Vzroki, simptomi, načela zdravljenja z vodnim bregom / Pulmologija

Hidorax je prisotnost tekočine v eni ali obeh plevralnih votlinah. Hydrothorax se pogosto zamenjuje z eksudativnim plevritisom - vnetjem plevralnih listov, ki ga spremlja tvorba tekočine. Toda z hidrotoraksom, če se okužba ni združila, nastali izliv ni vneten. Poleg tega je pri eksudativnem plevritisu količina tekočine lahko zanemarljiva in ne vleče polnega hidrostoraksa..

Hydrothorax se imenuje tudi torakalna vodnarica..

Hidorax pljuč: vzroki, mehanizmi razvoja

Pleurne votline so vrzel med plevralnimi listi - ena od njih je prsni del od znotraj (parietalna pleura), druga pa pljuča (visceralna pleura). Običajno plevralne votline niso povsem suhe - nastane nekaj izcedka, tako da med dihalnimi gibi med plevralnimi listi prsnega koša in pljuč ni trenja. Toda ta količina plevralnega izločanja je tako majhna (poleg tega deluje tudi obratni sesalni sistem), da fiziološki hidrotoraks ni izločen kot ločen koncept..

Najpogostejši razlogi za kopičenje tekočine v plevralnih votlinah:

srčno popuščanje v fazi, ko kompenzacijski mehanizmi ne delujejo več in se pojavlja v veliki cirkulaciji;
različne bolezni ledvic - predvsem tiste, pri katerih so prizadeti glomeruli in se razvije nefrotski sindrom - masivni edem, prisotnost beljakovin v urinu (proteinurija) in zmanjšanje ravni beljakovin v krvi (hipoproteinemija). Najpogosteje so opazili hidrotoraks v primerih ledvične patologije, kot je glomerulonefritis, in pri amiloidozi ledvic (kopičenje amiloida, snovi, ki se običajno ne opazi v telesu);
ciroza jeter - ko je opaziti tudi stagnacijo v obtočnem sistemu;
Myxedema - zmanjšanje proizvodnje ščitničnih hormonov (skrajni hipotiroidizem), ki povzroči kopičenje tekočine v skoraj vseh tkivih in se zato razvije masivni edem;
veliki tumorji, ki so lokalizirani v mediastinumu (zaprt prostor, omejen s prsnico, hrbtenico in obema pljučema) - pritiskajo na velike žile (predvsem votlo in brahiocefalično), kar povzroča stagnacijo v njih in izzivanje tekočine izliva v bližnjih strukturah (vključno s plevralnimi votlinami);
včasih - prehranske (povezane s podhranjenostjo ali neustrezno prehrano) distrofijo. V tem primeru je izliv v plevralno votlino tesno povezan s pomanjkanjem vitaminov B in C ter poslabšanjem limfnega toka..

Vse nevšečnosti in težave, ki jih povzroča hidrotoraks, so mehanske: nabirajo se v plevralnih votlinah, tekočina začne pritisniti na pljučno tkivo, nato pa na mediastinalne organe..

Zaradi gravitacije, zaradi katere tekočina hiti v spodnjo točko plevralnih votlin, se tlak tekočine najprej razširi na spodnje dele pljuč, ki so manj vpletena v dihanje (zato klinični simptomi niso opaženi ali niso izraziti). Z nadaljnjim povečanjem količine tekočine v plevralnih votlinah, ki so zaprti prostor, se parenhim preostalih delov pljuč postopoma stisne, nato pa medijastinum - dokler se ne premakne na zdravo stran (če je hidrotoraks enostranski).

