Patologija nosečnosti

Raztrganje maternice

Ko je celovitost stene maternice oslabljena med nosečnostjo ali med porodom, pravijo, da je maternica raztrgana. Ta patologija velja za eno od zloveščih porodniških zapletov in je na 7. mestu v nizu sprožilcev maternalne umrljivosti. Prvi opis rupture maternice je zabeležen v 16. stoletju. Najpogosteje se maternica raztrga pri delu (92 - 90%), redkeje med nosečnostjo in v zadnjih tednih. Do 28 tednov nosečnosti ta patologija praktično ni opažena..

Bodite pozorni

Raztrganine maternice so opažene v 0,05 - 0,1% skupnega števila rojstev. Po statističnih podatkih SZO je patologija 0,05 - 0,3% vseh porodov, pogostnost po prenosu carskih rezov pa se poveča na 1%. Na 100 odmora je umrlo 18,6 mater in 40 smrti ploda. Če ni zdravstvene pomoči, ženske umrejo v 100% primerov, plod pa 70%..

Razvrstitev prekinitev

Sistematizacija patologije, ki jo predlaga Persianinov, je najbolj priljubljena med porodničarji z vsega sveta:

  1. Do trenutka nastopa:
    • ruptura maternice med gestacijskim obdobjem;
    • zlom maternice med porodom.
  2. Glede na mehanizem razvoja:
    • spontano (nastanejo neodvisno brez zunanjih posegov) in vključujejo: mehansko (obstoječo mehansko oviro za iztrebljanje ploda), histopatsko (distrofično transformacijo stene maternice), mehanohistopatsko (kombinacija mehanske pregrade in patologije plodne stene).
    • nasilni (posledica medicinskih posegov, abdominalne travme), vključujejo: travmatične (porodniške koristi: vakuumsko ekstrakcijo ploda, uporabo klešče, padec, udarec v trebuh), mešane (prekomerno raztezanje spodnjega dela maternice, ki je kombinirano z zunanjim vplivom).
  3. V smeri toka:
    • grožnje;
    • začel
    • odmor.
  4. Glede na stopnjo kršitve integritete stene:
    • trganje ali razpoka;
    • nepopolna (brez penetracije v trebušno votlino, ko je poškodovana le sluznica ali v kombinaciji z miometrijem);
    • polna (prodre v trebušno votlino, poškodujejo se vse plasti maternice, plod je v trebušni votlini).
  5. Po lokaciji:
    • poškodbe maternice;
    • poškodba telesa sadne gredi;
    • poškodbe spodnjega dela organa;
    • ločevanje organov od vaginalnih obokov.
Je pomembno

Najpogosteje pride do poškodbe stene maternice vzdolž telesnega rebra organa, v spodnjem segmentu ali vzdolž brazgotine po operacijah na organu v preteklosti (abdominalna porod, izrez miomskega vozlišča ali kot maternice v primeru zunajmaternične nosečnosti)..

Do danes so se znaki za abdominalno vročino bistveno povečali, pogostost uporabe porodničnih klešč in embriotomskih operacij se je zmanjšala, zaradi česar se je število nasilnih poškodb fetalnega vsebnika znatno zmanjšalo..

Ločeno dodeli stopnjo poškodbe materničnega vratu:

  • I - vrat je raztrgan na 2 cm ali manj;
  • II - razmak 2 ali več cm, ne doseže vaginalnega ustnika;
  • III - vrzel sega do vaginalnega oboka (zahteva ročno kontrolo maternice, da se prepreči njena poškodba).

Vzroki zlomov maternice

Vzroki in mehanizmi nastopa patologije so razdeljeni v 3 skupine.. V skupini 1 etiopatogeneze rupture organov je prisotnost mehanskih težav pri rojstvu otroka:

  • zožitev medenice (klinično ali anatomsko);
  • tumorji medenice, materničnega vratu (miomatozni vozli, retroperitonealni tumorji, cistome jajčnikov);
  • velik sadje;
  • cervikalna, vaginalna cicatricialna stenoza;
  • bočni položaj;
  • asinklitizem 3 stopinje;
  • fetalni hidrocefalus;
  • patološke spremembe obroča medenične kosti (rahitis, tumorji, zlomi v preteklosti);
  • ekstenzorsko vstavljanje glave zarodka;
  • genitalni infantilizem.

Strukturne spremembe stene maternice spadajo v 2. skupino etiopatogeneze, kar prispeva k izgubi njihove elastičnosti. Posledično stene telesa ne morejo prenesti obremenitve v procesu rasti in raztezanja maternice ali v procesu krčenja maternice pri delu.. Ta skupina vključuje distrofično degeneracijo miometrija:

  • pooperativna brazgotina na organu;
  • zgodovina zapletenih porodov (gnojno-septične bolezni, ročno ločevanje poporodne bolezni, nadzor maternice, postnatalna kiretaža);
  • tri ali več rojstev v preteklosti;
  • večkratni splavi, kiretaža maternice;
  • veliko število endometritisa;
  • kirurški poseg v organe (ponavljajoči carski rez, miomektomija, šivanje perforacijske luknje).

