Ženska neplodnost

Diagnostične in terapevtske možnosti za tubularno-peritonealno neplodnost

Neplodnost cevi je nezmožnost zanositve zaradi funkcionalnih ali strukturnih sprememb v jajcih. Peritonealna neplodnost se imenuje odsotnost nosečnosti zaradi prisotnosti adhezije v medenici. Ker se pri istih bolnikih opazi tubalna in peritonealna neplodnost, se v ginekologiji obe obliki kombinirajo in se imenujejo cevno-peritonealna neplodnost (TPB)..

Bodite pozorni

Po mnenju različnih avtorjev je pogostnost te vrste neplodnosti 20 - 74%..

Anatomija in fiziologija jajčevoda

Maternične ali jajčne cevi izvirajo z obeh strani maternice (vogalniki maternice), se nahajajo na vrhu širokega materničnega ligamenta in se pošljejo v jajčnike. Na enem koncu jajčniki izstopajo v maternico, od nasprotne strani v trebušno votlino, bližje jajčnikom.. Vzreditelj jajc ima več oddelkov.:

  • intersticijski, globoko v steni maternice;
  • izotermičen, fiziološko zožen;
  • ampullar, ki se v premeru razteza takoj za prelivom;
  • lijak opremljen z izdanki z resami (pokriva jajčnike).

Oviduct dolžina približno 10 - 12 cm, premer od 1 do 10 mm (odvisno od oddelka). Stena ovidukta ima tri plasti: notranja je prekrita s sluznico, srednja je gladka mišica, zunanja je seroza..

Fiziologija

Zaradi krčenja mišične plasti jajcevodov se pojavi njihova peristaltika, katere gibi so usmerjeni od ampulnega dela jajčastega tona proti maternici. Največjo aktivnost peristaltike zaznamuje začetek ovulacije. Na predvečer ovulacije se poveča oskrba venske krvi v lijakih cevi, kar vodi do edema in zmanjša razdaljo med jajčniki in lijaki.. Funkcije jajčne celice vključujejo:

  • vijak lijaka za zajem jajc;
  • transport sperme iz maternične votline v ampulari;
  • gnojenje;
  • dostavo oplojenega jajčeca v maternico za nadaljnjo implantacijo.

Razvrstitev

TPB je posledica dveh dejavnikov:

  1. Faktor cevi:
  • funkcionalni tip neplodnosti cevi - ni anatomskih sprememb jajčadi, obstaja le zmanjšana kontraktilna aktivnost cevi v obliki hipotonije, hipertonije ali diskoordinacije;
  • neplodnost cevke iz organskega tipa - ki jo predstavljajo anatomske transformacije (obstrukcija) jajčadi ali njihova odsotnost.
  1. Peritonealni faktor: peritonealno neplodnost so diagnosticirali pri 40% bolnikov in jo je povzročila adhezija v medenici, ki se je pojavila po operaciji, vnetni bolezni ali v ozadju endometrioze..

Tudi TPB, kot tudi druge oblike neplodnosti, se deli na primarno (brez nosečnosti) in sekundarno (v preteklosti so bile gestacije).. Pri sistematizaciji TPB je njegova stopnja pomembna:

  • relativna neplodnost - spočetje in kasnejši začetek nosečnosti na naraven način sta možna po opravljenem določenem zdravljenju;
  • absolutna neplodnost - naravna pojavnost nosečnosti ni mogoča zaradi popolne obstrukcije jajčnikov ali njihove odsotnosti (potrebna je uporaba tehnologij s pomočjo reprodukcije).

Vzroki neplodnosti med tubusom in peritonealom pri ženskah

Vzroki TBP so različni in odvisni od njegove oblike:

  • Funkcionalne motnje jajcevodov. Sprožilci pri tej vrsti patologije so: kronični stres, duševna labilnost, hormonsko neravnovesje (motnje nastajanja spolnih hormonov, hiperandrogenizem razlicne geneze), motnje produkcije prostaglandinov, prirojena patologija jajcevoda (dolga, zapletena ali prisotnost embrionalnih cist, intraparietalnih adhezij ali stenoze).
  • Organske spremembe se spremenijo. Povzroča vnetne bolezni medenice (endometritis, adneksitis, pelvioperitonitis, apendicitis), kirurški poseg, diagnostični postopki (histerosalpingografija, ginekološka in splošna kirurgija, prekinitev nosečnosti, hidrotubacija, kiretaža maternice). Tudi obstrukcija jajčadi lahko povzroči tumor na medenici, cevke za stiskanje (miomatozne vozle, cistome jajčnikov), zunanjo endometriozo, gnojno-septične poporodne zaplete..
Je pomembno

Endometrioza prispeva k nastanku TPB ne samo zaradi nastajanja adhezij okoli cevi, temveč tudi zaradi prevelikega zvijanja in zvijanja, ampak tudi zaradi rasti heterotopij endometrija v oviduktalno votlino, kar povzroča njihovo obstrukcijo..