Znaki pljučne hidrotoraks

Hidorax se v večini primerov razvija postopoma - več dni, manj pogosto nekaj tednov.. Ko se količina tekočine poveča, se pojavi naslednja klinična slika:

v prsih je občutek teže. Občutek neugodja v prsih se zmanjša v ležečem položaju na strani bolnika. Če se količina tekočine še bolj poveča, bolnik poskuša biti v pol-sedečem položaju (tekočina teče v spodnje dele plevralne votline in ne pritisne na pljučni parenhim ali stisne veliko manj);
obstaja subjektivni občutek, da je v pljuča vstopilo manj zraka;
bolnik začne dihati pogosteje in globlje - to ga ne razbremeni vedno občutka pomanjkanja zraka;
cianoza (cianoza) kože in vidne sluznice se pojavijo v poznejših fazah, zato v začetnih stopnjah hidrotoraksa pregled bolnika ne bo informativen. Cianoza je posledica poslabšanja prezračevanja pljuč in povečanja količine ogljikovega dioksida v krvi;
zaradi dejstva, da je to ne-vnetni proces, telesna temperatura ni povišana - v nekaterih primerih jo lahko celo znižamo.

Če se je veliko tekočine nakopičilo, to ovira gibljivost prsnega koša, povzroča zaostajanje prizadete polovice v aktu dihanja in vodi do dejstva, da se medrebrni prostori poravnajo in nato štrlijo - to se lahko vidi pri pregledu bolnika..

Pogosto so hidrotoraks spremljajo:

hydropericardium (prisotnost tekočine v perikardialni votlini);
ascites (kopičenje proste tekočine v trebušni votlini).

V teh primerih se bodo poleg simptomov dihalnega sistema pojavili tudi ustrezni simptomi:

s strani srca - bolečine v prsih zaradi pritiska, utrujenost, povečana kratka sapa, nenormalna srčna funkcija (ki jo določa EKG);
iz trebušne votline - občutek polnosti v trebuhu, stiskanje in bolečina ne preveč intenzivne bolečine, zgaga, naraščajoča slabost, pogosto povzroči bruhanje, izbočenje tkiv v popku, napihnjenost in spremembo oblike trebuha (v ležečem položaju pacienta, je sploščen, sedi - visi dol), huda venska mreža na koži prednje trebušne stene.

Bili so primeri, ko se je prvič razvil tudi hidotoraks, vendar je bil manj izrazit kot spremljajoči hidroperikardij in ascites, in le medicinska analiza je omogočila ugotovitev prisotnosti tekočine v plevralni votlini.

Možni zapleti

Glavni neposredni zaplet hidrotoraksa je akutna respiratorna odpoved.. Pojavi se zaradi stiskanja pljučnega tkiva s tekočino, ki se vse več kopiči v plevralni votlini, kar je preveč za absorpcijo plevralnih listov..

Pri nezdravljenem hidrotoraksu se v prvem tednu po nastopu tekočine v plevralnih votlinah pogosto pojavi huda respiratorna odpoved. Pri povečani proizvodnji tekočine (zaradi hudih bolezni, ki vodijo do hidrotoraksa ali prirojenih lastnosti plevralnih listov) se lahko v prvih dneh po nastanku hidrotoraksa pojavi respiratorna odpoved..

Če se je okužba združila, lahko hidrotoraks zaplete s plevralnim empyemom - razlito gnojno lezijo plevralnih listov..

Diagnostika

Pritožbe in spremembe v videzu bolnika niso značilne le za pnevmotoraks, lahko jih opazimo pri drugih vrstah respiratorne patologije. Zato je za identifikacijo tekočine v plevralnih votlinah potreben fizični pregled bolnika (palpacija prsnega koša, tapkanje s prsti in poslušanje s fonendoskopom) ter dodatne instrumentalne diagnostične metode..

Zaradi kopičenja tekočine se čutijo izbokline tkiva v medrebrnih prostorih. Ko tapnete po prsih, zvok postane gluh (običajno pri dotikanju predmetov s kavitetami je značilen, kot je trkanje na škatlo ali boben). Med poslušanjem bo zdravnik slišal oslabitev dihanja, saj tekočina pritiska na pljuča in jim ne dovoljuje, da bi se ugasnili.. V hujših primerih (z zanemarjenim hidrotoraksom ali atipičnim hitrim naraščanjem količine tekočine) pljuča sploh ne morejo dihati, ker se na mestu kopičenja tekočine ne razpokajo..