Tretja skupina etiopatogenetskih dejavnikov vključuje nasilni učinek na organ, ki povzroči njegovo razpok:

  • porodniške koristi pri porodu (embriotomija, uporaba porodnične klešče, vakuumski ekstraktor);
  • zapostavljeno stransko pozicijo (vkolachivanie rame v majhni medenici z izgubo ročaja);
  • Rodostimulacija z uterotoniki ali prostaglandini brez upoštevanja kontraindikacij;
  • odstranitev ploda z medeničnim koncem ali ekstenzorsko vstavljanje ali nepopolna dilatacija vratu;
  • nepravilno izvedbo Christellerjevega sprejema.

Raztrganje maternice: kako se manifestira

Simptomi patologije so določeni s stopnjo in etiopatogenezo. Mehanske poškodbe stene maternice opazimo samo pri porodu, ko se velikost medenice ne ujema z velikostjo ploda..

Grozilna vrzel

Simptatologija grožnje razpada plodnega predela je posledica prekomernega raztezanja spodnjega dela organa (debelina se zmanjša na 0,1 cm, običajno pa 0,3-0,5 cm). Značilna klinika se pojavi po izpustu vode. Matere pri porodu motijo ​​pogoste in zelo boleče kontrakcije, katerih intenzivnost se nenehno povečuje. Ženska je med bitkami in v trenutkih miru nemirna. Sčasoma se kratek premor med krčenjem maternice, pogostejšim dihanjem in srčnim utripom, temperatura dvigne do subfebrilnih številk. Mokav mehur je visoko nad sramno kostjo, kar je posledica stiskanja njegovega predelnega dela otroka. Uriniranje zaradi kompresije mehurja postane težko, v urinu se pojavi kri.

Visoko odkritje kontrakcijskega obroča zaradi prekomernega raztezanja spodnjega dela organa se šteje za patognomski simptom grožnje razpada. Obroč je dobro viden na ravni popka ali nekoliko višji, tako da se maternica deli na 2 dela, kar mu daje konfiguracijo peščene ure..

Zgornja polovica organa je zelo gosta, jasno opredeljena in zavrnjena v desnem ali levem hipohondriju. Spodnji del je širši in nejasen. Palpacija okroglih ligamentov sadnega drevesa je boleča, obstaja napetost in asimetrična ureditev (ena zgoraj, druga spodaj). Palpacija spodnjega dela organa je močno boleča, opazna je napetost, zaradi česar ni mogoče palpirati delov zarodka (v celoti je v spodnjem segmentu)..

Vaginalni pregled razkriva otekanje vulve, vagine in materničnega vratu. Sprednja ustnica materničnega vratu se lahko krši, postane vijolično-modra. Kljub popolnemu odprtju grla, je predstavitveni del visok, na njem je otipljiv masivni generični tumor, ki ustvarja iluzijo njegovega nizkega položaja..

Zaradi krčev in dolgotrajnih kontrakcij maternice je moten pretok fetoplacentne krvi.. V odsotnosti delovanja se pojavi hipoksija ploda, ki povzroči poškodbe možganov in posledično smrt pred smrtjo..

Začetek odmora

Spremljajo ga poškodbe mišične plasti telesa (trganje) v spodnjem delu. Zaradi poškodb žil se začne oblikovati hematom, ki določa simptome te faze patologije. Porodnica razvije erektilno fazo šoka, ki jo kaže močna vzburjenost, izrazit strah, razširjene zenice, pordelost obraza, tahikardija in krik. Intenzivnost in krči se povečata, bolečinski sindrom je izrazit. Glede na nastali hematom, pomemben generični tumor, draženje miometrija, ženska začne pritiskati, čeprav je glava visoka.

Izolacija krvnih izločkov ali krvi iz rojstnega kanala potrjuje začetek razkoraka. Otrok ima akutno hipoksijo, ki lahko povzroči intranatalno smrt..

Gap

Zanj je značilna izjemno ostra bolečina na vrhu enega od napadov. Šok erektilne faze se nadomesti s torpidnim. Generična aktivnost se popolnoma ustavi, pacient preneha hiteti in kriči, razburjenje se spremeni v apatijo. Znaki intraabdominalne krvavitve se povečujejo: bledica kože, sluznice, midriaza, umik oči, povečanje in oslabitev pulza (filamentoznih), močan padec krvnega tlaka, plitko in pogosto dihanje, zmedenost in izguba zavesti.

Po prelomu sadnega predela otrok zapusti svojo votlino in se premakne v želodec.

Sedanji del zarodka je premaknjen navzgor, postane mobilen in lokaliziran nad vhodom v medenico. Možna sočasna sprostitev plodu v trebušno votlino s posteljico. Dele otroka čutimo neposredno pod trebušno steno, v bližini se nahaja pogodbena maternica. Želodec je otekel, pojavijo se znaki peritonealnega draženja.. Iz rodnega kanala se sprosti kri (njena količina je zanemarljiva ali zmerna) in plod umre takoj po prelomu. Če se maternica poškoduje ob koncu obdobja izgona, se otrok rodi v hudi asfiksiji..