  • Peritonealna neplodnost. Nastajanje adhezij v medenici se pojavi po vnetnih boleznih reproduktivne sfere in operacij (apendektomija, konzervativna miomektomija, kirurški posegi).

Patogeneza

Glavna točka v mehanizmu razvoja TPB je težava pri prenosu zrelega jajčeca iz jajčnika v lumen cevke in med oploditvijo, dostava zarodka v maternično votlino. Če je lumen cevi popolnoma zaprt, prodiranje jajčne celice in sperme v to postane nemogoče. S funkcijskim tipom tubalne neplodnosti se peristaltika cevke razbremeni (pospeši, upočasni ali discoordinira), kar vodi do prezgodnjega (pred oploditvijo) jajčeca, ki vstopa v maternično votlino, ali do njegove pozne dostave v maternico, zaradi česar se zarodek pripne na cev (nosečnost).

Simptomi cevno-peritonealne neplodnosti pri ženskah

Tipični simptomi, ki kažejo na prisotnost TPB, so odsotni. Neplodnost se kaže v nezmožnosti zanositve v letu rednega spolnega življenja brez uporabe kontracepcije.. V prisotnosti cepljene in / ali peritonealne neplodnosti se lahko pojavijo naslednji klinični znaki:

  • konstantna, različna intenzivnost bolečine v spodnjem delu trebuha;
  • povečana bolečina pri spreminjanju položaja telesa ali fizičnem naporu;
  • algomenoreja;
  • motnje uriniranja, defekacije (pogosto uriniranje, zaprtje in bolečine pri iztrebljanju);
  • dispareunija;
  • bela (od rumenkaste do zelenkaste, mucke).

Vse zgoraj navedene simptome, razen patološkega izločanja, povzročajo adhezije v medenici.

Bodite pozorni

Menstrualna funkcija pri TPB, praviloma ni prekinjena, ritem in pogostost menstruacije sta ohranjena.

Kako diagnosticirati tuboperitonealno neplodnost

Diagnoza TBP se začne z zbiranjem bolnikove zgodovine, v kateri zdravnik ugotovi prisotnost kroničnih vnetnih ginekoloških in ekstragenitalnih bolezni (kronični adneksitis, tonzilitis, vnetje ušesa, kolitis), potek post-spontanega, poporodnega in pooperacijskega obdobja, algomenoreja, dispareunija, sindrom medenične bolečine. Pomembno je število spolnih partnerjev pri bolniku, prisotnost urogenitalnih vnetnih bolezni v njih. Tudi študija zgodovine vključuje prenesene terapevtske in diagnostične manipulacije (kuretanje maternice, zaznavanje maternice, histeroskopija itd.).

Ginekološki pregled pomaga ugotoviti posredne znake adhezije in povečane bolečine, bolečine v dimeljskih delih, skrajšanje vaginalnih obokov, omejitev mobilnosti maternice in odmik vstran (posteriorno, desno ali levo)..

Iz uporabljenih laboratorijskih raziskovalnih metod:

  • bakterioskopijo vaginalnih brisov (vaginalna stena, maternični vrat, sečnica);
  • rezervoar sejanje vaginalnih izločkov (identifikacija patogena, ugotavljanje njegove občutljivosti na antibiotike);
  • PCR za diagnozo skritih genitalnih okužb (klamidija, ureaplazma, citomegalovirus itd.).

Instrumentalna diagnostika:

  • Histerosalpingografija. Glavna metoda za zaznavanje TPB. Sestoji iz uvedbe kontrasta v lumen jajcevodov, da se ugotovi njihova prehodnost in strukturne spremembe (zoženje, ciste, adhezije). Izvaja se na 5. do 7. dan cikla (v drugem je možno pridobiti napačen rezultat obstrukcije ovidukta zaradi sekretornih sprememb v sluznici maternice). Ni na voljo v obdobjih poslabšanja kroničnih vnetnih bolezni (endometritis, adneksitis) in krvavitve..
  • Ultrazvočna histerosalpingografija. To je bolj nežen način v primerjavi z x-ray, je uvedba fiziološke raztopine v jajčne celice. Ocena njihovega stanja poteka z ultrazvočnim diagnostičnim aparatom. Kontraindikacije in pogoji delovanja so enaki kot pri rentgenski histerosalpingografiji.
  • Cytoperturbation. Metoda je sestavljena iz pihanja ogljikovega dioksida ali zračnih jajcevodov za oceno njihove kontraktilne aktivnosti. Izvaja se v prvi fazi cikla pod pogojem, da v spolnem okolju ni infekcijskih procesov. Omogoča vam, da ugotovite prehodnost jajčastega kanala (pozitiven simptom phrenicus: bolečina v supraklavikularni regiji na desni, bolečina v ramenih).
  • Falloposkopija. Sestavljen je iz pregleda sluznice jajčadi s pomočjo endoskopa, ki je vstavljen s strani maternice. Postopek je kontraindiciran v prisotnosti ali sumu nosečnosti, krvavitve, vnetja, raka materničnega vratu, hude ekstragenitalne patologije..
  • Laparoskopija. Najbolj informativna metoda. Omogoča diagnosticiranje adhezij, njihovo razširjenost in sorodne bolezni (endometrioza, subserozni fibroidi, neoplazme jajčnikov).