Za potrditev diagnoze hidrotoraksa se uporabljajo instrumentalne metode pregleda organov prsnega koša, kot so:

fluoroskopija in grafika;
ultrazvočni pregled;
računalniška tomografija;
magnetna resonančna tomografija.

Radiografija se izvaja v vertikalnem in vodoravnem položaju - diagnozo hidrotoraksa potrjuje dejstvo, da je enakomerno zatemnitev na sliki, ki jo povzroča tekočina, v najnižjih delih plevralnih votlin, in ko se položaj telesa spremeni, se premakne na najnižjo točko..

Računalniška tomografija je natančnejša metoda, ki bo poleg odkrivanja proste tekočine v plevralnih votlinah pomagala ugotoviti razloge, zaradi katerih je nastala:

mediastinalni tumorji;
povečane bezgavke, ki pritiskajo na žile, poslabšajo odtok in prispevajo k kopičenju tekočine

in tako naprej.

Ultrazvok se uporablja za ciljno študijo plevralnih votlin.. Ne le zazna izliv v plevralnih votlinah - omogoča natančnejše določanje količine tekočine.

MRI prsnih organov omogoča natančno prepoznavanje sprememb v prsih v primeru zmede pri diagnozi.

Klasične laboratorijske metode za hidrotoraks niso odločilne - igrajo podporno vlogo pri pojasnjevanju vzrokov za hidrotoraks:

kazalci popolne krvne slike se lahko poslabšajo pri boleznih ledvic, ki so izzvali hidrotoraks in mediastinalne tumorje - takšne bolezni potrjujejo povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov (ESR ali ESR) in manifestacije anemije (zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina);
Spremembe v splošni analizi urina v hidrotoraksu so opazne, če jih povzročajo bolezni ledvic, ki znatno poslabšajo njihovo delo. To se kaže v sproščanju velikih količin beljakovin v urinu, odkrivanju rdečih krvničk v urinu, levkocitih in specifičnih oblikah - valjih, kot tudi povečanju relativne gostote urina;
Popoln (biokemični) krvni test se poslabša zaradi pnevmotoraksa, ki ga povzroča ciroza jeter, bolezen ledvic ali alimentarna distrofija. Glavne spremembe, ki jih je mogoče zaznati, so zmanjšanje količine beljakovin v krvi, povečanje ravni dušikovih žlindrov, povečanje količine bilirubina in alanin aminotransferaze..

Večji pomen v hidrotoraksu so:

punkcija plevralne votline in preučevanje nastale tekočine;
Rivoltov test, ki pomaga ugotoviti, ali je tekočina nastala v plevralni votlini zaradi vnetja ali ne;
citološka preiskava (pregled pod mikroskopom, ki je bil izveden za identifikacijo celic, ki so normalne v plevralni votlini in na plevralnih listih);
bakteriološko preiskavo za prisotnost mikroorganizmov.

Če sumite, da je hidrotoraks, punkcija plevralne votline ni le potrjena prisotnost izliva v votlini, temveč tudi za laboratorijsko preiskavo tekočine, da se pojasni diagnoza.. Pojasniti je treba, da je ta tekočina transudat, ki je nevnetne narave, ali eksudat, ki nastane med vnetnimi procesi. To je pomembno za nadaljnjo taktiko zdravljenja.. Transudat, ekstrahiran iz plevralne votline v klasični hidrotoraks, ima naslednje značilnosti:

je bistra tekočina;
barva je svetlo rumena (v nekaterih primerih rahlo svetlo zelenkasta);
ima alkalno reakcijo;
brez kosmičev, usedlin in nečistoč. Včasih ima transudat krvavo nečistočo, vendar to ne sme prestrašiti pacienta, ki ima punko pod lokalno anestezijo, kar pomeni, da spremlja proces - prisotnost krvi je razložena s poškodbami majhnih žil, ko igla z luknjanjem preluknja steno prsnega koša.

