Hemoragični možganski kapi diagnosticiramo pri 7-8% nevropatskih bolnikov. Za bolezen je značilna huda patogeneza s smrtnostjo do 50% in invalidnost do 80%..
Pravočasno odkrivanje prvih znakov bolezni in hitra dostava pacienta v kliniko za približno 15% poveča verjetnost ugodnega izida hemoragične kapi..
Kaj je hemoragična kap?
Nozološka oblika vključuje dva izraza: "krvavitev" je krvavitev, beseda "kap" pa pomeni srčni napad (ishemična nekroza) možganskega področja..
Hemoragična kap je hipertonična krvavitev v možganskem parenhimu, ki jo spremlja akutna okvara možganske cirkulacije, izguba funkcije prizadetega območja, razvoj patogeneze v jedru in perifokalna (okoli jedra) cona. Bolezen se kaže kot splošni in lokalni nevrološki simptom..
Hemoragična kap je predvsem zaplet hipertenzije.
Težja patogeneza v primerjavi z ishemično možgansko kapjo je povezana s kumulativnim učinkom:
Krvavitve v možganskem tkivu, kompresija okoliških žil;
Vnetni nekrotični procesi v središču kapi;
Distrofni in vnetni procesi na obrobju jedra.
Obstajata dve glavni vrsti krvavitev v možganih, ki imata različen izvor:
Hemoragična kap (GI) - krvavitev / impregnacija možganskega parenhima;
Subarahnoidna krvavitev (SAH) - krvavitve v možganski skorji netravmatske narave, ki niso povezane s poškodbami žilnega razvoja.
Med začetnim opazovanjem bolnika se krvavitev diagnosticira kot intracerebralni hematom (VMG). Diferenciacija se izvaja v kliniki na podlagi rezultatov instrumentalnega (MRI, CT) slikanja struktur možganov in lobanje..
Obstaja več možnosti za lokalizacijo krvavitev v možganih, in sicer:
Putamenalna stranska (stranska) - na strani notranje kapsule;
Subkortikalna (subkortikalna);
Lobije - v prvem režnju možganov;
Thalamic (medial) - nahaja se v sredini notranje kapsule;
Mešano;
Cerebelar;
Stem (most).
Potencialni kapi so zelo razširjeni - predstavljajo do polovico vseh vrst hemoragičnih kapi, manj pogosti pa so subkortikalni in talamični - približno 15% za vsako vrsto. Krvavitve v cerebelumu in možganskem deblu se odkrijejo redkeje - do 8% vseh možganskih kapi.
Najhujša poškodba telesa je masivno krvavitev v hemisferi, deblu ali možganih. Hemoragične kapi se pogosteje pojavijo pri moških, ki so nagnjeni k hipertenziji in imajo slabe navade. Verjetnost cerebralnega krvavitve se s starostjo poveča.
Pri ženskah, starih od 30 do 40 let, je tveganje za hemoragično možgansko kap povezano s porodom in poporodnim obdobjem in je posledica plasti masivnega patrimonialnega / poporodnega krvavitve zaradi motenj v srčno-žilnem sistemu..
Vsebina:
- Simptomi hemoragične kapi
- Vzroki hemoragičnega kapi
- Koma s hemoragično kap
- Medicinsko in socialno strokovno znanje
- Zdravljenje hemoragičnega kapi
Simptomi hemoragične kapi
Znanih je več kot sto različnih kliničnih simptomov hemoragične kapi in možna je transformacija ishemične kapi v hemoragično. To močno oteži diferencialno diagnozo bolezni. Primarne znake, ki kažejo na možgansko kap, je treba določiti z opisom bolnikovih občutkov, spremembami govora, hudim glavobolom, oslabljenim zavestom.
Uporabite tudi preproste teste za zaznavanje poteze (tukaj)
Možni predhodniki hemoragične kapi
Mravljinčenje, odrevenelost polovice obraza;
Huda ostra bolečina v očeh, delna izguba vida;
Nenadna izguba ravnotežja;
Težave pri razumevanju govora.
