še ni sprememb v dodatku, vendar so se mikroorganizmi že razširili izven njegovih meja - predvsem v jetrnem tkivu);
• divertikulitis debelega črevesa (vnetje sakularnih izboklin stene kolona);
• ulcerozni kolitis (vnetje sluznice debelega črevesa, ki se pojavi z imunskimi motnjami).

Poškodbe jeter zasedajo tretje mesto med dejavniki, v prisotnosti katerih večina patogenov vstopa v jetra in povzroča nastanek abscesa v njem:

• medicinski - med operacijo na trebušnih organih, ko nenamerno poškodujejo jetra;
• gospodinjstvu - npr. padanje na predmete z ostrimi delci;
• kriminal - najpogosteje nož rana v jetrih.

Manj pogosto je prisotnost abscesa v jetrih olajšana zaradi prisotnosti

• jetrne ciste;
• hematomi (kopičenje krvi v jetrnem tkivu s topo abdominalno travmo).

V prisotnosti dejavnikov, ki so prispevali, je bil jetrni absces najpogosteje opažen pri bolnikih z:

• akutni apendicitis;
• žolčnih kamnov (še posebej z razvrstitvijo znakov akutnega vnetja žolčnika ali žolčnih vodov).

Genetska predispozicija jetrnega tkiva proti gnojenju ni dokazana, kot pri spolnem faktorju pa se pri moških pogosteje pojavlja absces v jetrih..

Obstajajo tudi starostne razlike, pri katerih patogeni najpogosteje povzročajo absces v jetrih:

• v starostni kategoriji od 20 do 35 let - ameba;
• starejši od 35 let - bakterijski patogeni.

Najpogosteje se v sredini in v starosti ugotovi absces jeter.

Napredovanje bolezni

Jetrni absces je klasičen gnojni proces. Bakterije ali amebe prodrejo v jetrni parenhim, izločajo proteolitične encime, ki uničujejo hepatocite (jetrne celice)..

Ko tečejo, izločeni biološki toksini zastrupijo celotno telo. V napredovalnih primerih se lahko pojavi septični bakterijski šok..

Jetrne razjede so:

• samski (pogosteje);
• večkrat (manj pogosto).

Desni del jeter je dvakrat pogosteje prizadet kot levi.

Simptomi abscesa jeter

Vse znake te bolezni lahko razdelimo v dve skupini:

• lokalni - manifestirajo v jetrih;
• pogosti - manifestirajo kot spremembe na celotnem telesu.

Lokalni znaki se razvijejo od prvega dne nastanka abscesa v jetrnem parenhimu. To je:

• bolečine v desnem hipohondriju;
• povečane jeter (hepatomegalija);
• občutek teže pod desnim robom (pogosto ga bolniki označujejo takole: »Kot da kamen zdrobi«).

Bolečina na desni strani ima naslednje simptome:

• dolgočasno in boleče; ko napreduje absces, se bolniki pritožujejo, da se nekaj razpoči pod rebrom v želodcu;
• dolgotrajen; včasih pride do zmanjšanja bolečine, vendar ne izgine povsem skozi potek bolezni, bolnik lahko čuti bolečino celo skozi spanje;
• raztezanje na desno podlaket, včasih (odvisno od značilnosti bolnikovega perifernega živčnega sistema), se lahko da na desno lopatico, ključnico in desno polovico vratu; Pogosteje se z bolnimi bolečinami bolnik lahko pritoži, da »povleče« desno roko popolnoma.

Splošni znaki celotnega organizma lahko:

• neposredno nakazujejo bolezen jeter ali vsaj patologijo na delu organov prebavil;
• biti nespecifična, značilna za bolezni mnogih organov in sistemov.

Prva skupina skupnih znakov vključuje:

• zlatenica - je bolj značilna za več majhnih in srednje velikih abscesov v jetrih;
• ascites - prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.

Zlatica se kaže z obarvanjem v značilni rumeni barvi:

• kožo celotnega telesa;
• podaljški kože - zlasti plošče za nohte;
• vidne sluznice (veznica, jezik, usta);
• blata;
• biološke tekočine in izločki (slina, solza, v redkih primerih - izcedek iz zgornjih dihalnih poti).

Druga skupina skupnih znakov vključuje:

• povečanje telesne temperature z 38-39 stopinj Celzija in več; hipertermija ostaja na tej ravni ves dan v dnevu, včasih pa lahko pride do močnega dviga temperature na 40–41 stopinj in ponovno do 38–39 stopinj;
• ponavljajoča se mrzlica - občutek mraza, ki ga povzroča krčenje krvnih žil na koži; istočasno pacient drhti in se prekrije z "gobastimi udarci" (pojavlja se zaradi krčenja mišičnih vlaken, ki vodijo v lasne mešičke - zato, ko pride do pojava "gosje kože", postanejo dlake na koži v dobesednem smislu konec. V abscesu jeter se mrzlica korelirajo s temperaturo in lahko naraste, ko se dvigne;
• močno poslabšanje apetita;
• hujšanje (zdravniki so opazili redke primere, ko je bila bolnikova mršavost edini klinični znak jetrnega abscesa);
• redko se pojavi splenomegalija - povečana vranica.