Rivoltov test - določitev prisotnosti beljakovin v punktatu (tekočina, pridobljena med punkcijo), ki se izvaja z navadno ocetno kislino. Ko se doda, tekočina, ki nastane med klasičnim hidrotoraksom, ne postane motna. Če je vnetni eksudat, potem se pri mešanju tekočine in ocetne kisline tvori motnost v obliki oblaka.

Citološka preiskava efuzije, ki se oblikuje v plevralni votlini, je potrebna za razlikovanje med hidrotoraksom od eksudativnega plevritisa, ki ga povzroča tumor. Atipične celice so odkrite med tumorskim procesom..

Bakteriološki pregled plevralnega izliva je predvsem potreben za izključitev plevralnih lezij pri tuberkulozi. Tekočina se poseje na hranilni medij in ugotovi, ali je značilna rast kolonij..

Zdravljenje hidoraksa pljuč

Za zdravljenje z metodami, uporabljenimi za hidrotoraks:

konzervativno (neinvazivno - to je brez implantacije v plevralno votlino);
invazivna je plevralna punkcija.

Zdravljenje hidrotoraksa temelji na konzervativnih metodah za zdravljenje bolezni, ki so jo povzročile.. To je treba razumeti pacienta ne bi smeli samo osvoboditi, temveč tudi zdraviti vzrok njegovega videza. Če bo v primeru ciroze jeter, glomerulonefritisa ali drugih bolezni, ki so povzročile hidrotoraks, pacient z redno plevralno punkcijo izločil tekočino in s tem sušil plevralno votlino, vendar ne bo ničesar, da bi ozdravil provokativne bolezni, bo še vedno nastal izliv, učinek pleuralne punkcije bo kratek. Pogosto se z dobro izbrano konzervativno terapijo in majhno količino tekočine v plevralni votlini le-ta izgine zaradi povratnega sesanja - pleuralna punkcija morda ni potrebna..

Pri srčnem popuščanju, ki je izzvalo hidrotoraks, upoštevajte naslednje taktike:

bolnik mora optimizirati svoj način dela, fizične napore in počitek, izogibati se psiho-čustvenim dejavnikom, ki povzročajo stres, normalizirati spanje;
slediti mora prehrani 10 ali 10a - to pomeni omejitev vnosa tekočin in soli, pa tudi frakcijskih obrokov (jesti v majhnih količinah do 5-6 krat na dan);
predpisana zdravila.

Osnova za zdravljenje srčnega popuščanja, ki vodi do pojava hidrotoraksa, je odvajanje krvnega obtoka, tako da se kri ne stagnira in ne nastane izliv v plevralni votlini. Uporabljajo se naslednja zdravila:

zdravila, ki povečujejo oslabljeno kontraktilnost srčne mišice (srčni glikozidi in β-adrenoreceptorski stimulansi);
sredstva, s katerimi zmanjšajo obremenitev na mišici levega prekata (med njimi so vazodilatatorji, ki so lahko venski, arterijski ali mešani, kot tudi zaviralci ACE (zdravila z inhibitornim delovanjem), ki poleg srčne bolezni tudi zdravijo ledvično odpoved - tako dvojno učinek je lahko pomemben pri hidrotoraksu;)
diuretična zdravila, s katerimi odstranite odvečno tekočino iz telesa (inhibitorji karboanhidraze, diuretiki s kalijem, ki varčujejo z drugimi, in druge vrste diuretikov) \ t.

Režim zdravljenja za hidrotoraks zaradi bolezni ledvic (zlasti v prisotnosti nefrotičnega sindroma): \ t

počitek za posteljo (spodbuja proizvodnjo urina);
prehrana številka 7, ki predvideva strogo omejitev vnosa soli in z edematoznim sindromom - popolno izključitev;
nadzor tekočine, ki jo pijete (njena količina ne sme preseči količine dnevnega urina za več kot 200-300 ml);
s hipoproteinemijo - dopolnitev osiromašenih zalog beljakovin v telesu.

Popravek kršitev presnove beljakovin se izvaja: \ t

zadosten vnos beljakovin s hrano (predvsem meso, fižol);
zdravniških receptov.

Regulacija zdravil se izvaja s pomočjo zdravil, kot so:

zdravila, ki zmanjšujejo izgubo beljakovin v urinu (zaviralci ACE);
proteinske frakcije, ki se injicirajo intravenozno (zlasti se uporablja albumin);
diuretiki (zdravila, ki varčujejo s kalijem).

Osnove za imenovanje s hidoraksom, ki se je pojavil zaradi ciroze jeter, so:

Diet №7 z omejitvijo količine porabljene tekočine (ne več kot 1,5 litra na dan) in jedo kuhinjske soli;
nadzor nad uporabo zadostne količine beljakovin (njihov dnevni odmerek mora biti vsaj 70-80 gramov);
če je potrebno, diuretiki;
hepatoprotektorji (sredstva za zaščito jetrnega tkiva).

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito in potrebuje čas, da se popravi ali začne pozno, se v plevralni votlini nabira velika količina izliva. V tem primeru je treba uporabiti plevralno punkcijo. Igra tako diagnostično kot terapevtsko vlogo..

Pleuralna punkcija je invazivni, vendar tehnično preprost in nevaren postopek., pri čemer luknjamo steno prsnega koša in prodiramo v plevralno votlino, da bi vzeli tekočino in, če je potrebno (npr. zaradi pozavarovanja proti navezovanju okužbe), vstavimo zdravila v votlino. Kljub temu, da je plevralna votlina precej ozek prostor, se bolnik ne bi smel bati, da zdravnik med plevralnim vbodom poškoduje pljuča - njihov parenhim je elastičen in ga ni mogoče zlahka prebadati..

Pleuralna punkcija se izvaja s posebno iglo pod lokalno anestezijo, tako da je bolnik lahko v sedečem položaju - zaradi te drže tekočina teče v spodnje dele plevralne votline. V tem primeru pacient sedi na polovici in se naslanja na roke. Po obdelavi mesta vboda (to je 8 medrebrnih prostorov v srednji aksilarni liniji) se izvede plasti po plasti anestezije tkiva, igla se premakne globlje in globlje..

Ko vstopi v plevralno votlino, se pojavi občutek "padca skozi". Po tem se tekočina odsesa. Sesanje poteka počasi, pri enem vbodu ne odstrani več kot 1,5 litra tekočine (tudi če se je več akumuliralo). Pri hitrem sesanju velike količine tekočine lahko negativni učinki plevralnega punktiranja:

premik medijastinuma;
znižanje krvnega tlaka.

Po končanem postopku se igla počasi odstrani, tako da ostane pravokotna na steno prsnega koša, na mesto vboda pa se nanese sterilna obloga. Naslednji dan se opravi ponovna radiografija, da se preveri, ali se tekočina v plevralni votlini ne kopiči..

Punkcija plevralne votline ne zahteva posebne priprave bolnika. Če je potrebno (če konzervativno zdravljenje še ni uspelo ustaviti tvorbe tekočine v plevralni votlini), se lahko plevralna punkcija večkrat ponovi..

Preprečevanje

Hidorax lahko preprečimo, če:

preprečevanje pojava bolezni, ki vodijo do njenega pojava;
če se te bolezni razvijejo, jih zdravite pravočasno..

Napoved

S pravočasnim odkrivanjem hidrotoraksa in ustreznim zdravljenjem je napoved zdravja in življenja ugodna.. Če je bila diagnoza in zdravljenje tega stanja izvedena pozno, lahko hidrotoraks poslabša resnost osnovne bolezni - zlasti kardiovaskularne odpovedi..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, zdravstveni komentator, kirurg, svetovalni zdravnik