Pojavijo se malo pred napadom, vendar niso obvezni znaki GI.
Za hemoragični možganski kap je bolj značilen nenaden pojav bolezni. Na predvečer ali tik pred napadom je možen stres v obliki fizičnega in / ali čustvenega stresa..
Pozor! Vsak od spodaj naštetih simptomov in drugi simptomi, ki kažejo na nenadno prekinitev vitalnih funkcij, je razlog za nujni medicinski klic v sili (tukaj je algoritem za klic v sili)..
Med telefonskim pogovorom z operaterjem je treba jasno opisati znake možganske kapi, ki so bili ugotovljeni pri bolniku..
Znaki hemoragične kapi pri zavesti:
Hitro rastoč glavobol;
Slabost, bruhanje;
Palpitacije srca;
Nestrpnost do svetle svetlobe, "krogov" in "mušic" pred očmi;
pareza, paraliza rok, nog, mišic obraza;
Težek govor.
Znaki hemoragične kapi pri nezavesti:
Ne poskušajte pacienta vrniti v zavest!
Obstajajo štiri različne stopnje regresije zavesti. Neodvisno jih je mogoče opredeliti kot:
Omamljanje - nerazumevanje pogleda bolnika, slab odziv na druge;
Dvom - spominja na sanje z odprtimi očmi, pogled je usmerjen v vesolje;
Sopor - spominja na globok spanec, šibka reakcija učencev, lahek dotik roženice pacientovega očesa spremlja odziv, refleks požiranja se ohranja;
Koma - globok spanec, brez reakcij.
Epileptiformni epilepsični napad je tudi eden od možnih debutov hemoragične kapi. Običajno se ta simptom pojavlja pri 10% bolnikov z možgansko kapjo lokarne..
V primeru kršitve zavesti je treba preprečiti padanje jezika, da se prepreči prekrivanje dihalnega trakta. Žrtev je treba položiti v vodoravni položaj pred prihodom rešilca, njegova glava pa je nekoliko dvignjena.
Do 90% bolnikov z GI ima ob vstopu na kliniko motnjo zavesti. Pri nekaterih bolnikih je regresija zavesti postopna, od omamljanja in nižje, do kome. Pri prvem znaku možganske kapi morate takoj poklicati rešilca. To je zelo pomembno.!
Verjetnost smrti pri hemoragični kapi, odvisno od stanja bolnika:
Jasna zavest - do 20%
Omamljanje - do 30%;
Dvom (lahka zmeda) - do 56%;
Sopor (globoko zatiranje zavesti) - do 85%
Koma - do 90%.
Vzroki hemoragičnega kapi
V približno 2-15% primerov vzroki hemoragične kapi ostajajo nepriznani. V zgodovini 25% bolnikov so omenjene akutne motnje možganske cirkulacije neznane etiologije..
Glavni dokazani vzroki hemoragične kapi so:
Hipertenzija;
Kajenje;
Diabetes;
Dislipidemija;
Atrijska fibrilacija;
Bolezni srčno-žilnega sistema;
Asimptomatska stenoza karotidne arterije;
Anemija srpastih celic;
Debelost;
Sedeči način življenja.
Vzroki GI, ki jih oseba lahko prilagodi sami
Preprosto redno preprečevanje kapi, ki temelji na poznavanju patofiziologije kardiovaskularnega sistema, zmanjšuje tveganje za kapi in prezgodnjo smrt ljudi, ki opazujejo njihovo zdravje za 10-30%..
Hipertenzija
Visok krvni tlak je zabeležen pri 70-80% bolnikov z možgansko kapjo.
Dolgotrajno hipertenzijo spremljajo ateroskleroza, izguba elastičnosti, prisilna ekspanzija krvnih žil, redčenje sten. Oster skok krvnega tlaka lahko povzroči razpok sten krvnih žil v možganih.