Splenomegalija v abscesu jeter je slab znak, ker kaže na njeno napredovanje in posledice tega procesa., namreč:

• tako imenovana portalna hipertenzija, ko se tlak dvigne v sistemu portne vene, ki prinaša kri iz vseh organov trebušne votline v jetra za čiščenje;
• akutni tromboflebitis portalne vene - njegova blokada s krvnim strdkom.

Zapleti

Ne samo absces v jetrih, ampak tudi njegovi zapleti poslabšajo stanje in kakovost življenja bolnika. Najpogostejši zapleti jetrnega abscesa so:

• preboj abscesa;
• krvavitve iz jetrnih žil;
• podzvočni absces na desni;
• septični šok.

Prebojni absces jeter se pojavi pri:

• trebušna votlina, zaradi katere se razvije peritonitis - vnetje peritoneuma;
• bližnji organ trebuha (zanke malega ali velikega črevesa, želodec). 
• plevralna votlina s poznejšim razvojem gnojnih lezij pleure;
• perikard (perikardialna vrečka). Z veliko količino gnoj se lahko razvije srčna tamponada - kršitev njenega dela zaradi stiskanja;
• bronhusa z razvojem gnojnega endobronhitisa.

Krvavitev iz jetrnih žil se pojavi, ko jih gnojni proces "poje".

Podfranični absces se razvije, kadar se abscesi nahajajo na površini jeter, ki je v bližini diafragme.. 

Kako ugotovitis jetrni absces

Pojavnost jetrnega abscesa ni specifična (značilna le za to bolezen). Zato lahko diagnozo postavimo na podlagi kompleksa simptomov, pa tudi podatkov v zgodovini bolezni..

Najpomembnejša za diagnozo jetrnega abscesa je sočasna manifestacija takih znakov:

• stalna bolečina in teža pod desnim robom;
• stabilno povečanje telesne temperature takoj na 38-39 stopinj Celzija;
• mrzlica, katere manifestacije so neposredno sorazmerne s temperaturnimi vrednostmi;
• pomanjkanje apetita in ne zelo hitro, vendar povečanje izgube teže;
• anamneza kroničnih bolezni trebušnih organov, zlasti vnetne in septične bolezni;
• če ga gledamo v primeru oddaljenega procesa, trebuh ne sme sodelovati pri dihanju zaradi hude bolečine v desnem hipohondriju; tudi zaradi hude bolečine pod desno stranjo bolnika ne more ležati na desni strani.

Na izjavi o diagnozi bodo pomagali tudi podatki ankete. Takšen pacient izgleda:

• žalostno
• počasna (vpliva na zastrupitev);
• izčrpan;
• z izčrpanjem nadaljnjega razvoja bolezni, ostrim odzivom na občutek v desnem hipohondriju.

Z izrazitim procesom (nezdravljen absces in pozno zdravljenje na kliniki, kot tudi z večkratnimi abscesi) se lahko pojavi velik vizualni kontrast zaradi velikega bolnikovega trebuha (zaradi povečanih jeter in ascitesa) in tankih, tankih rok in nog..

Da bi potrdili diagnozo jetrnega abscesa in izključili podobne bolezni, je treba izvesti dodatne raziskovalne metode - instrumentalne in laboratorijske.

Bolnik mora prestati:

• rentgenski pregled - v nekaterih primerih (vendar ne vedno) v slikah lahko najdete znak jetrnega abscesa, in sicer votlino (ali več votlin z več abscesi) s horizontalno ravnjo vsebnosti (gnoj);
• ultrazvok - pomagal bo pri prepoznavanju večkratnih razjed, saj se lahko združijo v radiografske slike, slika pa bo napačna; Ultrazvok pomaga tudi pri določanju natančnejših velikosti abscesov, kar je pomembno za zdravljenje in napovedovanje nadaljnjega poteka bolezni;
• spiralna računalniška tomografija (CT) - ena od najsodobnejših metod, v katerih se izvaja vrsta rentgenskih slik;
• magnetno resonančno slikanje (MRI) - z njegovo pomočjo lahko zelo natančno določite spremembe v strukturi jeter.

V bolj zapletenih primerih uporabite takšne raziskovalne metode, kot so:

• aspiracijska biopsija fine igle (skrajšano kot PTAB) - se uporablja, če je v jetrih zaznana okrogla tvorba, vendar ni jasno, ali je gnojna ali ne;
• angiografijo - Rentgenski pregled žil po injiciranju kontrastnega sredstva v njih. Izvaja se za oceno pretoka krvi skozi žile v trebušnih organih. "Minus" metode je možna alergijska reakcija bolnika na kontrastno sredstvo;
• radioizotopov - v zelo posebnih primerih, če so druge raziskovalne metode nemogoče ali neinformativne. Radioaktivno zdravilo se vbrizga v telo, namesto abscesa pa odkrijejo odsotnost njegovega kopičenja. Bolniki teh metod ne smejo opustiti, domnevno zaradi sevanja - odmerki radioaktivnih zdravil so varni;
• laparoskopsko preiskavo jeter - preiskavo jeter in sosednjih organov z laparoskopom.