Zdravljenje tubalno-peritonealne neplodnosti pri ženskah

Da bi odpravili TPB, uporabimo konzervativno terapijo in kirurško zdravljenje (določeno z obliko patologije).. Funkcionalna terapija z neplodnostjo cevke vključuje:

  • psihoterapija, normalizacija čustvenega stanja;
  • avtosugestija - samopredlog, da je neplodnost ozdravljiva;
  • sedativi, pomirjevala;
  • antispazmodiki (normalizacija krhkosti jajčnatih celic);
  • inhibitorji sinteze prostaglandinov (odstranitev hipertonika jajcevodov): indometacin, nurofen);
  • korekcija hormonskega neravnovesja;
  • fizioterapija (balneoterapija, električna stimulacija jajčnikov, SMT).

Metode konzervativne terapije za organske poškodbe cevi in ​​lepilni postopek:

  • antibiotično zdravljenje po odkritju občutljivosti na zdravila izoliranega patogena;
  • stimulacija imunosti (imunomodulatorji, sredstva za krepitev, vitamini);
  • absorpcijska terapija (encimi: prodigiosan, lidaza, biostimulanti: aloe, metiluracil, hormoni: kortikosteroidi, tamponi, cevi za pihanje);
  • fizioterapija (fonoforeza encimov, NSAID, biostimulanti, električna stimulacija jajčadi in maternice, ginekološke kopeli);
  • ginekološka masaža.

Operativno posredovanje

Kirurška metoda pri zdravljenju TPB velja za najučinkovitejši način za odpravo težave in je priporočljivo uporabiti 6 do 12 mesecev po konzervativni terapiji, če ni učinka (nosečnost se ne pojavi)..

Prednost ima laparoskopske tehnike, v katerih je invazivnost operiranih tkiv nižja, zato obstaja manjše tveganje za nastanek novih adhezij, obnavljanje delovne sposobnosti se pojavi hitreje, možnost rekonstrukcijskih operacij na jajčnikih je širša.

Je pomembno

V odsotnosti učinka kirurškega zdravljenja ali ob prisotnosti brezupnega položaja se bolniku priporoča, da se zateče k IVF. Toda če se nosečnost ne pojavi ali je nemogoča z opravljanjem IVF, možnost, da postane mama, daje nadomestno materinstvo.

Seznam rekonstruktivne plastične kirurgije na jajčnih vodih:

  • salpingoliza - sestoji iz disekcije adhezij in sproščanja jajčadov, odpravljanja njihovih ekscesov;
  • fimbrioliza v kombinaciji s fimbrioplastiko - adhezije gob ovidukta se izvajajo iz adhezije fimbrije, čemur sledi obnavljanje vhodov v njih;
  • salpingostomy - nastanek nove luknje v rastočem območju ampule cevi;
  • salpingosalpingoanastamosis - stenotični del cevi se izloči z nadaljnjo uvedbo anastomoze med zdravimi konci;
  • Presaditev cevi - prikazana, ko je jajčni kanal oviran v intersticijskem delu, na ravni zdravega dela (pritrjen na kot maternice).

Mikrokirurške operacije na jajcih se ne izvajajo v primeru:

  • genitalna tuberkuloza;
  • starost nad 35 let;
  • endometrioza 3-4 stopinje;
  • neplodnost nad 3 let;
  • izrazite adhezije;
  • intrauterine mase (miomatozna vozlišča, polipi);
  • pomembni hidrosalpini, če po izrezu ostane 5 ali manj cm zdravega dela cevi;
  • pogostejše poslabšanja adneksitisa.

Napoved

Odvisno od stopnje in oblike TPB. Nastop nosečnosti v prvem letu po kirurškem zdravljenju opazimo pri 20 do 50% bolnikov, v naslednjih letih pa se zmanjša verjetnost zanositve. IVF vodi do gestacije pri 35–40% žensk..

Sozinova Anna Vladimirovna, porodničar-ginekolog