Priporočen krvni tlak (BP):
Moški / ženske, mlajše od 40 let:
optimalno - 120/80 mm Hg;
normalno - 130/85 mm Hg.
Moški:
od 40 do 49 let - 150/98 mm Hg.
od 49 do 79 let - 155/103 mm Hg.
Ženske:
od 40 do 49 let 150/94 mm Hg.
od 49 do 79 let starosti 177/97 mm Hg.
Popravek krvnega tlaka je pomemben dejavnik pri preprečevanju kapi. Zmanjšanje tlaka na 5 mm Hg. zmanjša tveganje za možgansko kap za 14%, tveganje za smrt za 7%.
Popravek se mora začeti pri tlaku:
nad 140/90 v populaciji ljudi brez bolezni srca in ožilja;
nad 130/85 v populaciji ljudi s koronarno arterijsko boleznijo, sladkorno boleznijo, ledvično boleznijo, cerebrovaskularnimi.
Za samonadzor krvnega tlaka se priporočajo samodejni in polavtomatski tonometri z ramensko ali zapestno manšeto (Omron, Nissei, IN, drugi). Izbira zdravil mora biti usklajena s kardiologom. Napotitev kardiologa „po kvoti“ je mogoče dobiti pri splošnem zdravniku v okrožni kliniki. Pregled se lahko plača tudi v kardiološkem centru..
Dislipidemija
Motnje metabolizma lipidov s presežkom holesterola nizke gostote povzročajo zožitev lumna možganov, poslabšanje prehranjevanja živčnega tkiva, zmanjšanje delovanja možganske aktivnosti in razvoj ateroskleroze..
Ateroskleroza, tudi v subklinični fazi, je vzrok za pojav hemoragične kapi. Normalna raven:
skupni holesterol - do 5,0 mmol / l;
lipoprotein nizke gostote (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
lipoprotein visoke gostote (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.
Z večjo stopnjo LDL mora biti izbira zdravil usklajena s terapevtom. Popravek ravni holesterola se izvaja s farmakološkimi sredstvi - statini, fibrati, niacinom. Statini so zelo učinkoviti pri ishemičnih kapi, manj učinkoviti pri cerebralnih krvavitvah..
Diabetes
Vrednosti glukoze v plazmi na tešče:
manj kot 6,1 mmol / l - normalna raven;
od 6,1 do 7,0 mmol / l - predhodnik presnove ogljikovih hidratov;
več kot 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (zahteva klinično potrditev).
Vse podrobnosti o sladkorni bolezni (tukaj)
Ravni glukoze v polni krvi se razlikujejo. Na voljo so prenosne naprave za samonadzor ravni glukoze v krvi. Naprave imajo vgrajeno funkcijo obveščanja o visoki / nizki glukozi. V Rusiji se za uporabo priporočajo prenosni glukometri serije OneTouch, Omelon in drugi. Terapevtska prilagoditev presnove ogljikovih hidratov bo dogovorjena z zdravnikom, izbira farmacevtskih izdelkov je odvisna od vrste sladkorne bolezni.
Nosečnost in po porodu
Hemoragični možganski kap v poporodnem obdobju je diagnosticiran v 30% primerov vseh možganskih kapi pri ženskah 30-40 let
Podkortikalne krvavitve so pogostejše, manj pogosto - krvavitve v parenhimu. Krvavitve so ponavadi posledica masivnih patrimonialnih krvavitev in s tem povezanih kardiovaskularnih motenj. Zdravljenje se izvaja ob upoštevanju narave odkrite patologije..
Kajenje
Kajenje je eden glavnih vzrokov za kap. Dokazan je stimulativni učinek nikotina na patogenezo ateroskleroze. Prenehanje kajenja znatno zmanjša tveganje za kap. (Glej tabelo za določanje tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja SCORE)
Sedeči način življenja
Poziv k športu je pomembnejši za mlade. Za starejše in starejše ljudi je dovolj, da opravijo zmerne telesne vaje kot del iste starostne skupine ali da redno hodijo na prostem..
Akutna hemoragična kap
Po sprejemu bolnika v ambulanto pred neugodnimi terapevtskimi ukrepi opravimo nevroznanje možganov in klinično oceno bolnikovega stanja..
Simptomi akutnega GI obdobja, ki so pomembni za določanje prognoze bolezni
Naslednji simptomi veljajo za neugodne (razen za motnje zavesti): \ t
Obseg hematoma v snovi v možganih je več kot 7 cm3;
Obseg intraventrikularnega krvavitve več kot 2 cm3;
Starostna skupina 60 let in več;
Hipertenzija;
Sočasna kronična patologija;
Dislokacijski sindromi.
Dislokacijski sindromi so klinične manifestacije akutnih možganskih motenj, ki se razvijejo kot posledica patološke ekspanzije možganskega volumna, ko se spremeni njegova normalna lokacija (lokacija) v okostju lobanje..
Obstaja devet možnosti za premik medulle v lobanji glede na običajno lokacijo, vključno z dvema glavnima, ki sta ključna za kapi..
Za premik možganov v anatomske strukture so značilni naslednji simptomi:
Temporo-tentorijski, cerebelarno-tentorijski nagib spremljajo nistagmusi (ritmična gibanja očesnih očes), pareza očesa (pogled ne more slediti gibanju predmeta), zmanjšan odziv na svetlobo, atonijo mišic in aritmijo na EKG;
Tonzijo malih možganov v velikih okcipitalnih foramenah spremljajo patološki tipi aritmičnega dihanja, izginotje žleznega refleksa, zmanjšanje mišičnega tonusa in krvnega tlaka..
Drugi simptomi slabe prognoze intrakranialne krvavitve.
Študijo mora izvesti le usposobljen zdravnik, saj lahko nesposobne manipulacije poslabšajo bolnikovo resno stanje..
Simptomi so naslednji:
Anizokorija - različen premer učencev;
Zmanjšan odziv učenca na svetlobo;
Pozitivni očesno-refleksni refleks - pri osebi v komi z nasilnim obračanjem glave so učenci premaknjeni v smeri, ki je nasprotna nagibu;
Bulbarjev sindrom - motnje govora, izgovorjava zvoka in požiranje, letargija mišic jezika in ustnic;
Pseudobulbarni sindrom je enak znakom kot v bulbarnem sindromu, vendar ni letargičnosti mišic jezika in ustnic, pač pa je pacient brezploden in smeh..
Bolnikovo stanje je raziskano v dinamiki patogeneze. Za hemoragične kapi sta značilna dva vrhova poslabšanja bolezni, ki sovpadata z največjo smrtnostjo bolnikov:
Drugi ali četrti dan - je vrh povezan z nastopom patogeneze v žarišču hemoragične kapi;
Na deseti ali dvanajsti dan je vrh posledica dodatka zapletov patogeneze.
Koma s hemoragično kap
Približno 90% bolnikov z GI v stanju stuporije ali komi umre v prvih petih dneh, kljub intenzivni terapiji.
Motnje zavesti so značilne za številne patologije, ki se kažejo v zaviranju funkcij reticularne tvorbe možganov.
Slabo delovanje možganov se razvija pod vplivom:
Endo- in eksotoksini, derivati končnih produktov presnove;
Stradanje možganov s kisikom in energijo;
Presnovne motnje v možganskih strukturah;
Širitev snovi v možganih.
Acidoza, otekanje možganov, povišan intrakranialni tlak, okvarjena mikrocirkulacija možganskih tekočin in krvi so najpomembnejši za razvoj kome..
Stanje kome vpliva na delovanje dihalnega sistema, izločanje (ledvice), prebavo (jetra, črevesje)..
Odstranjevanje iz koma doma je nemogoče in je zelo težko tudi v pogojih oživljanja..
Klinična definicija kome se izvaja na GCS (Glasgowova koma lestvica), z uporabo nekaterih drugih tehnik, ki so pomembne za zdravnike. Dodelimo precom in štiri stopnje kome. Najlažje najprej in brezupno stanje pacienta ustreza četrti stopnji kome.
Medicinsko in socialno strokovno znanje
Pacient s kapjo je opredeljen kot začasno invalidna oseba (VUT). Pri neugodni napovedi dela 3 mesece po začetku zdravljenja se postavlja vprašanje o pošiljanju osebe na medicinsko in socialno strokovno znanje (ITU) za pregled na tem področju:
Invalidnosti (ni možnosti za obnovitev funkcij);
Nadaljevanje zdravljenja po bolniški listi (obstaja verjetnost pozitivne dinamike in obnove funkcij).
Urad ITU sprejme odločitev na podlagi objektivnih podatkov o raziskavah bolnikov, instrumentalnih in laboratorijskih rezultatov..
Kaj morate upoštevati pred pregledom za invalidnost?
Kakšne vrste zdravnikov morate opraviti?
Klinične ugotovitve, ki jih zahteva Urad ITU:
Kardiolog;
Endokrinolog;
Oculist;
Nevrolog / terapevt.
Seznam laboratorijskih in instrumentalnih študij, ki jih zahteva Urad ITU:
Splošni in biokemični krvni parametri;
EKG, reoencefalografija (REG), elektroencefalogram (EEG);
Računalniška tomografija (CT), magnetna resonanca (MRI);
Radiografija v različnih projekcijah lobanje in vratnih vretenc, vključno z kontrastom;
Dopplerjev ultrazvok vratu in možganov (UZDG) / transkranialni dopler (TCD);
Lumbalna punkcija (če je navedena).
Strokovnjaki urada ITU pregledajo bolnikovo delovno sposobnost za več kazalnikov, vključno z:
Resnost piramidnih motenj (sposobnost premikanja, sposobnost premagovanja ovir, koordinacija položaja telesa v prostoru, resnost pareze;
Resnost ekstrapiramidnih motenj (težave z govorom, počasnost običajnih dejanj, koreja, atetoza, koreoatetoza, hemibalizem, mioklonija, obrazna hemispazma);
Stanje funkcij organov vida (hemianopsija, zoženje vidnega polja, amauroza, ambliopija, vizualna agnosija, zmanjšana podrobna vizija);
Stanje možganskih funkcij (afazija, motorni primanjkljaj, težave pri komunikaciji);
Napadi epileptičnih napadov (žariščni / delni, generalizirani);
Okvarjene duševne funkcije (astenija, demenca, zmanjšan intelektualni status, kognitivne napake).
Dejavniki, ki jih komisija ITU upošteva pred sprejetjem odločitve:
Neželen potek bolezni, možnost ponovitve možganske kapi;
Nejasna napoved dela, ohranjanje možganskih motenj, počasno okrevanje funkcij;
Nezmožnost vrnitve na delo, zmanjšanje intelektualnih in fizičnih zmogljivosti pod raven, ki je potrebna za nadaljevanje dela pod enakimi pogoji.
Invalidske skupine pri hemoragični kapi:
Skupina III predvideva vrnitev k zaposlenosti, ob upoštevanju potrebe po ustvarjanju olajšanih delovnih pogojev;
Skupina II predvideva obstoj omejitev glede gibanja, usmerjenosti in možnosti samopostrežbe;
Skupina I predvideva izrazite okvare, izgubo zmožnosti samopostrežbe in sposobnost gibanja, zmanjšano inteligenco.
Rankinova lestvica rezultatov kapi in Bartelov indeks (tukaj)
Zdravljenje hemoragičnega kapi
Obstaja splošno sprejet algoritem za izbiro metode za zdravljenje hemoragične kapi..
Kirurško zdravljenje
Kirurške taktike so prikazane, ko:
Lobarna in bočna krvavitev srednjega in velikega volumna;
Poslabšanje stanja pacienta v dinamični študiji CT / MRI;
Hematomi malih možganov in možganskega debla povzročajo nevrološke simptome.
Kontraindikacije kirurške taktike:
Globoka koma z disfunkcijami stebla (100% smrtnost);
Medialne hematome vseh velikosti (smrtnost 90-100%).
Konzervativno zdravljenje je indicirano za:
Stabilno stanje bolnika in odsotnost nevrološkega pomanjkanja;
Majhne nadentitorialne hematome.
Obstajata dva glavna pristopa k operaciji, in sicer:
Klasične mikroneurokirurške intervencije;
Endoskopska mikroneurokirurgija.
Vizualna verifikacija hematomov pred operacijami vključuje CT, MRI študije, angiografijo cerebralnih žil in druge študije po indikacijah..
Kirurški poseg je predpisan z rezultati nevroznanja:
VMG volumen več kot 30 ml;
Dislokacija možganskih rezervoarjev;
Poslabšanje kliničnega in nevrološkega statusa.
Ob upoštevanju usposobljenosti kirurške ekipe so najboljši rezultati prikazani z endoskopsko tehniko (nežen, omogoča vizualizacijo votline operacije). Klasična metoda mikrokirurškega poseganja je dobra pri težavah kontroliranja homeostaze možganskega tkiva.
Konzervativna terapija
Predstavljamo zdravila različnih farmakoloških skupin, ki se uporabljajo za zdravljenje akutnega obdobja hemoragične kapi. Regulacija krvnega tlaka in angiospazma je potrebna v akutnem obdobju hemoragične kapi..
Antihipertenzivna zdravila:
Selektivni beta-blokatorji (atenoolol, metoprolol, betaksolol, bisoprolol, nebololol, esmolol, acebutolol);
Neselektivni zaviralci beta (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
Mešani beta-blokatorji (karvedilol, labetalol).
Antagonisti kalcija:
Prva generacija (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
Druga generacija (galopamil, anipamil, Falipamil, isradipin / Lomir, amlodipin / NORVASC, felodipin / Plendil, nitrendipin / Oktidipin, nimodipin / Nimotop, nikardipin, lacidipin / Latsipil, Valium / Foridon);
Tretja generacija (Clentiazem).
Antispazmodiki:
Neposredno delovanje (Papaverin, No-shpa, Drotaverin, Nitroglicerin, Otilonia bromid, Mebeverin, Halidor, Gimekromon);
Posredovano delovanje (Aprofen, Ganglefen, Atropin, Difacil, Buscopan).
Zaviralci ACE (angiotenzin-konvertirajoči encim): \ t
Sulfhidrilna skupina (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
Karboksilna skupina (Tsilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
Fosfinilna skupina (fosinopril).
Za zdravljenje hemoragične kapi se uporabljajo naslednja pomožna zdravila:
Sedativi (Diazepam, Elenium, Fenobarbital);
Hemostatik (Ditsinon / Etamzilat, Rutin, Vikasol, askorbinska kislina);
Antiproteaze (Gordox, Kontrykal);
Multivitamini z mikro in makro elementi (kalcijev pantotenat, kalcijev glukonat);
Antifibrinolitik (gama-aminokaprojska kislina, reopoligljukin);
Nootropic (Cortexin);
Laksativi (Regulax, Glaksena).
Pripravki za uravnavanje intrakranialnega tlaka in možganskega edema:
Diuretiki (Manitol, Lasix);
Kortikosteroidi (deksametazonzon);
Nadomestitev plazme (Reogluman).
Tako je hemoragična kap je huda oblika akutnih motenj možganske cirkulacije, za katero je značilna visoka stopnja umrljivosti in invalidnosti. Obdobje okrevanja lahko traja do dve leti. Rehabilitacija je namenjena poučevanju pacienta, kako premagati nevrološki deficit. Invalidnost spremlja občutno zmanjšanje kakovosti življenja bolnika in njegovega okolja.