Histopatska vrzel

Patologija, ki jo povzroča distrofija miometrija ali brazgotine, poteka z obrabljeno kliniko. Padec telesa ob prisotnosti pooperativne brazgotine se lahko zgodi med nosečnostjo in porodom.

Pojavnost nevarnosti preloma vzdolž brazgotine v gestacijskem obdobju je določena z refleksnim draženjem parietalne peritoneuma v območju razkoraka brazgotine. To se kaže v slabosti, bruhanju, epigastrični bolečini, ki se kasneje spušča, pogosteje v desno, kar se šteje za apendicitis. Če se brazgotina nahaja na hrbtni strani organa, so lumbalne bolečine moteče, ki se zamenjujejo z ledvično koliko. V nekaterih primerih se bolečine zaznajo neposredno na območju pooperativne brazgotine pri palpaciji.

Vrzel, ki se je začela med gestacijskim obdobjem, spremlja nastanek hematoma, ki se kaže v hipertoniji maternice, krvni izcedek iz genitalnega trakta (ne vedno), znaki akutne intrauterine hipoksije..

Je pomembno

Razpoka med nosečnostjo in znaki ogroženosti ter začetek rupture so označeni s simptomi bolečine in / ali hemoragičnega šoka. Stanje bolnika se dramatično poslabša, šibkost se pridruži vrtoglavici, povečanje palpitacije, padci krvnega tlaka, bledenje kože in sluznice..

Diagnostika

Ker se patologija nanaša na nujna stanja, je treba njeno diagnozo opraviti hitro, da bi lahko takoj sprejeli terapevtske ukrepe.. Pozna diagnoza ali napačna razlaga znakov bistveno poveča verjetnost smrti matere in otroka. Odkrivanje rupture maternice temelji na temeljiti anamnezi in skrbnem fizičnem pregledu bolnika. V primeru dvoma se opravi porodniški ultrazvočni pregled..

Anamnestično zbiranje podatkov pomaga določiti:

  • naravo bolečinskega sindroma, njegovo lokalizacijo;
  • prisotnost / odsotnost krvnih izcedkov iz genitalnega trakta;
  • prenesena ginekološka patologija (vnetne bolezni, tumorji, ciste reproduktivnega kroga, operacija na maternici);
  • pariteta;
  • izid predhodnih nosečnosti (spontana, umetna prekinitev, zapleten porod, zapleti v poporodnem obdobju) \ t.

Fizični pregled vključuje:

  • štetje srčnega utripa, hitrost dihanja;
  • merjenje krvnega tlaka;
  • palpacija trebuha (posebna pozornost je namenjena pooperativni brazgotini po abdominalnem vnosu);
  • merjenje hladilne tekočine, VSDM;
  • oceno tonusa sadnega drevja;
  • položaj in predstavitev ploda.

Kardiotokografija se izvaja za oceno vitalnosti ploda. Opustitev brazgotine po predhodnem carskem rezu se oceni z ultrazvokom. Na manjvrednosti brazgotine kaže, da je njena debelina manjša od 0,3 cm po celotni dolžini ali na nekaterih mestih.

Je pomembno

Vrednotenje brazgotine po operaciji na maternici je treba opraviti z vsakim načrtovanim ultrazvokom zarodka (trikrat med nosečnostjo) in vedno pri porodu. Po potrebi se poveča število ultrazvočnih posnetkov v gestacijskem obdobju in pri porodu.

Obstetrična taktika

Zdravljenje materničnih solz se izvaja le z operacijo, ne glede na stopnjo patologije, obdobje poroda, obdobje brejosti (neuspeh pooperativne brazgotine).. Novorojenčkom se uvedejo mišični relaksanti z nadaljnjo intubacijo sapnika, da se ustavi porod. Po carskem rezu.

Bodite pozorni

Pred 30-letno porodniško taktiko v primeru nevarnosti rupture organov in predporodne smrti ploda je bila izvedena operacija uničevanja plodov. Glede na visoko invazivnost embriotomije in preobremenitev spodnjega segmenta je prikazan abdominalni porod (visoko tveganje za nasilne poškodbe ploda)..

Operacijo je treba opraviti čim prej. Operativni dostop - srednja laparotomija. Obseg operacije je določen s stanjem ženske, stopnjo in lokalizacijo škode. Če je mogoče, se maternica ohrani. Pri odstranjevanju laktov, plodu, posteljici se iz maternice ali želodca odstranijo krvni strdki. Po odstranitvi otroka in poporoda previdno preglejte stene maternice in šivajte ugotovljene lezije. Ko pride do rupture, se izrežejo robovi, rana se zašije. Če je rana na organu velika s tkivnim zdrobljenjem, se izvede histerektomija. Po šivanju ali odstranitvi maternice se izvede revizija trebušnih organov. Če je mogoče, se izvede avtohemotransfuzija (transfuzija bolnikove lastne krvi po odstranitvi iz trebušne votline in filtracija)..

Pred, med in po operaciji se izvajajo ukrepi za anti-šok terapijo in dopolnitev BCC. Izvedena je bila tudi preventiva, zdravljenje DIC in antibiotična terapija..

Sozinova Anna Vladimirovna, porodničar-ginekolog