Pred obdobjem laparoskopije je bila v kompleksnih diagnostičnih primerih izvedena diagnostična laparotomija - odpiranje trebušne votline v diagnostične namene. To je najbolj travmatična metoda za diagnozo bolezni trebušne votline., zato se uporablja v skrajnih primerih (vključno z odsotnostjo potrebne diagnostične opreme).

Metode laboratorijskih raziskav:

• popolna krvna slika - ugotavljajo se znaki vnetja (povečanje števila levkocitov in ESR), v naprednih in zapletenih primerih - anemija;
• polna krvna slika - zmanjšanje količine skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij.

Zdravljenje abscesa jeter

Vsa zdravljenja za absces v jetrih so razdeljena v dve veliki skupini.:

• konzervativno;
• invazivni (punkcija in kirurški poseg).

Konzervativno zdravljenje ni alternativa invazivnim metodam.. Uporablja se:

• v obdobju, ki je potrebno za potrditev diagnoze, po katerem se lahko sprejmejo drastični medicinski koraki, in sicer kirurško zdravljenje;
• za izboljšanje stanja bolnika;
• za pripravo na operacijo.

Konzervativno zdravljenje abscesa jeter vključuje naslednje dejavnosti:

• počitek na postelji, s poslabšanjem bolnikovega stanja (huda hipertermija in šibkost) - strog počitek v postelji;
• hrano s prehrano po dieti št. 5 (imenujemo jo tudi "tabela št. 5", ki se uporablja pri bolnikih z boleznimi jeter in žolčevodov);
• delni obroki (5-6 obrokov čez dan, porcije - majhne);
• zdravljenja.

Načela prehranske prehrane pri abscesu jeter:

• prepoved začinjene, začinjene, maščobne, ocvrte, prekajene, grobe (vlaknate, z obilico vlaknin) živil;
• zmanjšanje uporabe soli (do 3 g na dan);
• povečan vnos beljakovin; pacient se mora naslanjati na meso in stročnice, mleko in njegove proizvode;
• uživanje živil z visoko vsebnostjo vitaminov, zlasti skupin B, C, A in K (ribe, sadje, zelenjava, žita (predvsem ajda) in mikroelementi (predvsem magnezij in cink).

Zdravljenje z zdravili:

• zdravljenje z antibiotiki, če je povzročitelj bakterijskih sredstev;
• anti-amebična terapija, če je jetrni absces povzročil amebno invazijo;
• infuzijo zdravil za odstranitev vnetnega procesa in zastrupitve (sol, raztopine beljakovin, komponente krvi, če je potrebno, polne krvi);
• parenteralna vitaminska terapija (ne glede na povečano vitaminizirano prehrano).

Perkutana drenaža abscesa je invazivna, vendar neoperativna metoda:

• prodrejo skozi prednjo trebušno steno v votlino abscesa z iglo;
• gnojno vsebino sesamo z brizgo;
• injicirajte antimikrobna (ali antiamicna) zdravila;
• vstavite tanke drenažne epruvete za naknadno odstranitev preostale gnojne vsebine, umivanje votline abscesa in dajanje drugega dela antimikrobnih (anti-amebičnih) pripravkov in antiseptikov.

Uporablja se kirurško zdravljenje:

• z veliko razjedo;
• z večkratnimi razjedami;
• v primeru tehnično nemogoče ali neučinkovite drenaže votline jetrnega abscesa.

Med operacijo se skozi rez v desnem hipohondriju (včasih v rezi v srednjem delu trebuha) odpre absces, ki se očisti in izsuši..

Če se pojavi okužba jeter zaradi okužbe žolčevodov, se izčrpajo..

Preprečevanje abscesa jeter

Na splošno se vsi preventivni ukrepi, s katerimi se oseba varuje pred okužbo, samodejno zaščitijo pred abscesom jeter.. V prisotnosti bolezni, ki lahko povzročijo sekundarni absces v jetrih, je treba te bolezni v celoti obravnavati kot sekundarno preprečevanje.. Še posebej je treba preveriti pri:

• žolčnih kamnov;
• gnojno-vnetne bolezni žolčnika in žolčevodov;
• akutni apendicitis (zlasti destruktivno).

Osnovna osebna higiena je močna preventiva - najprej je:

• umivanje rok z milom in vodo pred jedjo, po obisku kopalnice in javnih prostorov;
• jedo samo oprano sadje in zelenjavo.

Tudi zadeva:

• pravočasno odkrivanje in zdravljenje amoebnih nosilcev;
• zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolnikov z amebiozo;
• prepoved dela v institucijah gostinskih prevoznikov ameb;
• javne prireditve - zlasti varovanje zunanjega okolja (zlasti vodnih teles) pred človeškimi izločki in urinom, ki pridejo v zemljo in vodo.

Napoved

S pravočasno diagnozo in pravilnim zdravljenjem prognoza jetrnega abscesa je na splošno ugodna - če je absces en ali dva ali tri, potem se večina bolnikov okreva brez posledic. Večkratni abscesi in pozna cirkulacija povzročajo visoko stopnjo umrljivosti..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik